十、无影灯下的生命保护神

在手术台上，外科医师的工作是在人体病变部位动刀子，麻醉科医师则更为忙碌，调控患者麻醉深度，让患者处于无痛状态，确保手术顺利进行、保证麻醉安全。在紧急情况下（术中大出血等），更是忙上加忙。因此，麻醉科医师被誉为“无影灯下的生命保护神”。

对麻醉科医师而言，广博的理论知识是基础，只有将病理、生理、药理、内科、外科、妇科、儿科、麻醉等基础和临床医学多学科内容交叉融会，并结合临床培训和多年经验的积累，才能铸就一名合格的麻醉科医师。为手术保驾护航时，难免遇到暗礁涌流，麻醉科医师必须具备处理突发情况的能力，管理好患者的重要生命体征，包括呼吸、心率、血压等。同时，还必须具备细致的观察力，面面俱到。

凡是麻醉都有风险，哪怕是再小的手术。由于麻醉药品对呼吸、循环和中枢神经系统存在显著的抑制性影响，尤其遇到体质特殊的患者，导致一些“小”的麻醉也可能出现问题，尤其当专业人员没有充分重视或经验不足时，一旦发生意外，抢救措施又跟不上，就将导致严重后果。

人群不同、病情不同，麻醉风险发生率也不一样。如果按照麻醉风险大小来算，心血管病无疑是排在前头，因为麻醉药品直接抑制循环系统，对血压、心跳、血流动力学的影响最明显，凡是有循环系统急慢性疾病的患者，都是高风险麻醉意外发生的对象。

其次，呼吸系统疾病患者以及肥胖患者，其麻醉意外发生概率也很高，因为麻醉药品有呼吸抑制作用，而肥胖患者多伴随多种慢性疾病，器官功能减退，抗麻醉风险的能力小。还有，小儿、老年患者以及孕产妇这些特殊群体，也容易出现麻醉意外。总的来说，若脑、心、肺、肝、肾等重要器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险就大，围手术期的死亡率较高。

麻醉科医师的工作贯穿患者手术前、中、后。比如，麻醉科医师在手术前与患者沟通，了解患者的既往病史，因为影响麻醉安全的因素很多，如患者近日的体质状况、用药细节等，均不能大意。

而在手术中，麻醉科医师就更该提高警惕了。手术中的患者已失去了自我防范意识，麻醉科医师俨然是生命的主宰，麻醉科医师必须具备敏锐的观察力和处理突发情况的能力。绝大多数发生麻醉意外的患者，只要抢救及时，处理得当，通常都能转危为安。一般地说，发生麻醉意外，出现缺血、缺氧、呼吸心跳骤停的几分钟内，是抢救的黄金时间。

手术结束，让患者意识清醒、生命体征稳定地离开手术室是麻醉科医师的职责所在。在将患者送返病房前，麻醉科医师应写好麻醉记录，交代好护理人员该患者的麻醉特点以及观察要点，特殊患者还应定期访视。

简而言之，麻醉科医师的职责就是：在保证患者无痛、安全的前提下，和手术医师共同完成手术。

医学上麻醉的方式有很多，主要分全麻、区域麻醉两大类，区域麻醉按方式不同有不同的种类。全身麻醉是指麻醉药作用于中枢神经系统（脑和脊髓）使其被抑制，让人意识消失、全身不感觉到疼痛。局部麻醉指局麻药应用于身体周缘局部神经时，只产生躯体某一部位的麻醉，只让该部位不感疼痛。

麻醉科医师会根据患者的手术部位、手术性质、手术时间、身体状况等各方面情况选择麻醉方式。并非大手术才做全麻，只能说，全麻适合所有的大、中、小手术，而其他的麻醉方式则只能适合某一部分手术。

具体选择哪种麻醉方式还是要看患者的具体情况。比如，有些很小的手术如声带肿物、气管异物必须全麻。这是因为，这项手术需要控制患者呼吸，全麻更利于保证患者呼吸通畅。而另外一些较大的手术，如髋关节手术或股骨的手术，也可以用椎管内麻醉（区域麻醉的一种）就可以顺利完成手术了。

不论是哪一种麻醉方式，都具有一定的风险性，而并非全麻的危险就最高。而实际上，对于多数的危重患者或特殊手术患者，选择全麻反而是一种更加安全的方式。因为全身麻醉常采取气管内插管，使呼吸道与消化道很好地隔离，患者即使发生呕吐也不会造成误吸，能够保证足够的肺通气量、镇痛和松弛肌肉。此外，像儿童等难以合作的患者，最好还是采取全麻。

传统麻醉概念是可逆性的意识消失，现代麻醉概念已经细化，目前区分出了镇静、催眠、镇痛、肌肉松弛、抑制有害刺激反应等多种成分。麻醉的含义是对创伤和手术完全无知觉，是一种意识消失的状态。而在乙醚麻醉时代之后，神经阻滞也成为临床麻醉操作的重要手段之一，它是通过阻断某一部位的神经传导或某些受体功能来实现麻醉的。两者的区别关键在于意识是否存在。于是新的问题出现了，其一是患者意识消失后，就真的不再感觉到疼痛吗？那么术中伴随手术操作而波动的血压、心跳该如何解释？其二是如果患者仅仅通过阻滞不再感觉疼痛了，但术中意识清醒，该如何避免术中知晓和术后回忆对患者造成的伤害。更进一步说，到底该麻醉到什么深度、怎样麻醉，才能让患者术中血压、心率都平平稳稳、术后能够舒舒服服，也没有可怕的回忆呢？为此，在多年临床实践的基础上，笔者结合国际麻醉学的最新研究成果，提出了“理想麻醉状态”的理念。

我们追求的理想麻醉状态是：针对不同手术操作，区别麻醉的不同成分来选择药物，使临床麻醉在安全有效的前提下，能够保证对患者生理功能的干扰减到最少，使患者在自然舒适、近似睡眠的情况下接受麻醉手术。依据这一原则，创新性的借助脑电麻醉镇静深度监测指数、心律变异性指数、血压等指标对这一概念进行了量化，使得以往很多被归为麻醉禁忌的患者安全平稳地度过了手术。如今这一理念正在被越来越多的麻醉科医师所接受和应用。随着这一理念的逐步普及和推广，已有越来越多的麻醉科医师，能够在面对各种危重、疑难、重大手术患者时从容自信，对患者的生命体征掌控自如，真正担负起了围手术期患者生命守护神的重任。

（于布为）
○摘编自《新民晚报》2012年4月30日 iT3qAy/TZKJeDSH3wXa9c2gXudVdvwfCTLRIxT10xXa4fpElzHNOG51jTNu0Uxrm