七、老年人冠心病诊断新认识

随着我国经济的飞速发展，人们的生活节奏不断加快，而不健康的生活方式广泛存在，使得冠心病的发病率和致死率不断上升，同时呈现出一种低龄化趋势。冠心病不再是老年人的专利，而且接近一半的冠心病事件发生在没有典型症状的人群中。这就使得冠心病的早期诊断、及时治疗显得极为重要。

但是，传统的诊断方法只根据临床表现和一般检查来推断冠心病，有时会出现漏诊或不应有的误诊，特别是对于不典型的病例。随着治疗技术的进步，这样的诊断程度已远远不能满足临床上对冠心病患者病情的判定、治疗方法的选择及预后估测的需要。冠状动脉造影技术可以从病理及生理的角度判断冠状动脉病变，是目前临床诊断冠心病的最佳方法。

李某，56岁，平素身体状况良好，很少出现不适的症状。最近2周，他在走路较快时感觉胸部闷痛，心电图检查正常，但医生还是劝他住院，经冠状动脉造影发现，一条主要的冠状动脉狭窄程度达90%，被确诊为冠心病。当时医生安排他做了冠状动脉扩张术并安置了支架，病痛得以解除。

另有一位52岁的张女士，时常出现胸闷、憋气，心电图有轻度的“ST-T改变”。3年前，她被戴上了“冠心病”的帽子，一直服药治疗，但未见好转。不久前，张女士住院行冠状动脉造影检查，未发现任何异常，这才摘掉多年的“冠心病”帽子。之后虽然未再服药，但她的胸闷症状明显缓解，心情也比以前好多了。

这就是冠状动脉造影显而易见的好处。冠状动脉造影是一种“眼见为实”的直接诊断手段，可以明确冠状动脉病变的有无、严重程度和病变范围，评价冠状动脉的功能性改变，包括冠状动脉痉挛和侧支循环的有和无；同时可以评价左心室功能。在此基础上，可以根据冠状动脉病变程度和范围进行介入治疗（冠状动脉扩张和支架植入术）；评价冠状动脉搭桥术和介入治疗后的效果；并可以进行长期随访和预后评价。有条件者还可以同时进行冠状动脉内超声检查，对血管内病变进行更全面的评价。

冠状动脉造影的并发症不多，且随着该技术的发展和提高，并发症的发生率逐年下降。因此，对于诊断不明确或药物治疗效果不佳的冠心病患者，做冠状动脉造影时不必有太多的顾虑。但另外一方面，目前也存在不重视病史和一般的辅助检查，过分依赖冠状动脉造影的情况。

这样做有什么不好呢？首先，冠状动脉造影毕竟是一种创伤性检查，可能会引起血管损伤，导致出血、血栓、严重心律失常、心肌梗死，极少数情况下导致死亡。其次，有些心脏症状可能由于心外疾病引起，如肝胆疾病、胃病、反流性食管炎，以及妇女更年期综合征、神经衰弱、抑郁症等。这些情况多可通过仔细询问病史和进行相关的无创性检查而确诊。第三，高血压、心肌病、心脏瓣膜病等其他心脏疾患导致心肌肥厚时，也可有明显的心肌缺血，但并不一定合并冠心病，也不一定需要冠状动脉造影检查。第四，冠状动脉造影诊断冠心病也有其局限性。冠状动脉的狭窄程度和病变处冠状动脉本身的内皮功能、血流储备功能以及心肌灌注功能并不完全一致；而且，急性冠状动脉事件的发生往往并不取决于冠状动脉狭窄程度（即动脉粥样硬化斑块的大小），而取决于斑块的稳定性以及导致心脏事件的病变血管的内皮功能状态。冠状动脉造影的影像只反映管腔的大体解剖结构，不能反映细微的病理改变和粥样斑块的性质。对于最后一点，冠状动脉内超声的诊断价值较大，但设备昂贵、技术要求高，短期内难以普及。

那么，诊断冠心病常用的手段还有哪些呢？

（1）临床表现：心绞痛是冠心病的主要临床症状，其性质常常是压榨性、窒息、憋闷或紧缩感，位于胸部正中偏下方或左胸部，可以向颈部或左上臂放射，多因劳累或情绪激动时诱发，持续15分钟以内，但一般不少于30秒，舌下含服硝酸甘油后1～3分钟明显缓解。典型的症状对冠心病心绞痛和心肌梗死的诊断至关重要，而一些不典型的症状需要仔细询问病史和进行必要的辅助检查，以便与食管、胸壁、肺部疾病的症状或者紧张、焦虑等情绪状态相鉴别，以避免误诊、漏诊。

（2）心电图：诊断冠心病最基本而且简便实用的辅助检查是心电图，无论是心绞痛还是急性心肌梗死，发作时的心电图与发作前后的相比，都有典型的心电图变化。但心电图也存在一定的局限性，如诊断的敏感性和准确率仅达70%。冠心病在非发作时，50%以上患者的心电图表现正常，而这些患者即使在胸痛发作时也仅有一半出现心电图异常改变。另一方面，心电图诊断心肌缺血所依据的“ST-T改变”，也可由电解质紊乱、药物、自主神经功能紊乱、饮食、体位改变以及各种其他心脏病等因素引起。

（3）心电图平板运动试验：运动心电图通过给心脏以负荷，诱发心肌缺血，在诊断冠心病方面比静息心电图有更好的敏感性和准确率，且费用不高、应用方便、易于重复。缺点是有一定风险，女性的假阳性率较高。常用的方法是平板运动试验，让受试者在活动平板仪上步行，运动量可通过改变平板转速及坡度而逐渐增加。运动中持续进行心电监护，间断记录心电图及测量血压，以保证安全并及时发现心肌缺血的线索。

（4）动态心电图（Holter）：常规心电图只能记录静息状态时数十次心动周期的波形，而动态心电图于24小时内可连续记录10万次左右的心电信号，可提高对一过性心律失常及短暂的无症状心肌缺血发作的检出率，因此扩大了心电图临床运用的范围，并且出现时间可与患者的活动与症状相对应，为临床诊断和治疗提供有分析价值的资料。

（5）超声心动图：目前主要依据心肌局部的运动状态来推断相应供血冠状动脉的病变，对冠状动脉血管本身的探测仅限定于其近段，且受仪器性能及操作医师技能的影响很大，因而价值有限。但超声心动图可以对心脏形态、室壁运动以及左心室功能进行检查，排除能引起心肌缺血和心绞痛发作的其他心脏疾病，如心脏瓣膜病、心肌病等，是目前最常用的心脏病检查手段之一。

（6）同位素检查：即核素心肌显像，可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围。可以结合注射药物进行负荷试验（心肌再显像），以提高检出率。对因心电图存在某些情况影响判断，或由于患者原因不能做运动心电图检查者尤其适用。但费用较高，且也存在一定假阳性及假阴性。

（7）CT检查：一般的电子仪器难以在瞬间捕捉到冠状动脉的全程影像，应用多层螺旋CT可以进行无创性冠状动脉CT血管造影。患者只需静脉注入造影剂，在数分钟内即可完成检查，方便、快捷、准确，患者不需住院，价格也不昂贵，目前已逐渐成为临床上常用的冠心病诊断技术。

（许成燕 黄高忠）
○摘编自《大众医学》2014年2月 JiusX6m5hbh+Ra2wnefu0UrHw7Q7qKiAEAjN73qiVHE+HkznkShyimiqUb3vXWsh