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八、痛经影响生育该如何治疗
生活实例
妻子说：“这个医院挂号费好贵呀，可以买两杯咖啡了。而且说了半天，什么药都没开！”
小文刚满三十岁，去年初计划生孩子，和老公开始备孕，为了避免高强度的工作压力和不规律的生活方式还辞了职。孕前体检双方都很健康，接着小文口服叶酸、量体温、用测排卵试纸监测排卵，甚至老公出差打“飞的”回来同房都试过了，折腾了一年还是没怀孕，小文心烦意乱，月经都不调了。他们去医院检查，却没有查出双方有什么器质性的毛病。男方精液正常，女方基础性激素、妇科B超等均正常，子宫输卵管造影也显示通畅度良好。问题究竟出在哪里？
痛经是最常见的妇科症状之一，在妇女中患病的约占25%，青少年女性中约占2/3，20岁左右多发，随着年龄增长发病减少。有些人的症状于生育后减轻或消失，不同种族的患病率和发病率没有明显差别，多表现为行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适，症状严重者可能影响生活质量。
痛经一般分为原发性和继发性两类。
原发性痛经是指在第一次来月经的时候就出现痛经，多发生在经前几小时或月经开始后，可持续1～3天，耻骨上部（小腹）痉挛性疼痛，伴腰酸，可出现恶心、呕吐、腹泻等症状，严重者甚至可能晕倒，一般40岁后症状明显减轻。原发性痛经的原因为子宫收缩异常，前列腺素或化学介质所致过敏反应等合成与释放过度，介导性疼痛，血管加压素及催产素的作用，收缩强度增加。
继发性痛经则指月经来潮数年后逐渐出现的痛经，一般在经前1～2周开始，持续到血止后几天才慢慢缓解，疼痛常呈现多样性，时为痉挛、绞痛，或钝痛、胀痛甚至剧烈刺痛。不会随着年纪的增长而减轻，反而逐渐加重。继发性痛经的原因多为病理性，包括子宫内膜异位症、子宫腺肌病。这两种病理情况一般见于生育年龄的妇女，总患病率为10%～15%，近年有明显升高趋势，生育少或晚的女性发病率明显高于生育多者。痛经会对女性的生活质量产生不良影响，如因性交痛导致性生活不理想、因盆腔粘连导致不孕、因子宫腺肌病造成子宫容受性降低增加自然流产风险。
（1）药物治疗：短效避孕药可抑制排卵、使在位/异位内膜萎缩，减少经量；促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-α）在发达国家常被使用，可有效抑制卵巢排卵，导致闭经，并出现更年期症状，停药后会缓解。药物治疗可缓解90%以上的疼痛，联合手术治疗可降低病灶及疼痛的复发率，提高受孕率。
（2）手术治疗：当药物治疗后症状和局部病变严重、不好转，患有较大卵巢巧克力囊肿，有自己试孕愿望和希望改善助孕、促排取卵移植效果的患者，可以尝试腹腔镜手术。腹腔镜手术能明确诊断及临床分期、清除异位内膜病灶及囊肿、分离粘连及恢复正常解剖结构、直视下通液、缓解和治疗疼痛。
（3）试管助孕：卵巢内膜异位囊肿造成排卵障碍、输卵管或盆腔粘连、术后一年未孕或复发者，建议助孕；≥35岁或卵巢功能减低倾向者，及早助孕。子宫内膜异位症和子宫腺肌病患者，更适合“两步法”助孕，即将获得胚胎全部冷冻保存，经药物闭经改善体内及子宫种植条件后再移植。
（冯 云）
冯 云
冯云，上海交通大学医学院附属瑞金医院生殖医学中心主任医师。中华医学会生殖医学分会第四届委员会副主任委员、管理与伦理学组组长、临床学组委员，上海市医学会生殖医学专科分会前任主任委员。擅长妇科及生殖内分泌疾病的诊治及辅助生殖技术。