医,仁术也。仁人君子,必笃于情。
——喻昌
阿瑟·克莱曼较早叙述美国医学发展面临的人文缺失困境,他首次提出必须将“疾病”(disease)与“病痛”(illness)区分开来。他认为两者归属于不同的世界,疾病归属于医生的世界,而病痛归属于患者的世界。前者是被观察、记录的世界,后者是被体验、叙述的世界;一个是寻找病因与病理指标的客观世界,一个是诉说心理与社会性痛苦经历的主观世界。
克莱曼批判了现代医学所信奉的单边主义和唯技术论,认为技术至上的临床路径必然导致医生眼中只有病,没有人;只有公共指征,没有个别镜像;只有技术,没有关爱;只有证据,没有故事;只有干预,没有敬畏;只有护理,没有沟通;只有救助,没有拯救。技术与人文的疏离以及现代医学在冰冷的医疗器械中的迷失成了普遍现象,医学行为丢失了仁爱的圣杯,被技术主义所绑架,被消费主义所裹挟,成为不可爱的医学。他于1988年提出医患交流双方的解释模式和病痛叙事概念,认为医生应该把了解患者的叙事模式作为治疗活动的重要组成部分。在这样的背景之下,美国医学从业者认识到叙事在临床治疗中的重要作用,也促成了近年来叙事研究新方法与医学的结合。
2001年1月,美国内科医生Charon在《内科学年报》(Ann Intern Med)上发表“叙事医学:形式、功能和伦理”一文,首次提出“叙事医学(narrative medicine)”的概念。同年10月,Charon发表文章,正式发起了“叙事医学”运动。
近年来,叙事医学教育在国外高等医学院校逐渐兴起。据美国医学院协会统计,在2009年调查的125所医学院校中,至少有59所将某种形式的叙事医学作为必修课。目前,国外各医学高校开展的众多形式叙事医学教育尚未形成统一的教学目标,但大多围绕Charon提出的“叙事能力”的定义和内涵开展相关的教学活动。“叙事能力”不只是简单地沟通交流故事,而是要求医生帮助患者通过对“疾苦”的叙事来建构疾病的意义。该能力有助于临床医生在医疗活动中提升其共情能力、职业精神、亲和力(信任关系)和对自我行为的反思。
“叙事医学”指的是一种医疗模式。在该模式中具有“叙事能力(narrative competence)”的临床医生通过“吸收、解释、回应患者的故事和困境”,来为其提供充满尊重、共情和生机的医疗照护。通过对该能力的培养,有助于实现叙事医学“优化医生诊疗思维,实现职业自省,改进医疗服务”的目的。在叙事医学的实施过程中,医生需要倾听患者及他人的叙事,理解并尊重所述故事的含义,进而代表患者的利益去进行医疗活动。
“叙事医学教育”目前尚未形成明确定义,Charon提出,通过特定的训练方法(如精细阅读、反思性写作、与患者专业的谈话),以提高临床医生和医学生对患者的照护水平,可以看作是叙事医学教育概念的雏形。
与叙事医学教育相类似的术语有“叙事教育(narrative pedagogy)”,指的是通过叙述、解释和重构教育者和学生的故事、经历,达到教育目的和研究目的。
两者的相同点在于它们都是通过“叙事”这一过程,再现叙事者的世界观,重视的是人的情感、体验和主观诠释。叙事教育的本质是一种描述经验,解释现象的教学方法和教学研究方法。叙事医学教育则通常被认为是以培养具有叙事能力,能够开展叙事医学实践的临床医生为目的的完整教学过程。
Charon在哥伦比亚大学医学院开展的叙事医学教学项目中提出,要培养医学生的一系列能力,其中包括“感知患者遭遇,理解所感知的遭遇,处理认知冲突. 多视角看待疾病事件,设想疾病结局,采取一定行动”。
在叙事医学教育中,主要采用的教学方法有精细阅读和反思性写作。精细阅读指通过对不同内容和不同体裁文学作品的阅读,以培养临床医生和医学生的倾听和理解能力,实现“参与”这一过程。美国学者Ker指出医学教育领域中的反思性写作是“以自我意识和(或)专业成长为目的的对自身经历进行反思的写作”。
目前,国外各医科院校开展的叙事医学教育虽都围绕着培养“叙事能力”为目标,但各自的教学策略有所不同,总体情况可进行以下分类:依托课程教学的叙事医学教育和依托实践项目的叙事医学教育。
目前,叙事医学教学资源尚未形成完善的体系,大部分研究主要聚焦于叙事素材的整理和开发。叙事素材可以是不同体裁的文学作品,如小说、散文、诗歌、传记,也包括影视作品、照片等形式。杨晓霖根据素材内容不同,将国外的叙事文本分为以下5类:①疾病叙事作品;②关于医生负面形象的叙事;③医生作家关于行医治病的散文小说;④患者关于疾苦及重建被疾病摧毁的身份的叙事;⑤医生归纳、传递医疗知识的叙事。
叙事医学教学效果评价的内容围绕着叙事能力展开,包括接受培训者对于患者及其工作的态度,临床工作早期的习惯和愿望,学科知识的保留、表达和反思他们所见所感的能力,行医过程中的归属感及人文领域非认知方面的专业能力,如是否拥有诚信,富有同情心,为患者负责等。目前叙事教学效果评价的形式主要可以归纳为4种:①教师对学生的评价;②患者对学生的评价;③同学之间的互评;④自我评价与反思。对于学生叙事能力的评价,主要运用观察、问卷、访谈等方法,其中运用最多的是问卷法。