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我在学校勤于写文章，曾针对陈亦人教授在人民卫生出版社出版的《伤寒论求是》发表过一篇文章。陈亦人教授的著作非常有见解，我写的文章就是“入之愈深见之愈真——读《伤寒论求是》”。刘兴旺博士当时在南京读温病博士，他看到我其中的一句话“市场疲软，此书何以不疲软？”就记住了我。因为当时这本书卖得很好，我这句话言外之意就是这本书写得很好。当时全国市场货卖不动，市场疲软一语成了热门话题。而陈亦人教授的书却很快脱销了。陈亦人教授送我的书还是他自留的一两本。所以我们要写文章，所以要善于引用一些鲜活生动的语言。我还写过一篇文章叫“学问日进，老而弥坚——李克韶教授书文读后”。黄煌教授给我寄了他新出的《张仲景五十味药证》《中医十大类方》两本书，我读后有感而发，写成“药虽是旧，宏之惟新——读《张仲景五十味药证》”一文，发表在《中国中医药报》。当然，我这里有尊重老师的意思。现在我常自嘲当我当助教的时候，什么都是教授好，当我当教授的时候，还是要把学生、把助教、把主治医生放到重要位置，这也是学做人。那时候的中医杂志比较少，因为我当时发表了一些文章，在学术界还是有一定影响的。所以现在我说“我这么多年淡出经方人的视野”。在当时，《实用中医内科杂志》专门派编辑来找我当他们的业余编辑审稿、改稿、定稿。刘渡舟教授专门派他的两个女研究生到南京找我，可我当时太书呆子了，没有记清名字。我研究生毕业以后，有一次到北京，当时我们孙思邈研究所所长和我一起去找刘渡舟教授，请他作为我们孙思邈研究所的顾问，刘渡舟教授正好上门诊，围了一大圈学生，看的一个病是用小柴胡汤治疗肝病的，看完以后，我说“刘老，我是从陕西来的，我叫王三虎”，老先生七八十岁的人一下子站起来脱口而出说“你的文章写得好”。这我绝对不是虚吹，我是说刘教授大家风范，经方中间有大家，有大人物，只有心胸宽阔，才能成为大家、大人物。
还有我们陕西中医学院杜雨茂教授，当院长多年。我虽然不是毕业于陕西中医学院，也不是杜老师的研究生，但是杜老师对我非常好。前几年我还和杜老师的得意门生刘吉祥教授到他家里拜访过。当晚，杜老师一反常态的好谈，讲他得意的病例，领我们参观他的私人图书馆，赠送他的新著。在回来的路上，刘夫人张金艳说没见过杜老师像今晚说这么多话，我说古人有“合意客来心不厌，知音人听话偏长”不是！
我在《我的经方我的梦》的讲演中说：“在我读伤寒、学经方的道路上，刘渡舟教授、陈亦人教授、宋立人教授、李克韶教授、杜雨茂教授、黄煌教授都是我非常好的伤寒前辈，我从他们身上学到了不少的东西。用司马迁的一句话讲就是‘高山仰止，景行行至，虽不能至，心向往之’。”我一直是用这句话自勉的。我要像他们一样有宽阔的胸怀，有活到老学到老的心态，为经方事业、为中医事业做出我应有的贡献。
我关于结胸病的研究，用我师弟的话说我这人“抠字眼”，首先我解决“胸”和“胸中”不一样，我说张仲景说“胸中有寒”，没有说“结胸”是“胸中”，那么这个“胸”说明它的范围要比“胸中”大，仅这几句话的意思我就在《河南中医》1989年第3卷第9期头版发表过专篇论文。
【内容提要】本文就《伤寒论》结胸证中“胸”的概念进行了探讨，认为“胸”与“胸中”不是一个等同的概念。“胸”的范围以胸骨为标志，而“胸中”即是指膈以上的胸腔。因此“胸中”包括心、肺两脏。而“胸”不仅包括心、肺，还包括肝、胆、脾、胃等脏腑。故仲景所论之结胸证，是指邪结在胸而不仅仅是邪结在胸中。
