下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
心脏移植是指将患者体内的心脏取出，捐赠者的心脏被原位或异位重新缝合到患者胸腔内的手术，是器官移植手术的一种。心脏移植可分为原位心脏移植术和异位心脏移植术，前者是把病心先切除，再在原位移植一颗心脏；后者是病心不切除，在身体的其他部位（多为右侧胸腔）再移植一颗心脏。
我国现在有严格的心脏移植资格审核和准入制度，目前全国只有38家医院有进行心脏移植手术的资格，上海市只有两家医院。由此可见，心脏移植手术是具有相当难度的，只有经验丰富的心血管外科医生才能够完成，而且其对于整个手术团队的要求很高，包括麻醉、体外循环、手术室、术后监护室、移植化验室等。对于成熟的团队而言，心脏移植手术又是相当安全的，复旦大学附属中山医院心脏移植手术成功率已达95%以上。心脏移植的手术效果很大程度上与手术患者的选择有关，只要患者没有严重的肺动脉高压，一般健康的心脏移植后，心功能都是很好的，术后恢复大都很顺利。
近30年，全世界心脏移植患者总数超过7万例，每年进行心脏移植近4500例。心脏移植成功后，部分患者能恢复到没有任何心脏病症状，机体功能得到完全康复，绝大部分心脏移植患者可以承受满负荷工作。随着经济条件的改善和医疗体制的完善，大多数终末期心脏病患者对心脏移植的期盼将会变成现实，目前部分城市将心脏移植及术后抗排异药物纳入到医保范畴，减轻了患者及家属的经济负担。
（杨兆华）
—专家简介—
杨兆华
杨兆华，复旦大学附属中山医院心脏外科副主任、副教授、副主任医师、硕士生导师，医学博士。上海市医学会器官移植专科分会青年委员，上海市医师协会心血管外科医师分会委员。
致力于心脏移植工作15年，积累了丰富的临床经验。
接受心脏移植的患者通常是由于两大主要的原因：一是由于冠状动脉病变造成不可逆的心肌损伤，如反复的心肌梗死或冠状动脉的弥漫性病变；二是由于心肌病，因心肌细胞病变造成心脏收缩或舒张功能的异常，这可能是由于细菌或某些病毒感染造成的，还有少部分是由于遗传性原因造成的。其他少数需要行心脏移植的原因还包括瓣膜性心肌病、复杂性先天性心脏病和部分心脏肿瘤。
具体地说，适合心脏移植的常见病症有：①晚期原发性心肌病，包括扩张性、肥厚性及限制性心肌病；②无法手术和其他措施治疗的冠心病；③无法用换瓣手术治疗的终末期多瓣膜病；④无法用纠治手术根治的复杂性先天性心脏病，如左心室发育不良等；⑤其他难以手术治疗的心脏外伤、心脏肿瘤等；⑥心脏移植后移植心脏广泛性冠状动脉硬化、心肌纤维化等。
（杨兆华）
患者经过一系列检查，确诊是用临床常规方法无法治愈的心脏病，如原发性心肌病，心肌出现变性、变薄等问题，药物已无法逆转需考虑心脏移植；各种原因导致的终末期心脏病，预期寿命不超过半年者也可以考虑心脏移植。由于心脏移植的手术风险降低，术后生存时间大大延长，生活质量明显提高，所以目前手术指征已经放宽，年龄也没有特别的要求，65岁以上的患者也不是绝对的心脏移植禁忌证。
并非所有符合心脏移植适应证者均能接受手术，如果存在以下问题会极大影响移植术后的疗效，应属心脏移植的禁忌证：①全身有活动性感染；②恶性肿瘤；③肺、肝、肾不可逆性功能减退；④全身性疾患，如胶原性疾病；⑤重度肺动脉高压，平均压>8.2千帕，全肺阻力>8伍德（wood）单位；⑥吸毒或HIV抗体阳性；⑦精神病活动期。
（杨兆华）
