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为了解社区人群高血压流行现状及危险因素，探讨高血压的防治对策，某社区卫生服务站采用分层随机抽样方法，抽取了该社区18岁以上常住居民5491人进行高血压患病和危险因素调查。统计分析发现，该社区居民的高血压患病率为18.96%，且有随年龄递增的趋势，BMI≥24、吸烟、有家族史和心脑血管病史是高血压最主要的危险因素。
问题 ：
（1）该社区卫生服务站用何种方法明确了社区人群高血压的流行现状及危险因素 ？
（2）这种方法对社区护理有什么指导意义？请简述该方法的基本步骤 。
流行病学（epidemiology）是研究疾病和健康状态在人群中的分布及其影响因素，以及制定预防、控制、消灭疾病和促进健康的策略与措施，并评价其效果的一门应用学科。在社区护理工作中，了解社区人群健康与疾病的分布规律及影响因素，制订科学的护理措施，客观地评估护理结局，都需要应用流行病学方法。因此，社区护士应具备一定的流行病学理论基础与实践技能。
1.病因 现代科学概率论的因果观认为，原因就是使结果发生概率升高的事件或特征。据此，美国流行病学教授Lilienfeld提出，在流行病学中，病因是指那些使人群发病率升高的因素，当该因素不存在时人群疾病频率就会下降。危险因素是指那些尚未被证明其致病效应，但与疾病具有一定因果关系且增加了疾病发生的可能性的因素。如感染乙型肝炎病毒（hepatitis Bvirus，HBV）是乙肝的病因，无乙肝疫苗接种史是乙肝的危险因素。
2.病因模式 为了探索病因与疾病之间的因果关系，流行病学建立了多种病因模型，其中有代表性的病因模型有三种。
（1）三角模型 三角模型的三个角分别代表宿主、病原和环境，其中任何一个因子发生变化，都会破坏原有的平衡，主要用于早期传染病的研究，见图3-1。
（2）轮状模型 轮状模型的轴心是遗传基因，轮轴代表宿主，外围的环境因素分为生物、理化和社会三方面，且每一部分所占比例因不同疾病致病力的大小而有所变化，见图3-2。
图3-1 疾病发生的三角模型
图3-2 疾病轮状模型
（3）网状模型 网状模型认为疾病发生有多方面的病因，这些病因按时间先后连接起来形成一条病因链，多个病因链相互交错就构成一张病因网。这种模型适用于解释多病因的疾病及健康问题，如肝癌发病的病因解释，见图3-3。根据此模型所呈现的危险因素，有助于开展全面的护理干预。
图3-3 网状模型
流行病学作为一门方法学，其研究的核心是探索事物之间的因果关系。病因推断就是通过研究来确定因素与疾病之间是否存在这种因果关系。例如，描述流行病学通过对疾病发病时间、地区、人群分布的描述提出病因假设，分析流行病学对病因假设做进一步验证，实验流行病学以病因为线索采取相应的干预措施，并对干预的效果进行论证，三种研究方法在整个研究过程中的因果论证强度递增。常用的因果推理方法有两种：假设演绎法和Mill准则。
1.假设演绎法 假设演绎法是在描述流行病学与分析流行病学之间起衔接作用的逻辑推理方法。其逻辑推理过程为：从假设演绎出具体的证据，再用观察或实验的方法验证证据，如果证据成立，则假设就可能成立。
2.Mill准则 Mill是第一个试图将因果推论原则系统化的人，他提出科学实验四法：求同法、差异法、共变法和剩余法。流行病学的因果推论是通过比较后发现差异，测定研究因素与疾病的关联或相关程度，进而检验或验证病因假设。
（1）求同法 设A，B，C，D，E……是研究事件的特征，a，b，c，d，e……是研究的因素。若研究事件中具有共同特征A（特定疾病）的病例均有相同的研究因素a，则可得出a是疾病A的影响因素。
（2）差异法 设A，B，C，D，E……是研究事件的特征，a，b，c.d，e……是研究的因素。若研究事件中无特征A（特定疾病）的对象同时也没有研究因素a，则可得出a是疾病A的影响因素。
