十、肺结核卷土重来，老年患者不可大意

近年来，肺结核又卷土重来，成为威胁人类健康和生命的主要传染病之一。在我国，每2个肺结核患者中就有一个是老年人，老年肺结核患者已成为结核病传播的重要源头。这一特征是全球结核病流行的普遍现象。调查发现，结核病发病呈现由低龄人群（青少年）向高龄人群（年龄大于60岁者）发展的趋势，肺结核患病率随着年龄的增长逐渐增加，男性到50岁患病率直线上升，75岁达到高峰，女性从45岁起，随年龄增长而缓慢上升，到65岁上升速度增快，至75岁达到最高峰。

为什么结核菌特别容易侵犯老年人呢？医学研究表明，肺是一个免疫器官，老年人由于全身免疫功能下降，加上老年人的肺组织弹性减弱，呼吸道分泌功能降低，这些均使肺清除痰液和抵抗疾病的能力下降，结核菌“乘虚而入”。肺结核没有终身免疫，有些人虽然年轻时患过肺结核并且已痊愈，但到老年期身体虚弱，容易使原先潜伏的结核病灶产生重新活动的机会，即所谓的“死灰复燃”。还有一些患者，原先的结核病灶一直未被治愈，拖延至老年期，导致内源性复燃、外源性再燃。这些都是老年结核病增多的原因。

易被漏诊、误诊

老年肺结核容易被忽视或者漏诊、误诊，包括以下主要特点。

（1）症状隐蔽不典型：据统计，1/4的老年肺结核没有症状，很少出现午后低热的症状，常无盗汗，甚至有些活动性肺结核，痰中排出大量结核菌也不出现症状。结核菌素皮内试验阳性率低和X线表现不典型，是漏诊、误诊的常见原因之一。另外，老人患肺结核多表现为咳嗽与气喘，易误诊为气管炎、肺气肿等慢性呼吸道疾病。

（2）并发症增多：老年人患肺结核常并发糖尿病、慢性支气管炎、高血压、冠心病等非结核病。

（3）病情进展快：老年人体质较弱，全身免疫功能减退，一旦感染结核菌或陈旧病灶复发，往往病情甚重，很快出现空洞，且以干酪样坏死性空洞或纤维厚壁空洞多见。离退休老人常聚在一起，接触密切，排菌机会多，易传染给他人，造成老年人群结核菌的传播蔓延，而且不少无症状或较轻症状的老年肺结核患者仍在料理家务或照看孙辈，成为隐蔽传染源，造成广泛传播。

（4）药物疗效低：初诊老年肺结核患者及一些复发老年肺结核患者，对抗结核药物的敏感性均低于青壮年患者，可发展为难治性肺结核。

（5）病死率高：由于老年人生活自理性差，再加上精神创伤、营养失衡等多种原因，常造成病情反复或加重，最后可导致感染性休克、呼吸衰竭而死亡。因此提醒老年人，当久咳或气喘时应进行肺部X线检查，及早发现病情，及时进行治疗和休息。

早期发现是关键

如何诊断老年肺结核呢？早期发现是关键。

（1）抓住轻型老年人肺结核的蛛丝马迹：不典型的症状有全身无力、精神差、低热、咳少量清痰、食欲下降、体重减轻等，特别是对于有呼吸道症状，或有2周左右原因不明的发热而不论有无呼吸道症状的老年人，均应到医院进行全面检查。

（2）结核菌素试验（PPD）可做参考：重视痰涂片检查结核菌，连续检查早晨第一口痰，患者的阳性率相当高。

（3）肺结核的影像学表现多种多样：由于老年群体的特殊性，老年人肺结核的表现常常呈现不典型性，这给临床诊断带来了一些困难。综合起来，老年性肺结核影像学呈现“三多”特点，即慢性纤维空洞型肺结核多、病变发生空洞多、肺气肿多。当无创检查不能确诊时，活检就显示出其诊断优势了，常用的有浅表淋巴结活检、胸壁穿刺胸腔活检、经纤支镜支气管活检，相对简单，安全且损伤小。另外，及时做胸部X线摄片和CT检查有助于排除其他疾病。

老年人肺结核的全程治疗

老年人一旦确诊肺结核，应严格遵照“早期、联合、适量、规律、全程”的治疗原则。由于老年人生理机能老化，各系统功能低下，对药物吸收、分布代谢、排泄的能力减弱等因素，因此老年肺结核的治疗要注意个体化原则，第一线可选用的抗结核药有异烟肼、利福平、乙胺丁醇。由于老年人对抗结核药物的耐受性差，易发生肝肾功能损害，不应强调统一的治疗方案，应根据具体情况，在医生指导下进行治疗。

另外，老年人用抗结核药剂量应比中青年人剂量略低，每日剂量应为青壮年药量的2/3～1/2。一般情况下少用氨基糖苷类药物如链霉素、阿米卡星，避免不良反应的产生，主要是注意药物的肾毒性和耳毒性。由于一些老年人身患多种慢性病，用药种类较多、时间长，加上老年人视力差、记忆力衰退、味觉不灵敏，情绪易波动，服药依从性较差，稍有不慎就忘记吃药或吃错药，特别是有些老年肺结核患者服药“三天打鱼，两天晒网”，很不规律，有时只吃一两种抗结核药，增加了耐药性而影响疗效。为了保证规律用药，应制订合理的化疗方案，掌握用药剂量，选择合理用药方法，对老年肺结核患者强调“全程督导”的治疗方案。患者本人和家属应了解所用药物的不良反应，并随时注意观察，如有不适，应及时到医院检查。

同时，注意摄入足够的营养素，比如乳类、豆制品、鱼类和瘦肉等优质蛋白质，足量的钙、铁和维生素等。对于免疫功能低下者，可以用一些免疫增强剂，如胸腺肽、转移因子等。另外，老年人平时应注意加强身体锻炼，科学营养，有助于强壮身体、提高免疫力，并改善环境卫生。老年肺结核患者应适量进行户外活动，呼吸新鲜空气，并注意休息和高营养饮食，提高对肺结核的免疫力，有利于疾病的康复，对疾病的预后和康复起到事半功倍的效果。

（殷少军）
○摘编自《上海中医药报》2009年4月3日