一方面，由于心脏移植受者均为终末期心脏病患者，病情较重；另一方面，由于供体的短缺，很多终末期心脏病患者在等待心脏移植时可发生死亡。因此，手术时机的把握对于心脏移植的成功率至关重要。原则上，患者一旦明确病因，具备心脏移植的指征，就应添加入心脏移植等待系统，并积极做好各项移植前的准备工作，随时等待合适供体进行心脏移植。一定要摒弃把心脏移植作为患者在无药可救的情况下最后一根救命稻草的错误观念，这样容易误导患者错过最佳移植手术时机，影响移植的成功率或者失去移植机会。
（杨兆华）
患者在接受心脏移植手术前需要完善一系列检查。这些检查包括常规的体格检查；实验室检查：血、尿常规，血生化、电解质、肝肾功能、血糖、凝血功能检测等；免疫学检查:ABO血型鉴定、人类白细胞抗原（HLA）、群体反应性抗体（PRA）、巨细胞病毒、EB病毒、HIV及肝炎病毒等；辅助检查：心电图、胸部CT平扫、肺功能、心导管、心血管造影、超声心动图、全肺阻力、腹部B超等。
（杨兆华）
心脏移植手术是一个系统工程，需要多方面的协调和准备。术前移植团队要对患者进行多方面评估，包括评估有无移植指征、排除移植禁忌证、患者社会家庭因素背景调查评估。确认患者可以接受手术后，可在有移植资质医院进行移植网络系统登记，进入心脏移植等待系统。当有合适供心时，医务人员根据患者病情需要急迫程度、免疫配型吻合程度和登记等待时间等综合因素来决定供体分配，通知患者。因此，等待心脏移植的患者需随时处于待命状态，以便接到通知，能立刻赶往医院进行手术。
（杨兆华）
主要是指供者和受者免疫配型吻合程度。首先，血型要匹配，供受者之间血型要相同或至少符合输血原则；其次，大小要匹配，供者和受者体重差别不超过30%；其他方面的匹配还包括年龄、性别以及群体反应性抗体（PRA）等。
群体反应性抗体是指群体反应性抗HLA IgG抗体，是各种组织器官移植术前筛选致敏受者的重要指标，与移植排斥反应和存活率密切相关。如果患者在曾经的输血或者器官移植中接触过他人HLA（人类白细胞抗原），则会产生较强的抗性，不利于器官移植配型。
（杨兆华）
患者进行移植等待系统登记后，等待供体分配。通常，从登记到进行移植的时间约为3个月，其中，A型和AB型患者接受移植的时间比O型和B型患者快。尽管在心脏移植名单中没有哪种特定的血型在死亡率方面处于劣势，但是O型血和B型血的患者等待移植时间明显延长，这种差异至少是部分由于O型血患者的心脏“跨血型”被用于非O型血患者。因此，如果在确诊需要接受心脏移植手术之后，越早登记手术，那么寻找到合适心脏机会越大。而且，长期慢性心脏衰竭会导致肝肾等其他器官功能衰竭，不要因为心脏问题拖累了其他正常器官功能。因此，需要行心脏移植的患者越早接受心脏移植手术，对患者术后生活质量提高帮助越大。
（杨兆华）
大部分受者移植前均有不同程度的心功能不全，需进行积极的心功能调整，如使用正性肌力药物、积极利尿、扩张血管，如有心律失常需抗心律失常治疗。每天限制液体摄入量，保持体内容量平衡。比较理想的状态应该是“吃得下、睡得着”。在药物使用效果不佳，可考虑应用主动脉球囊反搏（IABP）、心室辅助装置等措施，以防止发生严重的心源性休克，保证其他重要脏器的正常功能，为受者顺利进行心脏移植手术创造条件。此外，术前评估受者心理素质，全面的心理护理，同时做好家属的思想工作也至关重要。
（杨兆华）
目前用于心脏移植的供体主要取自严重脑外伤后的脑死亡患者，少部分取自大脑良性肿瘤导致脑死亡的患者。脑死亡立法可在一定程度上缓解器官来源的不足，但受传统伦理道德及医疗水平影响，我国自愿捐献器官的人数非常少，器官需求缺口巨大。