研究结胸，首先要明确胸的概念。但多数伤寒注家对这个问题重视不够。成无己《注解伤寒论》在论述结胸证的邪结部位时，就将“胸”与“胸中”相提并论，既说“结胸者，邪结在胸……下后邪气入里，与阳相结者为结胸，以阳受气于胸中故尔”，又说“结胸为邪结在胸中，属上焦之分”。似乎“胸”即“胸中”，无所区分。尤在泾也说：“结胸者，邪结胸中，按之则痛。”多数注家持成、尤二氏之说。有的注家虽然认为结胸证并非局限于胸中，如陈亮斯曾提出“胸胃俱病，乃成结胸”之说，但由于没有从“胸”与“胸中”这两个概念的区别和联系上寻找问题的症结所在，解释不了既称结胸而其病位却不局限于胸中这个问题，因而缺乏有说服力的论证。因此，在结胸证的概念、病位及主证等问题上诸家见解不一，各是其说。可见，探讨“胸”的概念，辨明“胸”与“胸中”的区别和联系，是研究结胸证必须首先解决的问题。
胸：古作匈、
，《五十二病方》写作“
”。《说文解字》曰：“匈，声也，从勹，凶声，许容切。胷，匈或从肉。”“勹，裹也。象人曲形，有所包裹。凡勹之属，皆从勹。”《说文解字》将“匈”训作“声也”，其义不确。马叙伦称：“锴本及《韵会》引《玉篇注》皆作膺也，声字伪。”当是。段玉裁氏则直接改作“匈，膺也”。并引《说文解字·肉部》“膺，匈也”，他说：“二篆为转注。膺自其外言之，无不当也。匈自其中言之，无不容也。无不容，故从勹。”据段氏所言，膺，匈为互训，其意相通。因胸外有胸骨等保护，可阻挡外界之冲压，内包心肺等脏器，固有“无不当也”“无不容也”之说。当然，这里的“无不”，尚有一个范围。《医宗金鉴·刺灸心法要诀》指出：“胸者，缺盆下，腹之上，有骨之处也。”《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰：“胸骨，即
骭骨，乃胸胁众骨之统名也。一名膺骨，一名臆骨，俗名胸膛。”可见，胸的范围是以胸骨为标志。
胸中，即胸腔。《灵枢·营卫生会》曰：“上焦出于胃口上，并咽以上，贯膈而布胸中。”张景岳注曰：“膈上曰胸中，即膻中也。”《素问·脉要精微论》曰：“上附上，右外以候肺，内以候胸中。”张景岳注曰：“上附上，言上而又上，则寸脉也。五脏之位，惟肺最高。故右寸之前以候肺，右寸之后以候胸中。胸中者，鬲膜之上皆是也。”所以说，胸中即膈以上之胸腔。据张仲景言及胸中的条文分析，也可以证明胸中等于胸腔。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰：“若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。”肺痈病位在胸腔，故言“胸中隐隐痛”。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》曰：“诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁；上关上，积在心下……”此条寸口与胸中相对，上关上与心下相对，显然胸中是指膈以上。《伤寒论》第324条曰：“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之；若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。”本条将胸中与膈上并提，是在同一语言环境中，为了避免行文重复而用的同义词。
