下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
案例导入
社区护士小刘为辖区内某幼儿园的三个大班96名儿童进行体检时发现，有26名儿童患有龋齿。为了查明原因，护士小刘对学生家长进行了问卷调查。结果显示，约40%的儿童每天吃4种以上零食，且缺乏早晚刷牙的生活习惯；大部分家长对儿童比较娇宠，缺乏保护儿童牙齿的知识。
问题 ：
针对上述情况，你认为社区护士小刘该如何进一步开展工作 ？
护理程序（nursing process）是一种科学的、系统的工作方法，是以恢复或增进服务对象的健康为目的所进行的一系列护理活动，包括评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤。社区护理工作中，社区护士可通过评估社区、家庭及个人的身心状况和社会适应能力，确认护理对象现存的或潜在的健康问题，制订适合护理对象的工作计划，采取适当的护理措施以解决健康问题，使护理对象恢复健康或达到最佳健康状态。
社区护理评估是社区护理程序的第一步，是有计划有系统地收集、记录、核实、分析、整理有关护理对象（个人、家庭、社区）健康状况资料的过程。社区护理评估是确定社区护理诊断的基础，是制订社区护理计划的依据。
社区由人群、环境和社会系统三部分组成，社区护理评估可从这三个方面着手。
1.社区人群 社区是由人群构成的，社区的核心是人，不同的人群有不同的健康要求。社区护理评估首先要明确社区人群的特征。
（1）人口数量和分布 人口数量和分布影响社区所需医疗保健服务的数量和类型。人口数量过多、密度过大会使社区卫生服务的工作负荷增加，影响服务质量；人口过少、密度过小又会降低社区卫生服务资源的利用率。
（2）人口构成 包括社区人口的年龄、性别、婚姻、职业、文化程度等，对社区护士开展卫生保健服务具有指导作用。例如，根据社区人口的年龄构成，护士可以判断社区主要的健康需求；根据人口的文化程度构成，可制订出有针对性的健康教育方案。
（3）健康状况 包括社区居民的主要健康问题、平均寿命、死亡率等。健康行为是影响社区居民健康状况的重要因素，通过评估社区居民的饮酒率、吸烟率、饮食习惯等资料，可以反映社区居民的健康状况。
（4）文化特征 文化特征因民族和宗教信仰的不同而各有差异，对社区居民的生活方式、价值观和健康行为有不同的影响。社区护士应在尊重民族文化习俗的基础上提供卫生服务。
2.环境特征 居民的健康状况会受社区的地理位置、自然环境、人文环境和资源多少的影响。在评估时，社区护士不仅要收集与环境特征相关的资料，还要收集与之相关的社区活动，如社区群体是否了解地理环境特性的危险因素、是否已采取相应的措施、是否能充分利用社区资源等。
3.社会服务系统 完善的社区应具备卫生保健、经济、政治、教育、福利、娱乐、交通与安全、通讯、宗教九大社会系统。社区护理评估时，要注意各系统是否健全，能否满足居民的需求。
（1）卫生保健 需评估社区内提供健康服务的机构种类（如医院、急救中心、防疫站、社区卫生服务中心、诊所等）、数量、规模、地理位置，卫生机构的人力配备（数量、专业、能力及与人口的比例等）、服务范围、服务时间、卫生经费来源、收费情况、技术水平、就诊人员特征，以及卫生服务资源的利用率及居民的接受度和满意度。
（2）交通与安全 评估社区是否具备便利的交通条件及交通安全对策，如保护性的服务机关（派出所、消防队）的数量、分布，安全设施（如灭火器等）的配备情况，以及交通设施的数量、分布，尤其要评估去往医疗机构是否方便，是否为残障者设置无障碍通道。
（3）经济 包括社区内产业的性质和居民的经济条件、生活水平、职业特征及收入、医疗保险情况、无业人员和退休人员在社区居民中所占的比例等。
（4）通讯 包括大众传播如广播、电视、报纸、杂志、网络的分布，其他通讯方式如电话、传真、信件等的利用情况等。社区的通讯功能在一定程度上影响着社区健康的维护。顺畅的通讯有利于居民了解和搜集与健康相关的信息。