（3）共变法 共变法是求同法的特例。设A l ，A 2 ，A 3 ……是事件（疾病）效应不同数量的状态，a 1 ，a 2 ，a 3 ……是研究因素不同数量的状态。若两者间有共同变动的关系，则可得出a是疾病A的影响因素。
（4）剩余法 剩余法是差异法的特例。已知与某复合结局（A，B，C）事件有关的因素在特定的范围内（a，b，c），先前的归纳已证明b可说明B，c可说明C，那么剩余的a必定说明A。
1.疾病自然史 疾病自然史是指在没有人为干预的情况下（不受治疗的影响），疾病的发生、发展的整个过程。了解疾病的自然史有利于为疾病的预防提供依据。疾病自然史一般分为四个阶段：易患病期、临床前期、临床期、康复期。
（1）易患病期 易患病期是指疾病尚未发生，但疾病的危险因素已经存在于体内和环境之中，形成了疾病产生的可能性，如吸烟和大气污染是肺癌的危险因素。
（2）临床前期 临床前期是指致病因子已导致体内发生病理变化，且该变化已达到临床诊断水平，但尚无临床症状出现。
（3）临床期 患者体内的结构和功能均有明显的变化，已经出现典型的临床症状和体征。
（4）康复期 疾病发展到临床期之后，患者可能痊愈、死亡或留有不同程度的功能障碍，而后者可使患者发生暂时性或永久性的残障，但患者仍有康复的可能。
2.三级预防 预防疾病可以根据疾病自然史的不同阶段，采取不同的措施。三级预防使预防措施贯穿于疾病的全过程，从而能预防疾病的发生，也能在疾病发生后阻止或延缓疾病发展，最大限度地减少疾病造成的危害。
（1）一级预防 一级预防又称病因预防，是指在疾病发生之前，对健康人采取的控制和消除致病危险因素的预防措施，是预防、控制、消灭疾病最根本、最积极的社会性预防措施。它既包括针对个体的健康措施，如预防接种、婚前检查等，也包括针对人群健康的社会和环境措施，如加强环境监测、治理大气污染等。
（2）二级预防 二级预防又称临床前期预防，或“三早”预防，是在疾病的潜伏期（临床前期），为了阻止或减缓疾病的发展、促使疾病好转或痊愈而采取的早期发现、早期诊断、早期治疗。对传染性疾病，除采取“三早”预防措施外，还应采取早期报告、早期隔离的措施，以切断或减少其传播，即做到“五早”预防。
（3）三级预防 三级预防又称临床期预防，是在疾病的临床期，针对确诊的患者采取及时、有效的治疗和功能康复措施，从而降低病死率、减轻后遗症、提高患者生活质量，促使患者早日康复。
对不同类型的疾病，三级预防策略的侧重点有所不同。一级预防主要适用于病因较明显的疾病预防，如矽肺；二级预防主要是对病因不甚明确的疾病采取的措施，如癌症；当疾病已不可逆转时主要靠三级预防措施，如各种疾病的中晚期患者。
1.人口统计学指标
（1）出生率（birth rate）出生率是指一年内的活产婴儿数占年平均人口的比例。出生率是显示人口生育水准的常用指标，容易受人口年龄、性别结构的影响，需要在标准化后进行比较。
（2）死亡率（mortality rate）死亡率是指在一定时期内的一定人群中，死亡人数占同期平均人口数的比例。常以年为单位，多用千分率、十万分率表示。可反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健水平。
1）死亡专率（specific mortality rate）：还可以按照不同年龄、性别、职业、病种、地区、种族等分别计算，多用千分率计算，如：
2）婴儿死亡率（infant mortality rate）：婴儿死亡率是指一年内不满1周岁的婴儿死亡人数与当年活产婴儿数的比率，多用千分率计算。婴儿死亡率是反映社会卫生状况和婴儿保健工作的重要指标，也是死亡统计指标中较敏感的指标。