以上论证可以看出，“胸”与“胸中”不是一个等同的概念。膈以上之“胸中”包括心、肺两脏，而以胸骨为标志的“胸”则还包括肝、胆、胃、脾等脏腑。由于肝、胆、胃、脾等脏腑虽在膈下，却又部分或全部受胸骨的包裹。因此，肝、胃等脏腑的病状表现往往是胸、脘并见，张仲景在叙述这类病变时往往以胸赅脘。故《伤寒杂病论》中虽多次提到“胸满”“心下满痛”等，但无胸脘满闷、胸脘胀痛之说，也从不在言胸满之后提到心下痞满。因为言胸满，则心下满已在其中。当然，言胸满也未必都包括心下。若范围局限，仅在心下，则自然称“心下逆满”“心下满痛”，而不言及胸了。例如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》曰：“呕而胸满者，茱萸汤主之。”这一条胸满就包括了心下痞满的症状在内。因为本方证系胃阳不足、寒饮内停、胃气上逆所致，本可产生心下痞满等上连及胸的症候。张仲景只言胸满，心下痞满则略而不谈了。《金匮要略释义》指出本方证“应有心下痞满”就是基于这个病机。若能知以胸赅脘的道理，就会明白张仲景省略“心下痞满”的原因了。
张仲景论述结胸，是指邪结在胸而不仅仅是邪结在胸中。所以，《伤寒论》中结胸的第一条提到结胸的脉证特征就是“按之痛，寸脉浮，关脉沉”。实邪结滞，中二焦，故寸浮关沉，第135条之“心下痛，按之石硬”，第138条之“正在心下”，亦见其病位不限于膈上，则结胸之胸不等于胸中也就更加清楚了。第134条说：“……膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊
，阳气内陷，心下因硬，则为结胸。”这是对“心下因硬”为结胸主证之一的进一步强调。汪琥甚至说：“曰膈内，曰心中，曰心下，皆胸之分也。名曰结胸，其邪实陷于胃。”汪氏之说虽尚欠全面，但强调胃的病变在结胸证中的重要性确是显而易见的。《温病条辨·中焦篇》云：“脉洪滑，面赤，身热，头晕，不恶寒，但恶热，舌上黄滑苔，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，小便短，大便闭者，阳阴暑温，水结在胸也，小陷胸汤加枳实主之。”此条“阳明暑温”，痰热郁阻于中焦之结胸，更是“胸”非“胸中”之明证。
研究结论是结胸病病因病机复杂，病位广泛，不是局限于一个脏器的病变。有意思的是，我在论文答辩中答辩主席提的问题正是我发表过的“《伤寒论》131条之我见”，这种情况，不要说当时，就是现在发表文章比较容易的情况下也还是不多见的。我的毕业论文“结胸病的研究”分解开来前后一共发表了7篇文章，之后还获得了军队科技进步三等奖。
现将有关结胸病研究的部分论文转引如下，以下是我发表在1989年《陕西中医》第1卷第10期的有关结胸证研究的文章。
我的论文获得军队科技进步三等奖
结胸证是《伤寒论》的重要病证之一。以前对结胸证的研究尚欠深入系统。笔者就结胸证的病因病机与证治特点做一探讨如下：
关于结胸的成因，注家多围绕《伤寒论》第131条曰“病发于阳，而反下之，热入，因作结胸……”，以误下阳邪内陷来进行讨论，尚未全面揭示结胸的病因。故本文从下列几方面加以探讨。