（5）社会服务及福利 具体了解社区服务机构的分布、利用度、政府的福利政策及申请条件，包括社区的商店、饭店、旅店，以及满足特殊需要的机构如养老院、托儿所、家政公司等的接受程度和利用率。
（6）娱乐 包括社区娱乐设施、运动和休闲场所的种类（如公园、儿童乐园、游乐场、电影院等）及数量、利用情况、居民的满意度等。同时，应注意社区中有无对健康存在潜在威胁的娱乐场所（KTV、网吧等），评估对社区居民的影响。
（7）教育 包括社区内各类教育机构，如幼儿园、各种学校、图书管理、文化中心等的性质、数量、分布、师资情况及利用程度等。教育不仅能提高社区居民的整体素质，也能启发居民的健康意识，有助于居民对健康行为的采纳。
（8）政治 包括社区政府相关部门制定的人群健康保健政策及居民对社区政府的了解程度（如政府相关部门的分布情况、办公时间等）及满意度。政治环境稳定、法律制度健全可使社区得到持续稳定的发展。社区卫生资源的分配情况在一定程度上反映了政府对居民健康的重视程度。
（9）宗教 包括有无宗教组织、宗教活动形式、有无领导人、信徒人数及活动场所，宗教信仰可影响社区居民的生活方式、健康行为和价值观。
1.社区实地考察 社区实地考察又称挡风玻璃式调查法（windshield survey）， 是指护士直接深入到社区，观察居民的生活方式和互动方式，如社区的居住环境、设施、交通工具、服务机构的位置和垃圾处理情况等。目的是收集客观资料，分析其发展及变化趋势，从而明确社区存在的主要健康问题。
2.访谈法 访谈法是通过与社区居民交谈而获取相关信息的方法，是社区评估中常用的一种方式。访谈可以在短时间内获得大量信息，甚至找出社区健康问题的焦点。访谈可了解社区的发展过程、存在的健康问题和社区成员的需求等。
3.问卷调查 问卷调查是通过事先设计的问卷或调查表向调查对象收集资料的过程。社区中有许多问题无法直接观察或收集，如未婚流产和性病发生率等，采取无记名的问卷形式有利于了解这些情况。
4.查阅文献 主要查看已有的社区健康相关资料及各种记录数据，以此判断社区健康问题。查阅社区卫生服务中心（站）的居民健康档案是提供二手资料的有效途径。另外，还可以通过医疗、卫生防疫等机构获取信息；社会体系的资料可以通过政府、居民委员会或派出所等机关的存储资料或卫生年鉴和有关期刊、杂志、报纸等途径获得。
5.参与式观察 社区护士直接参与社区活动，通过有意识的观察，收集社区居民当前的健康状况资料，分析健康需求，为制订社区护理计划提供参考和依据。
6.社区讨论会 一般以6～12人组成小组的形式将社区居民组织起来，了解居民的健康需求和对社区健康政策的看法等，共同商讨解决社区问题的方法和途径。讨论有两种形式，一种是专题讨论，即在主持人的引导下，就调查问题广泛、深入、自由地交换意见和观点，主要用于收集居民行为和态度等方面的资料；另一种是选题讨论，即主持人列出问题后，每位参与者根据自己的观点对需要解决的问题按优先顺序进行排列，以找出共同的首要问题。
1.资料的复核 对收集的资料进行复核，以确定资料的真实性和有效性。
2.资料的整理 将社区评估的所有资料进行分类整理。社区健康资料一般可分为社区环境特征、人群特征和社会系统特征三类，采用定性与定量相结合的方法进行归纳整理。对观察、访谈和讨论获得的资料可采用文字描述法进行分析；对文献查阅和问卷调查获得的资料可通过计算平均数、率、百分比、构成比等指标进行统计，并将结果绘制成统计图或表。如社区人口年龄、性别构成表，见表3-1。
表3-1 社区人口年龄、性别构成表
3.资料的分析 资料分析是将已归纳、整理的数据进行确认、比较和解释，以寻找社区存在的或潜在的健康问题及其影响因素的过程，一般遵循以下原则。