心脏移植供者的选择标准较为严格。首先来自于真实的、自愿捐献的脑死亡供者，心脏是健康的。供者年龄的限度，男性<40岁，女性<45岁。近来因供体短缺矛盾突出，可适当放宽，对于年龄较大并有心脏疾病危险因素如高血压、心脏病家族史、糖尿病等的供者，必要时应考虑心血管造影术，避免选用有冠心病的供者。此外，供者不能有传染性疾病或恶性肿瘤。
（杨兆华）
供者按照心脏手术标准消毒，正中切口开胸，首先肉眼观察心脏外观有无畸形，心脏大小、左右心室活动情况，心脏跳动是否有力；然后触诊冠状动脉有无硬化、结节、钙化。供体心脏肝素化后游离上腔静脉至奇静脉水平，升主动脉至无名动脉起始部，肺动脉至分叉处，下腔静脉至膈肌。阻断升主动脉远端后，经升主动脉灌注改良St.Thomas液1000毫升，同时切断下腔静脉、左上肺静脉使左、右心房减压。心脏表面覆盖冰屑。然后切断上腔静脉，保留2～3厘米上腔静脉长度以利于吻合。再依次切断主动脉、肺动脉及肺静脉。心脏取下后再经升主动脉灌注4℃UW液2000毫升，置入盛有无菌冰屑的小金属桶内转运。
（杨兆华）
供心在无菌条件下从供者胸腔内获取后，立即置入盛有4℃心肌保护液的塑料袋中，然后再外套一无菌塑料袋。将盛有心脏的塑料袋置入装有无菌冰屑的小金属桶内。然后外面再套以消毒塑料袋，扎紧。最后将此塑料袋放进盛满冰屑的恒温箱内转运。整个操作过程严格遵守无菌原则。这种供心保存的方法简便可靠，可以远程运输，即使心肌缺血在4小时左右，移植后的心脏功能一般不受影响，年轻供心心肌缺血甚至可达6小时。
（杨兆华）
心脏移植手术可分为原位心脏移植和异位心脏移植两种。原位心脏移植是指切掉患病心脏后，在原来心脏的位置上移植一个健康的异体心脏；异位心脏移植是指保留患者自体的心脏，在旁边再移植一个健康的心脏，起到辅助原来心脏的作用。全世界99%以上都是原位心脏移植，异位心脏移植很少使用。
原位心脏移植手术有三种吻合技术：标准法原位心脏移植、双腔静脉吻合法及全心脏移植。全心脏移植目前临床应用不多，心脏肿瘤病例倾向于采用此方法。
标准法原位心脏移植术，是指心脏植入按左心房、右心房、主动脉、肺动脉的次序完成。左心房的吻合以连续缝合法来完成。左心房吻合完毕后，可以自左心房吸引管内持续滴入4℃盐水降温保护心脏。然后连续缝合右心房、主动脉吻合口，开放主动脉阻断钳后完成肺动脉吻合口。标准法原位心脏移植技术最早由洛（Lower）和沙姆韦（Shumway）在动物实验中确立和完善起来，自1967年沿用至今已超过30年，存在着术后可出现三尖瓣反流、窦房结功能紊乱等并发症的缺陷。
1991年德雷福斯（Dreyfus）等将双腔静脉吻合法心脏移植技术引入到临床，目前已成为国际心脏移植主流。双腔静脉吻合法原位心脏移植术，是指左心房的吻合过程与标准法相类似。然后进行下腔静脉的吻合，以连续缝合吻合口，通常受体侧所保留的右心房组织相对偏多，在吻合时可以折叠部分受体右心房来调整。修剪主动脉以连续缝合之。升主动脉插排气管后开放主动脉阻断钳开始心脏灌注，减少心肌缺血时间。然后完成肺动脉的吻合，最后吻合上腔静脉，避免吻合后上腔静脉过长而扭曲，通常以双头连续缝合来完成，保持吻合口光滑、通畅，方便以后进行心肌活检。采用该改良技术后心脏缺血时间通常可减少10～20分钟。
（杨兆华）
心脏移植患者的存活率不断得到提高，国外报道1年存活率已达85%，3年存活率为78%，其后生存率以每年约4%的速度减少。其中疗效好者报道手术成功率达95%，1年生存率91%。