外邪是形成结胸的重要因素。《伤寒论》131条说“病发于阳”，就是强调结胸的外在因素。历代注家对“病发于阳”见解不一，钱潢谓“发于阳者，邪在阳经”，张隐庵曰“病发于阳者，发于太阳”，舒驰远认为“病发于阳，为风伤于卫”，笔者愚见“病发于阳是发于太阳、少阳”。但总得来说，众家都不否认外邪的存在。可是，究竟是何种外邪致病，《伤寒论》中并未明言。用审证求因的方法分析历代治疗结胸之医案及论述，可知风寒、风温、暑湿、疫疠等均可导致结胸。
1.风寒：风寒袭表，本当汗解。若误用攻下，诛伐无过，徒伤正气，风寒之邪乘虚入里，与胸脘素有之痰水相结，阻滞气机，则成寒实结胸。若素体阳热亢盛，风寒之邪传里，也可随热而化，与有形之邪相搏而成水热、痰热结胸等。
2.温热：温邪上受，若治不如法，误施攻下等，则邪热直驱胸脘，与素有之痰水相结，则可形成水热、痰热结胸。若邪热太盛，正气无力御邪，亦有不因误下而直入胸脘与有形之痰水相结而成结胸。吴氏《温病条辨》云“温病三焦俱急，……下则引上焦余邪陷入，恐成结胸之证，故以小陷胸合承气汤，涤三焦之邪一齐俱出”，乃提示温热之邪因误下而导致结胸之可能性。张锡纯则明确提出，“伤寒下早成结胸，至温病未经下者，亦可成结胸”。此外，温热之邪，耗血动血，络伤血瘀或与体内素有之痰血相搏，结于胸脘则成血结胸。
3.暑湿：暑湿感人，与痰水相结于胸脘，也可导致结胸。《温病条辨》云“……阳明暑温，水结在胸也”，就是其例。何拯华、袁桂生均有伏暑案痰热结胸之治验。
4.疫疠：疫疠之邪伤人，因其毒力强，传变快，极易横窜脏腑，与痰水、瘀血相搏而成结胸。即张锡纯所谓“至疫病从口鼻传入，遇素有痰饮者，其疹疠之气，与上焦痰饮，互相胶漆，亦成结胸”。蓝克信等于1983年冬收治的112例流行性出血热患者，“其中34例出现结胸证，结胸出现率高达30.3%”。
结胸的形成，往往多因患者体内素伏痰水、瘀血、宿食等有形实邪，与外感之邪互相搏结而成。
1.痰：素嗜酒甘，湿热内蕴，久而成痰；或情绪不畅，肝气郁滞，久而化火，炼津成痰；或忧思劳倦伤脾，脾失健运，水液停滞，凝聚成痰。一旦外邪入里，则寒与痰结而成寒实结胸，热与痰结则成痰热结胸。《伤寒论》第139条曰：“太阳病，二三日，不能卧，但欲起，……此本有寒分。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。”本条就提示了结胸成因的内在因素——“此本有寒分”。汪琥曰：“寒分者，痰饮也。以痰饮本寒，故曰寒分。”
2.水：平素贪水过多，或恣意食瓜果生冷，致脾气不运，水液内停。或肺失通调，致水液停留于体内，值外邪入侵，内外相合，可成水热结胸。
3.瘀：情志不畅，肝失条达，气滞血瘀，或寒凝血瘀等经久不愈，瘀血与新感之邪相搏结，则成血结胸。
4.食：饥饱无度，胃气受伤，宿食内停，阻滞胃肠气机，或因外邪入里，与宿食相搏于中，则成食结胸。吴坤安《伤寒指掌》就有“若饮食在胃，未当下而早下之，胸膈高起，手不可近，此食因寒凝，而成结胸”之说。
内外合邪在临床上较为多见，但并非都成结胸。误治是形成结胸的一个重要条件。《伤寒论》多处提到误下而致的结胸。误下之所以成结胸，是因为误用下法，正气受伤，抵御外邪之力遽减，外邪乘虚入里，与素有之实邪相合，阻结胸脘而成。
误用水疗，也可导致结胸，《伤寒论》第141条说“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之……寒实结胸”，即素有痰饮，又感外邪，不以汗解，反用水浇，阳气益伤，寒邪更增，乘虚入里，与寒痰交结于胸脘而成寒实结胸。