（1）原始数据资料要经过统计学处理，文字资料要进行含义的解释和分析。定量资料按照问题提出的频率确定问题的严重程度。定性资料，如发病和死亡等指标，按照年龄、性别、年代及其他相关变量分组后进行分析，计算标化率，与相类似社区和全国资料进行比较。
（2）去粗取精，去伪存真。在资料的收集过程中，可能存在影响资料准确性和完整性的各种因素，需要通过分析消除混杂因素，找出最为根本的健康问题。
（3）不同区域的横向比较。当疾病的分布有地域性时，需要对该地区居民所具有的特征或该地区的生物、化学、物理、社会环境进行分析解释，并与其他地区进行横向比较。
（4）立足于社区的健康。社区环境和人口学资料要能够支持社区整体的健康问题的确定，而不仅仅局限于个人或家庭的健康问题。
社区护理诊断是根据所收集的社区资料，推断个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题的过程。社区护理诊断是制订护理措施的依据，反映社区的健康需求。
目前，常用的护理诊断有北美护理诊断协会（North American Nursing Diagnosis Association，NANDA）提出的护理诊断分类方法和专用于社区护理实践的Omaha系统护理诊断分类方法。
1.NANDA护理诊断分类法 社区护理诊断可以反映社区居民目前的健康状况，一般分为个人健康护理诊断、家庭访视健康护理诊断和社区健康护理诊断三类。
（1）个人健康护理诊断 以患者或者有健康问题的个人为中心，如“患儿营养不良：与家长喂养不当有关”。
（2）家庭访视健康护理诊断 以家庭整体为中心，反映家庭整体的健康状态，如“某家庭有患高脂血症的危险：与长期不良生活习惯有关”。
（3）社区健康护理诊断 以社区整体健康为中心，反映的是社区和社区群体的健康状况，如“社区老年人脑血管疾病发病率高于全国水平：与社区健康教育不够有关”。社区健康护理诊断与个人健康护理诊断步骤的区别，见表3-2。
表3-2 社区健康护理诊断与个人健康护理诊断的比较
2.Omaha系统护理诊断分类法 该分类法是经美国护士学会（American Nurses Association，ANA）认可的标准化护理语言体系之一，包括护理诊断分类系统、护理干预分类系统和护理结果评量系统三部分，广泛用于多个国家和地区的社区及家庭护理机构。Omaha护理诊断分类系统将社区健康问题分为环境、心理社会、生理和健康行为四个领域，下属44项具体的健康问题，见表3-3。
表3-3 Omaha护理诊断（问题）分类系统
社区护理诊断包含健康问题（problem，P）、相关因素（etiology， E）、 症状或体征（signs or symptoms， S）三个要素（PES）。
1.健康问题 是对社区健康状况或问题的简洁明确的描述。根据问题的性质可分为现存的、潜在的和健康的护理诊断。
2.相关因素 是指促成健康问题的或与健康问题有关的各方面的危险因素。一个社区的健康问题可能是由多种原因造成的，找出其中的主要原因并进行描述。
3.症状或体征 是指社区健康问题的具体表现，是判定社区健康问题的诊断依据。
社区护理诊断的陈述方式是以问题为中心，明确指出问题的具体表现和产生的原因。陈述方式与临床护理诊断陈述方式基本相同。
1.三段式陈述（PSE） 多用于社区现存健康问题的陈述。
例如，社区3～4周岁儿童手足口病发病率过高（P）：儿童手足口病发病率达2%（S），与家长缺乏预防保健的意识有关（E）。
2.二段式陈述（PE或SE） 多用于社区还没有发生，但很可能发生的潜在健康问题的陈述。
例如，社区老年人有发生意外的潜在危险（P）：与社区空巢老人较多有关（E）。
3.一段式陈述（P） 多用于健康的社区护理诊断的陈述。
例如，社区儿童营养状况良好（P）。
对护理诊断需要进行确认与评价，以确定它是否适当，是否符合客观情况。衡量的标准包括以下几点。
1.应能反映社区护理对象目前的健康状况。
2.考虑到与社区护理对象健康需要有关的各种因素。
