六、“无中生有”：三招治疗“无精症”

由于遗传、环境、饮食结构以及生活方式等因素的影响，全球每8对夫妻中就有1对面临生育困难的问题。其中，由于男方因素导致约占一半。最为常见的问题就是——无精子症。无精子症分为3种类型，最常见的是睾丸性无精子症，由于睾丸本身疾病，导致睾丸内生精小管功能衰竭，无法产生精子；其次是睾丸精子输出管道发生先天异常或梗阻，导致精子排出障碍，这是生精管道的疾病。比较少见的是第三种类型，由于下丘脑、垂体疾病导致生殖激素分泌异常，影响睾丸生精小管功能。对于精子输出管道或下丘脑垂体疾病导致的无精子症，男科医生完全可以做到“无中生有”；对于睾丸性的无精子症，最新的疗法可使部分患者的睾丸内重新产生精子。

第一招：综合辅助治疗，关键词：调节

当一位无精子症患者检测性激素，发现促性腺激素（FSH、LH）与睾酮水平均比较低，即所谓“激素三低”时，或伴随有鼻子嗅觉降低，这时考虑是下丘脑垂体分泌激素障碍导致的无精子症，应用药物可以治疗这种无精子症，根据患者的具体情况，采取肌内注射或垂体激素泵治疗半年，约50%的这类患者可以实现精液中精子的“无中生有”，精子出现的同时，精液量也逐渐增多，胡须、喉结或腋毛等逐步出现。当然，部分患者选择使用芳香化酶抑制剂、肉碱类药物和中药辨证论治，也可以重新启动睾丸的生精能力，使精液中出现少量精子。一旦出现精子后，推荐马上到医院开始精子冻存，启动“造人计划”。

第二招：显微与微创手术再通输精管道，关键词：疏导

如果是输精管道的堵塞（最常见的原因是绝育后或附睾炎症）导致的无精子症，检查会显示：睾丸大小正常，甚至偏大，性激素五项也是正常的。此时，判断梗阻的位置很重要，输精管道可以梗阻在睾丸网、附睾、输精管或射精管与后尿道、前尿道等位置。对于这种梗阻性无精症，医生更可以做到“无中生有”。目前，医生可以通过无创或微创的显微手术和腔镜手术，重建男性精子的输送管道。显微镜下，医生可以使用只有头发1/4粗细的线缝合输精管和附睾管；即使婴幼儿时期做的疝气手术损伤了输精管道，抑或在前列腺内的射精管的梗阻，目前也可用腹腔镜手术或经尿道的精道镜治疗，重新给患者的精子大军建立新通路。

第三招：显微取精与干细胞治疗，关键词：创造

排除了上面的原因后，由于睾丸本身或未知因素导致的无精子症，是目前医生面对的最为棘手的问题，也是医学界的难题之一。对于这部分患者，我们的经验是：不急于做显微取精手术，先进行药物治疗，多给患者一些康复的时间和机会。最近研究发现：一些药物如芳香化酶抑制剂、肉碱、PDE5抑制剂和中医辨证论治都有一定的临床疗效。治疗3～6个月的过程中，部分患者精液离心检测会发现不动的精子甚至活动的精子，此时建议将这部分稀少精子冻存，对于不活动的活精子也可以选择冷冻保存，实践证明这部分精子也是可以使卵子受孕的。治疗半年后，仍然没有检测到精子的患者，可以考虑接受“三步法”显微取精手术。约有近半数的患者还是可以取到不成熟的精子，此时男科实验室医生可通过稀少和/或单精子冷冻保存新技术，将每一条珍贵的精子完整抓取并冷冻保存用于后期的试管婴儿手术。

应用自身干细胞体外诱导培养成精原细胞甚至精子，是所有男科医生的梦想。振奋人心的消息是：2013年上海交通大学附属第一人民医院男科团队率先成功应用隐睾患者的生精细胞体外成功诱导出有功能的精子细胞；并且建立人类精原干细胞分化至精母细胞的体外培养体系，科研团队夜以继日的辛勤工作并始终坚信：“无精变有精”一定会实现。有了精原细胞甚至精子以后，应用新一代的试管婴儿技术，患者拥有自己遗传背景的孩子将不再是梦想。

总之，随着医学科技的不断进步，治疗“无精症”的方法会越来越多，越来越成熟。给患者带来福音并帮助他们创造生命，是医者最开心的事，值得医者永不止步地追求。

（李 铮）
○摘编自《大众医学》2016年第2期