过用寒凉，也有导致结胸者。有古籍谓：“又有伤寒衄血，将解未尽，或热极吐血不尽，医不知其症，遂用寒凉之剂止住其衄血，留于心胸之分，故满痛而成血结胸也。”
不因误治，也可导致结胸。这种情况多见于邪气过强，正气又虚，病历代注家对结胸的病机见解不一。陈亮斯谓：“胸胃俱病，乃成结胸。如胸有邪而胃未受邪，则为胸胁满之半表半里证。如胃受邪而胸不留，则为胃家实之阳明病，皆非结胸。”巢元方云：“结胸者，谓热毒聚于心胸也。”承淡安曰：“结胸者，热邪与水毒结于胸脘之部。”张锡纯自制荡胸汤所治之寒温结胸，其证“胸膈痰饮与外感之邪相互凝结，上塞咽喉，下滞胃口”。陆渊雷谓：“结胸结浆液性胸膜炎之兼胃实者。”上述注家所指虽异，但均为邪结胸脘，在不局限于某一脏腑这一点上是相同的。这与《伤寒论》原文对结胸病机的描述“膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气烦躁，心中懊
，阳气内陷，心下因硬，则为结胸”的基本精神是一致的。由于有形之邪阻结胸脘，气机升降受限，按压胸脘则气机更加不通，故张仲景谓：“按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸。”寸浮、关沉，正是邪结胸脘之脉，所以可以说张仲景所言结胸的主要脉证“按之痛，寸脉浮，关脉沉”，在一定程度上反应了结胸证的病机特点。同时，伤寒论原文“结胸者，项亦强，如柔痉状”“从心下至少腹硬满而痛不可近”，也提示结胸证病情严重，病变范围扩大，亦可上及颈项，下延少腹。邪直入胸脘与宿邪相结，或痰热内生，互相胶结，阻结胸脘而成，或因外感热邪，灼肺伤肾，侵犯三焦，致水失常道，津化为痰，痰热交结而成。也有因其他病症转化而来的。如蓝克信等指出“结胸之产生常源于蓄血”，并举验案为证。这是蓄血证进一步发展，“血结水阻”，血水俱病，热与血水互结而成结胸。
有形之邪阻结胸脘，不局限于某一脏腑是结胸证的病机特点。其病情严重者，可以上及颈项，下延少腹。根据如下：
《伤寒论》中大结胸之“水热互结”、小结胸之“痰热互结”、寒实结胸之“寒痰冷饮阻结”，及后世所谓的“血结胸”“食结胸”，均为有形之邪致病。
近几十年来，不少学者从现代医学角度阐述了结胸的病理。如天津市南开医院等研究者认为，“急性出血，坏死性胰腺炎，病变波及周围脏器，影响胃肠道功能，可在发病后12～48小时出现麻痹性肠梗阻。由于严重腹胀及频繁呕吐，进一步加重呼吸及循环障碍，使病情更趋严重。这一临床表现类似中医的‘结胸’，为热与水结于心下，系一危证。必须与大陷胸汤峻下，以散其结”。钟氏认为热实结胸证“似和急性胰腺炎、胃溃疡穿孔引起的腹膜炎相似”，蓝氏等认为流行性出血热之少尿期“出现急性肾衰、尿毒症、高血容量综合征、肺水肿等则多与大结胸证相对应。但出现结胸的机理尚不清楚，可能与此时病理性代谢产物和氮质潴留（即水结胸胁）等毒性物质刺激胃黏膜的应激性，引起急性胃黏膜病变和刺激腹膜引起无菌性腹膜炎性改变有关”。通过这些论述可以看出，结胸并非某一脏器的病变。
结胸证以胸脘硬满胀痛拒按为证候特点。有形实邪阻结胸脘，气机不通，不通则胀痛，甚则心下硬痛不可按，即张仲景所谓“心下痛，按之石硬”是诊断结胸的重要依据。《内经》谓“实者，外坚充满，不可按之，按之则痛”，正是结胸证疼痛拒按的最好注释。