3.每个护理诊断合乎逻辑且确切。
4.护理诊断必须以现在取得的各项资料为依据。
护理诊断如果满足以上标准，即可制订护理计划。如果达不到上述标准，则需重新评估，并收集更多的资料，并对不确切的资料进行再次核实。
社区护理计划是根据社区护理诊断制订的具体护理目标及其措施，是护理行动的指南。社区护理计划的步骤包括：
社区护理诊断确定后，若有多个健康问题需要解决和处理时，必须将这些问题按其重要性和紧迫性排出主次。社区护理诊断排序通常采用Muecke（1984年）与Lancaster（1986年）提出的优先顺序和量化八项原则来确定：①对社区问题的了解程度；②社区解决问题的动机；③问题的严重程度；④社区可利用的内外资源；⑤预防的效果；⑥社区护士解决问题的能力；⑦健康政策与目标；⑧解决问题的迅速性与持续的效果等。
将每一个社区健康问题，按照上述八原则逐项评分。评分采用Muecke的0～2分标准：0分代表问题不太重要，不需优先处理；1分代表有些重要，可以处理；2分代表非常重要，需优先处理。最后综合八项得分，分值越高，表示该问题越需要优先解决，见表3-4。
表3-4 Muecke优先顺序确定方法
预期目标是通过护理干预后，期望个人、家庭、群体、社区所能达到的结果，是护理评价的标准和依据。预期目标可以是知识的增加、行为的改变、情感的稳定、功能的改进等。
1.护理目标分类
（1）长期目标 长期目标又称为宏观目标或总体目标，是预期达到的最终结果，一般所需时间较长。
（2）短期目标 短期目标又称为具体目标，是实现总体目标的分阶段目标，一般所需时间较短。
2.制订护理目标应注意的问题
（1）护理目标的制订，尤其是短期目标的制订，应遵循SMART原则，即具体的（specific）、 可测量的（measurable）、 可达到的（attainable）、 相关的（relevant）、 有时间期限的（timely），以便更好地落实护理计划和进行护理评价。
（2）要考虑护理对象身心状态、经济状况、家庭支持、相关设备、社区资源等的限制。
干预措施是指社区护士为实现预期目标所进行的一系列有计划的护理活动。拟订干预措施是护理计划实施方案中的主要内容。常用的社区护理干预措施有以下几种：
1.评估性措施 它可以保证护理措施得以有效的实施，在执行护理活动的前期、中期和后期，评估该活动是否有效。例如，社区护士对老年糖尿病患者进行健康教育前，应评估老年人对糖尿病相关知识的了解情况；教育过程中，应评估老年人是否理解社区护士所讲的内容；完成教育后，应评估老年人是否能将所学的知识与实际生活相结合。
2.教育性措施 健康教育是社区护士常用的一种工作方法。通过健康教育，可以帮助个人和群体增进卫生保健知识。例如，指导高血压患者居家自我监测血压等。
3.预防、治疗、康复性措施 这是护理干预措施的重要内容。例如，社区护士为婴幼儿接种各种疫苗以预防传染病的发生，为有需要的患者进行家庭访视及家庭治疗，为脑血管疾病患者进行康复训练等。
一个完整的护理计划应由护理目标和护理措施组成。护理目标的确定应考虑到该目标能否用护理措施来完成，同时，也应考虑该措施能否达到预期的护理目标。
社区护理干预是指社区护士根据社区护理计划开展的实践活动，包括干预前的准备和实施护理计划。
实施社区护理计划前，按照“5W”原则做好准备，即充分弄清楚参与者（who），需完成的任务（what）和期限（when）， 完成任务的地点（where）和方法（how）。
实施计划过程中，社区护士要注意与合作者、服务对象进行良好的沟通，明确任务，尽力提供良好的实施环境，掌握必要的知识和技能，以保证实施的顺利进行，同时做好记录。
1.明确任务 实施护理计划前，社区护士与护理对象都要明确所要进行的活动的目的及各自的责任。
2.提供良好的实施环境 计划实施中，为护理对象尽可能提供一个安全、舒适、方便的环境，使之乐于接受干预，以保证护理活动的顺利开展。