3）围产期死亡率（perinatal mortality rate）：围产期死亡率是指某年怀孕28周或28周以上的胎儿死亡数与出生7天以内的新生儿死亡数之和占同年怀孕28周或28周以上的胎儿死亡数与活产数之和的比率。围产期死亡率是衡量孕前、孕期、产期、产后保健工作质量的敏感指标之一。
（3）结婚率 结婚率是指某年结婚人数与同期平均人口数的比率。
（4）离婚率 离婚率是指某年离婚人数与同期平均人口数的比率。
2.疾病统计指标
（1）发病指标 常用的与发病有关的指标包括发病率、患病率、感染率和疾病构成百分比。
1）发病率（incidence rate）：发病率表示在一定时间内、一定人群中某种疾病新病例出现的频率，主要用于描述疾病的分布。观察的时间单位可根据所调查疾病的病种及调查问题的特点决定，通常多以年表示。
2）患病率（prevalence rate）：患病率也称现患率，指某特定时间内总人口中曾患有某病（包括新旧病例）所占的比例。通常用来表示病程较长的慢性病的发生和流行情况。患病率可按观察时间的不同分为期间患病率和时点患病率，时点患病率较常用。
3）感染率（infection rate）：感染率是指某个时间内所检查的人群样本中某病现有感染者所占的比例。常用于传染病和寄生虫病的感染及防治效果的研究。
4）疾病构成百分比：疾病构成百分比是指某种疾病的病例数在总病例数中的比重，常用百分比表示。通常可按不同性别、不同年龄组分析疾病构成百分比，以反映某一特定人群中的疾病构成情况。
（2）疾病危害指标 反映疾病危害程度的指标，包括死因别死亡率、病死率和死因构成。
1）死因别死亡率（cause-specific death rate）：死因别死亡率是指某地某年因某种原因（疾病）所致的死亡率，一般以10万人口计算。
2）病死率（fatality rate）：病死率是指一定时间内（通常为1年）某疾病的全部患者中因该病死亡者的比例，表示疾病的严重程度。多用于急性传染病，较少用于慢性病。
3）死因构成：死因构成是指因某类疾病死亡的人数占总死亡人数的百分比。
3.防治效果指标 在社区卫生服务工作中，常用疾病统计指标反映疾病的防治效果，其中的患病率指标主要用于评价防治的远期效果。如果要评价近期的成效，还需要依赖有效率、治愈率、保护率及效果指数。
（1）治疗措施的评价指标 评价疾病治疗措施的指标包括有效率和治愈率。
1）有效率：有效率是指治愈和好转人数之和占总治疗例数的比率，常用百分率表示。
2）治愈率（cure rate）：治愈率是指治愈人数占总治疗人数的百分率。
（2）预防措施的评价指标 评价预防措施的指标包括保护率和效果指数。
1）保护率（protective rate，PR）：反映预防措施对试验组人群的保护程度。
2）效果指数（index of effectiveness，IE）：效果指数是对照组发病（死亡）率与实验组发病（死亡）率之比，反映了预防措施的效果。IE越大，说明预防措施越得力。
流行病学调查的目的、方法不同，其调查步骤也有差异。一般包括以下五个基本步骤。
1.明确调查目的 是调查设计的重要步骤。调查前应通过阅读相关资料、走访有关机构、听取专家意见、组织研究人员进行讨论等方式，明确调查研究期望解决的问题。
2.确定调查对象 是调查研究的关键环节。应根据研究目的对调查对象的人群分布特征、地域范围及时间点有一个明确的规定，并结合实际情况明确目标人群开展调查的可行性。
3.确定样本量和抽样方法 应根据流行病学决定样本量大小的因素，并考虑人力、物力、财力等，确定样本量、选择抽样调查或普查等合适的抽样方法。
4.确定研究方法 根据调查目的选择合适的收集资料方法，制订良好的研究方案，确定准确的统计分析方法，研究过程要明确和统一，避免测量偏倚的产生。
5.组织人员、经费和物资落实 这是调查实施和顺利开展的必要保障。
1.调查表的设计 应根据调查目的选择恰当的、具有良好信度和效度的量表，或设计全面、准确的项目，并尽可能以分级或定量方法进行调查。