由于结胸是有形实邪阻结胸脘的实证，故大陷胸汤以峻攻水饮，泻热破结；小陷胸汤以清热涤痰开结；三物白散以温逐寒邪，涤痰破结，无不以祛邪开结为主旨。所选药物多有开结破结之功能。如大陷胸汤之甘遂，《神农本草经》谓“主……留饮宿食，破癥坚积聚，利水谷道”，《药性论》谓“能泻十二种水疾，能治心腹坚满，下水，去痰水”，《珍珠囊》谓“水结胸中，非此不能除”。大黄荡涤胃肠，推陈致新，芒硝软坚以祛实热。又如小陷胸汤中半夏、瓜蒌之散结，三物白散中巴豆之“开通鼻塞”，贝母之化痰散结等，无不体现着祛邪开结的治法特点。
以下是我发表在1990年《实用中医内科杂志》第1期第4卷的有关结胸证研究的文章。
结胸证是由多种原因导致的，以有形之邪阻结胸脘而不限于某一脏腑为主要病机，以胸脘硬满胀痛拒按为证候特点的病症。可出现于多种外感及内伤杂病中。目前对于结胸证证治的研究，多着眼于《伤寒论》原文，存在着结胸证治体系不完善，主症认识不一等问题，本文拟对此进行探讨。
《伤寒论》中大结胸证即水热结胸。论中第131、134、135、136等条阐述水热结胸的证治。从这几条内容及前后顺序分析，张仲景对水热结胸的症候描述是自上而下，兼及左右。第131条之“项亦强，如柔痉状”，第134条“膈内拒痛”“心下因硬”，第135条“心下痛，按之石硬”，第136条则用“水结在胸胁”的病机来提示胸胁满疼，以第137条“从心下至少腹硬满而痛不可近”，显示出水热结胸严重时，上至颈项，下至少腹，旁涉两胁的病变范围。由于《伤寒论》原文中除“膈内拒痛”外没有明确提到胸部证候，因而在解释大结胸证时，往往被“从心下至少腹硬满而痛不可近”限定眼目，从而忽视胸部症候。实际上水热结胸是以胸脘硬满胀痛拒按为主，病情严重者才上至颈项，下延少腹。张仲景之所以不言明胸部症候，是采用举宾略主的方法。既然是结胸，又有“水结在胸胁”之病机，当然应有胸部症候。《伤寒论》开始论结胸的第128条就谓：“按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸。”按之痛的“之”字，当是代指“胸”字而言。再者，寸脉浮也显示胸部病变。笔者收集到水热结胸的典型病案13例，其中8例有胸部症候，分别是：胸背彻痛、胸部如塞、胸部痞满而痛、胸腹两胁作硬而痛、胸腹胀痛、胸腹痞满、胸痛、胸闷等，（案略）也可佐证胸部症候在水热结胸证中的意义。
至于水热结胸的治疗，《伤寒论》中以大陷胸汤及大陷胸丸主之，以大黄泻热，甘遂逐水，芒硝破结软坚。葶苈子、杏仁宣肺泄热下水。药效峻猛，用于体壮邪实之危重症。若尚有表邪，或体弱正虚者，用此二方似不适宜。《金匮玉函经》所载之大陷胸汤有两个，一方与通行本同，另一方为：甘遂、桂枝、瓜蒌实、人参、大枣。当是针对邪热不甚，正气已虚，尚有表邪之水热结胸而设。张仲景则云水热结胸见表证而用大陷胸汤，“此所余未敢，不若以痞满门诸法。酌其轻重而从乎双解，以缓治之。或外用罨法以解散胸中实邪”。张景岳用罨法治“伤寒结胸，其有中气虚弱，不堪攻击内消者”，可补张仲景之不足。用方：葱白头、生姜、生萝卜（此味加倍，如无，以子代之）共捣一处，炒热用手巾或白布包做大饼，罨胸前胀痛处，药分两包，冷则轮换。又法：以大蒜一二十头，捣烂摊厚纸或薄绢上，贴于胀处。
另外，还有水结胸说，如陶节庵谓：“若心下怔忡，头汗出，无大热，先渴后闷痛，揉之有声汩汩者，名水结胸，用半夏茯苓汤”“若口渴有热，饮水多而心胸停饮不散，有声作痛者，为水结胸，宜四苓散合小半夏汤，渗利消之。”所谓水结胸，实际上是水热结胸而邪热较轻者。正如刘坤湘所云：“凡结胸皆属有形之聚，水得热而成结，非结胸外别有所谓水结胸也。”
