八、老年人特殊类型的高血压

高血压通常指在安静状态下，测量上臂血压（收缩压/舒张压）大于或等于140/90毫米汞柱。随着监测手段的提高，现已证实，在医院中偶尔测得的基础的、静态的血压并不能全面反映患者在日常生活中的真实血压水平，目前24小时动态血压测量已被广泛接受，并发现了几种临床上容易忽略的特殊类型高血压。

（1）白大衣高血压：在研究高血压的过程中，人们发现部分患者仅在诊室内测量的血压升高，而在诊室以外的地方血压正常，这一现象被称为“白大衣高血压”，又称“诊所高血压”。如果在诊室外血压高于正常值，但诊室内更高，则称为“白大衣效应”。目前“白大衣高血压”的诊断方法及标准尚不统一，较常采用的是诊室内偶测血压值大于等于140/90毫米汞柱，而动态血压监测的白昼平均血压小于130/80毫米汞柱。在根据诊室内偶测血压值诊断为轻度高血压的患者中，约20%为“白大衣高血压”，多见于女性、年轻人、体形瘦小以及病程较短、病情较轻的患者。

有关“白大衣高血压”的发生机制、自然史和预后目前仍不清楚。近几年来，越来越多的学者认为“白大衣高血压”对靶器官有不良影响，由于“白大衣高血压”患者常伴有多种心血管危险因素，有较高的心血管疾病风险，其损害程度介于正常人群和持续性高血压患者之间。

总的来说，“白大衣性高血压”危险性不大，也无需用药，但是要经常随访，特别是有高血压家族史的人，应当在家里多测量血压，最好每年进行一次动态血压监测。

（2）隐蔽性高血压：隐蔽性高血压又称“逆白大衣高血压”或被掩盖的高血压，是指诊室内测量的血压正常，而动态血压监测发现白昼平均血压水平升高。这类患者表现为对日常生活中的应激状况或运动有较强的升压反应。多见于男性、老年人、糖尿病患者、代谢综合征患者、诊所血压在正常高值者。据初步研究，隐蔽性高血压患者有很高的心血管疾病风险，甚至可能已有明显的靶器官损害，微量蛋白尿和左心室肥厚的发生率较高，并且常常因为不知晓而未实施降压治疗。

如果临床上有难以解释的明显靶器官损害，例如鼻出血、眼底出血、心力衰竭等，应高度怀疑隐蔽性高血压，及时进行动态血压监测，若动态血压或家庭自测白天血压大于135/85毫米汞柱，即可诊断为隐蔽性高血压并开始治疗。否则，诊所血压及其他危险因素即使得到控制，患者仍会发生器官损害或心血管疾病。

特别提醒

（3）夜间高血压：正常人群和多数轻度高血压患者的血压具有昼夜节律变化的特点，即在夜间睡眠时下降，清晨醒来时上升，上午血压较高，下午至夜间血压逐渐降低。动态血压监测表现为夜间血压（主要指收缩压和平均压）均值与白昼时血压均值相比下降小于10%，称为“勺型血压”。这种节律变化受环境和机体生理节律的影响。如果夜间血压不降或下降减少，称为“非勺型血压”，又称为夜间高血压。也有人认为不管昼夜血压变化情况，只要夜间收缩压均值大于125毫米汞柱和（或）舒张压均值大于75毫米汞柱时，就称为夜间高血压。

夜间血压升高常由于伴发其他因素引起，如肥胖、吸烟、糖尿病、阵发性睡眠呼吸暂停，以及合并心、脑、肾相关疾病等并发症。同时，夜间血压升高又可加重各种病理改变和并发症的发生、发展。因此，对所有高血压患者，特别是老年、重度高血压，合并上述情况者，都应了解有无夜间血压增高，以采取措施，在控制白昼血压的同时有效地控制夜间血压。在养成健康的生活习惯的同时，对药物治疗采取个体化原则，尽量选择长效降压药或晚间加服一次中效药物。

（4）清晨高血压：清醒前后血压呈现上升的高峰称之为血压晨峰。高血压患者清晨血压常上升较快，与心血管事件明显相关，这种清晨上升较为明显的高血压称为清晨高血压。其发生主要由于机体内交感神经及一些内分泌物质的生理节奏变化，与起床后的体位改变及活动增加也有一定关系。

控制高血压患者清晨血压的上升，可以减少患者心血管事件的发生，因而成为降压治疗的新目标。其对策首先是强调健康的生活方式，老年高血压患者早晨起床动作宜慢、活动量宜小、逐渐过渡到适宜的日常生活、工作，最好不要太早进行晨练。药物治疗首先应控制诊所和24小时血压水平，尽量选用作用较强而且持续时间较长又平稳的降压药物，每天清晨醒后即刻服药一次，能有效控制24小时的平均血压水平。某些β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂对抑制血压晨峰有独特的作用。如果依然存在明显的晨峰现象，可以将服药时间改为临睡前，联合使用长效α受体阻滞剂（如多沙唑嗪控释片），能有效阻止清晨交感活性增强，但会削弱24小时血压控制的效果。

（5）卧位高血压伴体位性低血压：体位性低血压在老年患者中很常见，尤其是应用利尿剂、α受体阻滞剂（如特拉唑嗪等常用于治疗前列腺增生的抗高血压药）者。有些老年朋友刚起立时或长时间站立后血压下降、感觉头晕，严重时导致晕厥，而卧位时血压可能非常高，尤其是在夜间，使得降压药物调整非常困难。这类患者应避免长时间站立，改变体位时尽量缓慢，使用弹力长袜是一种折中的治疗手段，动态血压监测是评估血压控制是否理想的重要手段。

（6）运动性高血压：运动导致的血压升高是一种常见现象，临床上进行运动试验时，经常会发现受试者的收缩压明显升高，这不仅在高血压患者中可以见到，在那些静息状态下血压正常的人中也可能出现。运动性高血压是在一定的运动负荷下，在运动过程中或刚刚结束时，血压值超出正常人反应性增高的生理范围的一种现象。高血压的定义是人为的、相对的，运动性高血压的诊断标准也不一致，其中一种标准是运动时收缩压大于200毫米汞柱和（或）舒张压较运动前上升10毫米汞柱，或舒张压大于90毫米汞柱。

尽管运动性高血压与一般的运动性升压反应相似，可能仅仅是表现的程度不同，但可能是将来发展成为高血压及其他心、脑血管疾病的独立危险因子，具有一定的病理生理意义。出现运动性高血压时，应积极寻找是否存在其他传统的高血压危险因素，如吸烟、肥胖、糖代谢异常等，及时进行干预。

近年来，有人提出了血压调控异常综合征的概念，包括清晨高血压、非勺型高血压、过度勺型高血压、餐后低血压、直立性低血压、运动后低血压、运动后高血压、餐后高血压等。通过动态血压监测，掌握了这些特殊类型的高血压，就可以采取有效的针对性的预防措施和个体化的合理治疗方案，避免因血压变异性过大加重靶器官损害。

（黄高忠）
○摘编自《大众医学》2008年第2期 q7mulZ/QuSSto125D6Lfpv4GSBxuBMG3oZS0u+YbgoAlLWDyAOKTfwqNT39Z9XSz