五、脑卒中的两大分类

脑卒中俗称为中风。卒中主要分两类：缺血性卒中和出血性卒中。缺血性卒中约占85%，而出血性卒中约占15%。当然，这只是两个最常见的类型。还有一些少见的情况，比如颅内静脉窦血栓形成，可以引起静脉性的梗死，还有颅内外的血管畸形、血管炎等。2015版的《中国脑血管疾病分类》将脑血管病分为13类。但有一点需要注意，有时候症状很像卒中，却不一定诊断为卒中，比如低血糖引起的类似卒中的症状也是很常见的。

缺血性卒中，又称为脑梗死，即血管狭窄或血块堵塞血管引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织缺血缺氧导致神经功能障碍。我们知道，血液有凝固反应，这在我们的日常生活中是必要的，并且是有益的。试想一下，一个伤口造成的出血，如果没有血液的凝固作用，出血就不会停止。但在卒中的发病中，凝结的血块就成了罪魁祸首，它造成了脑血管的阻塞、脑血流供应的中断，于是就发生了脑缺血。脑缺血根据症状持续的时间和缺血引起的神经细胞损伤是否可逆，可分为短暂性脑缺血发作和脑梗死。

引起脑梗死的原因可以是脑栓塞，即由于血液中的各种栓子（例如房颤患者没有积极抗凝，会有心房内血栓，或颈动脉不稳定斑块破裂、脱落），随血流进入脑部，从而阻塞血管造成脑组织缺血。也可以是动脉粥样硬化引起颈部动脉或颅内动脉狭窄，结果形成脑组织缺血，引起相应的临床症状。各种原因引起的脑梗死可以是大面积梗死，临床上多表现为较严重的症状；也可以仅累及小血管，影像学上仅出现较小的梗死灶，即腔隙性梗死，简称“腔梗”，其临床症状大多数较轻微。

短暂性脑缺血发作（TIA），也就是人们常说的“小中风”。广义的短暂性缺血发作，缺血的部位可以是脑，也可以是视网膜或脊髓。但与脑梗死不同的是，这种缺血是暂时的、可逆的，通常其临床症状持续的时间很短，大多不超过5分钟，也就是说多数患者的症状会在24小时内完全消失。故而以往的临床诊断中以24小时为界定标准。但随着医学检测手段的不断进步，越来越多的学者认为短暂性脑缺血发作应被界定在1小时以内。需要指出的是，尽管被称作“小中风”，短暂性脑缺血发作却是卒中的严重预警，约1/3的“小中风”患者短期内会发展成脑梗死。一些研究显示，在所有的卒中患者中，50%在“小中风”发病后2天内发生脑梗死。因此，“短暂”并不等于“没事”，实际上，这种“小中风”也是神经科急诊的范畴。

出血性卒中（出血性脑血管病）是指脑内的血管破裂，血液溢出到血管外造成的脑组织损伤。根据出血的部位，可分为颅内出血和蛛网膜下腔出血（简称“蛛血”）。颅内出血即脑出血，俗称“脑溢血”，是指脑实质内血管破裂引起的出血，高血压是其最常见的原因。

蛛网膜下腔出血，顾名思义就是血液漏到蛛网膜下腔，即脑组织周围的区域。正常情况下，蛛网膜下腔充满透明的液体（即脑脊液），对浸泡其内的大脑起保护作用。一旦发生蛛网膜下腔出血，整个大脑就被血水所包围，在血液的刺激作用下会出现一系列严重的症状，包括头痛和意识障碍。颅内动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血最主要的病因。动脉瘤可能悄无声息地生长了好多年而不被发现，直到破裂时才被检出，这也是其可怕之处。蛛网膜下腔出血虽不是脑血管疾病的常见类型，但却是死亡率极高的一种疾病，有调查显示，10%～15%的患者在送入急诊科之前便已死亡，而住院的蛛网膜下腔出血患者的患者死亡率也高达40%。

（耿介立）
○摘编自《老年人脑卒中100问》第二版