复旦大学附属中山医院王春生等报道心脏移植手术成功率达97.5%，1年存活率90.3%，3年存活率82.8%，5年存活率73.4%，8年存活率为65.2%。心脏移植中位生存期超过10年，与国际最新报道疗效相当，总体疗效甚至优于国际水平。存活病例90%心功能改善为Ⅰ～Ⅱ级，恢复正常生活，其中部分恢复正常工作，效果良好。
但是，由于供体短缺和患者经济原因，心脏移植手术在国内受到一定的限制。一般来说，心脏移植的费用与患者住院时候的身体条件和状态直接相关，一般情况越差，合并基础疾病越多，移植费用越多。目前，心脏移植平均费用大约需要30万。出院后每个月服用抗排斥药物费用为3000～4000元，我国部分地区患者享受医保政策。
（杨兆华）
所谓“人工心脏”，就是利用机械运动实现向血液循环系统输送血液，以全部替代或部分替代自然心脏泵血功能的装置。一般按其用途可分为左心室辅助、右心室辅助、双心室辅助和全人工心脏。原理上，人工心脏的核心部件是一种泵装置，所以从广义上讲人工心脏有时也被称为心脏泵、血液泵或血泵。严格地讲，人工心脏是指能够植入人体内的血液泵，其系统组成除了泵以外，还包括监测与控制系统、驱动装置及能源供给系统。人工心脏为一种治疗心衰的手段，是心脏移植术有效的过渡或替代方案。
目前，临床使用的人工心脏主要是指心室辅助血泵，可分为搏动式和非搏动式两类。搏动式人工心脏属于以气体或液体驱动的容积式泵，仿照人体心脏的搏动功能，能够满足血液循环的收缩压（高压）及舒张压（低压）要求。辅助血泵的另一类是连续流式（非搏动式）。连续流式血泵从结构上可分为叶片式泵、滚子式泵、滑片式泵等。连续流式血泵均采用高速旋转的叶轮驱动血液单向流动，从而实现以基本恒定的压力向血液循环系统供血的功能。搏动式人工心脏和连续流式血泵各有特点，在临床上均有应用。其中，搏动式人工心脏存在结构复杂、体积较大、工作寿命短、能耗高等缺点，而连续流式血泵由于机器转速远高于搏动式人工心脏，结构小巧、机械可靠性好、效率高，更适合于植入体内，但也更容易出现溶血（血液中红细胞被打碎的现象）。
（杨兆华）
心室辅助装置及人工心脏可有效改善严重心衰患者存活率，并能够使等候心脏移植的患者渡过难关，有机会等到合适的供心。目前国外应用较多，但费用高昂、并发症较多。其适应证包括心搏血量<1.8升/（秒·米 2 ）、终末期心力衰竭准备接受心脏移植者或患者已使用高剂量强心剂及主动脉球囊反搏仍无法维持循环稳定者。禁忌证包括全身性感染、严重血液疾病、脑血管病变、恶性肿瘤等。
人工心脏的主要并发症包括出血、血栓形成、感染及右心衰竭等。到目前为止上述并发症仍然是人工心脏应用的主要瓶颈。有报道针对肝素、华法林制订出固定用药方案有利于抗凝的安全性，但缺乏大规模对照研究。人工心脏的突破有赖于人工心脏的材料结构及工艺的改进。
（杨兆华）
由于供心的短缺，目前很多终末期心脏病患者在等待心脏移植时即已死亡，或者来院时并发严重感染、多种重要器官衰竭，如果此时进行心脏移植成功率很低。对于此类患者先采用心脏辅助装置或人工心脏，一旦患者感染获得控制，其他重要器官的功能得以恢复，在有合适供体时再进行心脏移植，即分期心脏移植，可大大提高移植的成功率。
目前，除了附带体外循环膜式氧合器装置的离心泵外，其他心脏辅助装置的费用均很昂贵，在国际市场上报价在10万美元左右，这还不包括每个装置的动力和控制系统，这对发展中国家的患者来说是很昂贵的。我国已有多家医院及科研机构开展这方面的研究工作。如不久的将来能在临床使用，有望大大降低成本价格，给大量终末期心力衰竭患者带来新生的希望，使其可以等待分期心脏移植！
（杨兆华）