3.预测和处理应急问题 实施护理计划中常常会遇到一些不可预测的问题，如突然的气候变化、活动场地变更等，为此，社区护士需考虑各种影响因素，以确保护理计划实施的顺利进行。
4.评价与记录 计划实施过程中需要不断进行评价，以便及时修改、完善社区护理计划，以确保社区护理效果，并做好记录。可以采用以问题为中心的方式记录，即问题-措施-结果的记录。
社区护理评价是护理程序中的最后一个步骤，是对是否达到护理目标予以评价的过程。若目标达成，说明护理措施有效，解决了社区健康问题；若目标未达成，则需要找出相关原因进行分析，并重新进行评估、诊断、计划和实施新的措施，从而形成新的护理程序循环过程。
社区护理评价根据活动性质可分为过程评价和效果评价两种。
1.过程评价 过程评价也称形成性评价，是对实施护理程序各个阶段的评价。优点在于能够及时获得反馈信息，纠正各个阶段中的偏差。
（1）评估阶段 对收集的资料进行评价，如评估的资料是否全面、准确；收集资料的方法是否适宜等。
（2）诊断阶段 对提出的护理诊断进行评价，如所提问题是否明确；是否是社区居民的健康需求；是否找出相关原因等。
（3）计划阶段 对提出的护理计划进行评价，如计划有无预期目标；措施是否得当；护理计划是否具体、可行等。
（4）实施阶段 对行动阶段的评价，如是否按计划进行护理干预，是否按预期目标进行等。
（5）评价阶段 包括是否制订评价标准、是否进行了过程评价，对评价过程中发现的各种问题是否进行及时修正，居民对计划项目及服务机构的满意度如何等。
2.效果评价 对执行护理措施后的效果进行评价，分为近期效果评价、中期效果评价和远期效果评价。近期效果评价主要包括护理对象的知识、态度的改变情况等。中期效果评价主要评价护理对象的行为改变，如健康行为形成率、行为改变率等。远期效果评价主要评价患病率及其危险因素的变化情况等。
在实际应用过程中，社区护士可任选其中的一种评价方法，也可两者结合。
社区护理评价的主要指标有：①社区居民的群体健康指标，如各年龄组的发病率、患病率、死亡率等；②社区预防保健指标，如新生儿家庭访视率等；③社区卫生服务资源的评价指标，如社区卫生服务中心（站）的数量等；④社区居民健康档案的建档率；⑤居民或家庭的健康观念和健康行为的转变等。
考纲摘要
1.疾病自然史一般分为易患病期、临床前期、临床期、康复期四个阶段。
2.一级预防又称病因预防，是在疾病发生之前对健康人采取的控制和消除致病危险因素的预防措施，是预防、控制、消灭疾病最根本、最积极的社会性预防措施。
3.死亡率是指在一定时期内的一定人群中，死亡人数占同期平均人口数的比例。
4.患病率是指特定时期内某病新旧病例数占特定人群人口总数的比例。
5.社区护理评估内容包括人群、环境和社会系统三部分。
复习思考
一、单选题
1.社区人群特征评估内容包括（ ）
A.人口数量和分布 B.人口构成 C.人口流动情况
D.健康状况和文化特征 E.以上都是
2.社区护理评估的方法 不包括 （ ）
A.社区实地考察 B.访谈法 C.问卷调查
D.手术取材，病理诊断 E.查阅文献
二、论述题
1.2016年某社区共有30万人，其中男性17万人，女性13万人。同年该社区新出生活产婴儿300人，社区死亡人数4000人，疾病普查发现，该社区高血压患者有7万人（其中2016年新增400人），冠心病患者5万人，糖尿病患者4万人。
问题：
（1）根据以上资料，可以计算哪些人口统计学指标、疾病统计指标？
（2）如何计算？
2.据《美国医学会杂志》报道，目前，中国成人糖尿病患病率为11.6%，知晓率、治疗率、控制率分别是30.1%、25.8%、39.7%。社区护士小张在工作中发现，近半年来，前来社区卫生服务站就诊和咨询的糖尿病患者非常多，她想了解该社区的糖尿病患者的疾病知晓率和影响因素，以指导社区护理工作。
问题：
（1）护士小张应采用什么方法来开展调查研究？
（2）本次调查有什么意义？