2.调查表内容 包括：①调查表的介绍和填写说明；②被调查者的一般资料项目，如姓名、性别、年龄、职业、文化程度、住址、民族等；③根据调查目的所设计的具体项目，如临床资料、实验室检查资料、流行病学资料等；④调查者的记录项目，如调查质量评价、签名、日期等。
1.调查员的要求 调查员应明确调查的目的、方法和注意事项，具有良好的测量技术和熟练的询问技巧，不能采取诱导式、启发式提问，防止调查结果的偏倚。
2.保证调查信度 应对参加的调查人员按照标准的方法进行统一的培训，使其掌握调查方法。可组织模拟调查演练，保证每个调查员真正掌握调查项目的具体要求和记录方法，对有疑问的调查项目应及时统一认识。
1.取得社区的配合与支持 应与拟调查的居民区、学校或企业做好联系，取得其居委会或单位领导的支持，以保证调查的顺利开展。为保证调查质量，一般现场调查时间不宜超过1个月。
2.保证现场调查质量 安排现场质量监控员，并明确职责，分配调查任务，随时发现质量问题并解决，核实原始表格填写是否完整与准确，及时对资料进行整理。
3.确保资料的准确性和完整性 对原始资料填补缺、漏项，对重复的予以删除，错误的予以纠正，调查中若出现不清楚应及时核实，遇到失访情况应酌情安排补访。
1.调查资料的整理和分析 要根据资料类型及调查目的，对收集的资料进行全面、系统地整理与归类，包括资料的编码、制表、填写、计算，或将数据录入计算机，并用统计软件进行整理分析，得出调查结果。
2.撰写调查报告 将调查内容和分析结果写成书面调查报告或论文，内容包括调查目的、方法、结论、讨论或建议等，报告或论文可上报有关部门、发表于相关杂志，为社区疾病防控、卫生决策和社区护理提供科学依据。
社区护理工作中离不开流行病学原理及方法的应用，在人群的健康目标上社区护理与流行病学也具有一致性。一方面，社区医护人员开展社区与卫生保健服务需要正确的方法，而流行病学作为一门从群体水平研究环境与健康关系的方法学，可为社区护士的临床实践、卫生调查和健康促进提供技术性框架。另一方面，在人群健康目标上，社区护理和流行病学都是通过帮助人们避开有害因素、筛查疾病、早期诊断和治疗，从而达到促进人群健康和预防疾病的目的。
流行病学方法可用在社区护理程序的各个阶段，并在社区护理的应用中充分发挥优点。
1.进行社区护理评估 社区护士应用流行病学的方法，可对社区的环境、卫生资源、人力资源等卫生资料进行系统地收集、统计、分析和整理，从而更好地利用现有资料，也可对社区人群的健康状况开展相关研究，从而主动获取第一手资料，进行社区的护理评估。
2.进行社区护理诊断 社区诊断是通过对社区人群的健康状况、影响健康的危险因素及可利用的卫生资源进行评估来确定，可以通过流行病学方法达到要求，从而为制订合理有效的卫生项目计划提供科学依据。如通过现况调查可以明确社区人群疾病与健康状况的时间、地区、人群分布，明确社区的主要健康问题，找出健康问题产生的原因，为预防和护理措施的制订提供依据。通过流行病学调查，还可了解社区环境状况、医疗卫生资源、居民卫生服务需求、居民卫生习惯和生活方式等。同时，流行病学的筛查方法也有助于社区护理工作早期发现、早期诊断疾病。
3.制订社区护理计划与实施社区护理措施 通过流行病学的病因学与病因推断相关知识，明确疾病发生的相关因素，发现高危人群，了解疾病危险因素，有利于制订出有针对性的预防策略与护理计划。流行病学可提供疾病预防和健康促进的方法，可作为社区护理的工作内容，根据流行病学的调查资料规划健康教育的内容、方法及手段，有助于社区健康教育的实施。
4.评价护理干预措施和卫生服务效果 护理措施实施后，需评价其效果，根据效果反思社区护理的实践内容，修订或推广护理计划。常用的效果评价方法有：①比较疾病控制措施实施前后患病率的变化；②采用病例对照法；③分析医院临床病历；④与文献报道的结果进行比较；⑤进行现场实验研究。