十、点阵激光与瘢痕治疗

点阵激光是指激光光束（光点）的直径小于500微米，并且激光光束有规则地排列成点阵状的激光器工作模式。超脉冲剥脱性二氧化碳点阵激光可以将组织中的水瞬间被加热到100℃以上，汽化表皮及不同深度的真皮或瘢痕，使皮肤组织产生汽化坑。点阵激光峰值能量大、汽化组织精确、对周围组织损伤轻，一般3～5天创面即可愈合。同时发生色素沉着或减退等并发症的可能性较小，改善了非点阵模式下激光治疗不良反应较大（瘢痕、红斑、恢复时间长等）和疗效不明显等不足。

点阵模式、密度以及微孔的大小和深度直接影响治疗结果。如何控制点阵模式以达到最佳治疗效果是点阵激光技术的重要发展方向。最新的点阵输出技术采用电脑智能激光扫描技术，医生可直接控制点阵激光输出模式，使点阵激光治疗更加适合患者的需要，造成真正微创、可控的损伤。

二氧化碳点阵激光为气体激光器，作用原理是“局灶性光热作用”，通过点阵激光产生阵列样排列的微小光束，作用于皮肤后形成多个三维立体柱形结构的微小热损伤区，每个微小损伤区周围都有未损伤的正常组织，其上的表皮角质细胞可以迅速爬行，使创面很快愈合。也可使胶原纤维和弹力纤维增生、重新排列，使Ⅰ、Ⅲ型胶原纤维含量接近正常比例，病理性瘢痕组织结构发生改变，逐渐软化并恢复弹性。点阵激光主要吸收基团是水，而水恰恰是皮肤的主要成分，可使真皮胶原纤维被加热出现收缩变性，并诱发真皮内的创伤愈合反应，产生的胶原蛋白有序沉积，从而提高皮肤弹性、减少瘢痕。

二氧化碳点阵激光不同于普通二氧化碳激光，其采用高峰值短脉冲技术，能使激光在整个超短脉冲期保持高峰值能量，可在瞬间准确地汽化靶组织，且其作用于靶组织的时间短于向周围组织的热扩散时间。因此，可最大限度地减少组织的热损伤，虽然在瘢痕上形成多个柱形结构的微损伤区，但因保留了一部分正常的瘢痕组织，会因损伤而启动了皮肤自身修复重建的程序，因此，点阵激光适合于各期表浅瘢痕、增生性瘢痕及轻度挛缩性瘢痕的治疗。

传统观念认为手术治疗瘢痕的时机应选择在伤后6个月至1年瘢痕成熟稳定期，原因是瘢痕组织成熟稳定后其界限清楚、血供减少及手术切除出血少，在此之前多采用非手术的抗“瘢”手段“治疗”瘢痕（预防瘢痕增生），如弹力敷料加压包扎减少瘢痕组织的血供、类固醇类激素瘢痕内注射促进瘢痕胶原降解、硅凝胶产品及药物外用等，但得到的结果往往令人失望。超脉冲二氧化碳点阵激光技术的进展以开始把激光治疗瘢痕的时间提前到伤口拆线后l周或术后1个月进行，这时创面已愈合，处于瘢痕增生的早期，可采用剥脱性点阵激光导入曲安奈德等药物，治疗更加安全有效，效果更好，大大减少后续手术切除瘢痕的可能性。

点阵激光微创治疗烧烫伤瘢痕与手术切除瘢痕相比有一定优势。对于小面积的烧烫伤瘢痕而言，点阵激光治疗瘢痕在门诊即可接受治疗，一般几分钟到十几分钟即可操作完毕；恢复期短，2～4天创面即可恢复，不会影响正常工作和生活。大面积瘢痕患者可供使用的自体皮肤非常少，常面临无皮可取的境遇，同时取皮区也可再次生长瘢痕。点阵激光治疗大面积瘢痕不需要取皮，减少手术痛苦，缩短手术及住院时间，并能够迅速缓解疼痛和瘙痒症状，3个月做一次治疗，坚持1年以上，可以明显改善外观。

点阵激光治疗可以改善烧伤、创伤导致的瘢痕的疼痛，一般治疗后1～2天瘙痒、疼痛症状即可改善。点阵激光还能够治疗剖宫产手术后的瘢痕。剖宫产手术后的瘢痕本质上是创伤（手术切开）导致的瘢痕，大约在手术刀口结疤2～3周后，瘢痕开始增生，此时局部发红、发紫、变硬，并突出皮肤表面。持续3个月至1年，瘢痕增生可能逐渐停止，瘢痕也可能逐渐变平变软，颜色变成暗褐色。瘢痕增生的同时就会出现痛痒，特别是在大量出汗或天气变化时，常常刺痒得非要抓破见血才肯罢休的程度。早期应用点阵激光治疗可以抑制剖宫产手术后瘢痕的增生，快速抑制瘢痕增生导致的瘙痒、疼痛，一般治疗后1～2天瘙痒、疼痛症状即可改善。一般3个月治疗一次，4次为一疗程，坚持治疗一疗程以上，瘢痕的外观会有明显改善。

点阵激光还可以治疗常规手段无法改善的烧烫伤后的色素沉着。一些表浅的烧烫伤后的瘢痕主要表现为色素沉着，包括痤疮遗留的凹陷性瘢痕色素沉着和外伤、烧烫伤所致的表浅瘢痕色素沉着，以及手术植皮周围瘢痕和植皮局部色素沉着等。这些症状是外科手术所无法解决的。二氧化碳点阵激光利用局灶性光热作用原理将含有噬黑素细胞的瘢痕组织气化，最终达到皮表重建和改善局部色素异常的目的，总有效率可以达到77%～100%。术后注意防晒，使用氢醌乳膏等药物辅助治疗，可促进疗效，减少反弹复发。

妊娠纹是很多准妈妈和产后妈妈的烦恼。妊娠纹一般出现在孕妇的脐下、耻骨部位，是一些淡红色或紫色不规则的裂纹。这些斑纹在生产后会逐渐萎缩，成为银白色，最终皮肤变得松弛。点阵激光通过刺激皮肤组织，使受损皮肤产生新的胶原蛋白，并且重新排列，使皮肤恢复嫩滑的状态。经过几个疗程的治疗后，能使妊娠纹的颜色变浅、宽度明显地变窄。

点阵激光适合大部分瘢痕患者，但也有极少数人群不可以使用，包括：精神病患者，活动期白癜风和银屑病，系统性红斑狼疮，妊娠期或哺乳期，光过敏者，在过去1年中服用异维A酸，处于单纯疱疹病毒发作或复发期，3个月内做过其他激光治疗，要向医生如实汇报，医生会评价能否接受新的激光治疗。

（吕开阳）