《伤寒论》第138条曰：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”小陷胸即痰热结胸，《伤寒论》仅此一条，寥寥数语，叙证过简。实际上，本条是省略了病人痞、满、胀、痛等自觉症状，痰热互结胸脘，气机不利则胀满，不通则痛。张仲景言“按之则痛”是举其鉴别要点，并不是说没有疼痛等自觉症状。笔者收集古今典型痰热结胸病案16例，均有胸脘之自觉症状即痞、闷、胀痛、绞痛等，还伴有大便秘、小便黄、舌红、苔黄腻等症。
至于“按之则痛”，有两种含义，一是本来不同，按之则感觉疼痛；一是本来就有疼痛，按之疼痛则更甚。但后人多据此推断此证“不按则不痛”，如五版高校教材《伤寒论讲义》即持此说。实际上，“按之则痛”并不能说明“不按则不痛”，这样反推是不妥当的。《素问·调经论》谓“实者，外坚充满，不可按之，按之则痛，”也不能说成“实者，不按不痛”。实邪阻滞，气血运行不畅，常常是疼痛的主要病机。若按之，则气血不通更甚，自然疼痛加重而拒按。“按之则痛”这句话是用来强调实证拒按的，若以此反推成不按则不痛显然不符合实际。痰热阻结胸脘，影响气机运行，最易导致疼痛。虽然痰热结胸未必都有心下痛，但也不能说“不按则不痛”。叶天士云：“再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也，必验于舌，或黄或浊，可与小陷胸汤。”这才是临证有得之言，公允可从。
痰热结胸，以清热化痰开结之小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌）为代表方。吴鞠通用本方加枳实，名小陷胸加枳实汤，治疗阳明暑温，痰热结胸之初，水湿郁阻，尚未全化成痰者。若痰热结胸兼有大便干结不通者，俞根初制陷胸承气汤（瓜蒌仁、小枳实、生大黄、仙半夏、小川连、风化硝），清化热痰，开结通腑。又制柴胡陷胸汤（柴胡、姜半夏、小川连、苦桔梗、黄芩、瓜蒌仁、小枳实、生姜汁），治疗痰热结胸兼少阳见证者，可补《伤寒论》之不足。张锡纯所制荡胸汤（瓜蒌仁、生代赭石、紫苏子、芒硝）及一味莱菔子汤也可酌情选用。
大凡素体阳盛，内有痰水，及值湿热之邪内陷者，多为水热、痰热结胸；素体阳虚，痰水不化，又值外感，寒邪入里，寒痰互结于胸脘，则为寒实结胸。不过，即便感受同样的病邪，也可因体内阴阳盛衰及误治方法的不同而病变各异。从阳化热，从阴化寒。《伤寒论》第141条曰：“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散；寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。”这一条说的是误治虽同，病变各异之例。外邪侵袭肌表，正邪相争，发热恶寒以汗解之法为正治。误用冷水喷洒灌洗，则寒郁肌表。如素体阳虚，内有痰饮，则寒痰凝结于胸脘而成寒实结胸。当见胸胁心下硬满疼痛，拒按，畏寒喜暖，喘咳气逆，短气，大便不通，舌苔白厚腻，脉沉紧等症，治当温通涤痰破结。原文“与三物小陷胸汤，白散亦可服”，当是传抄有误。因为寒实结胸，无用清热化痰开结的小陷胸汤之理。且《金匮玉函经》《千金翼方》中此句作“与三五小白散”，无“陷胸汤”和“亦可服”六字。三物白散中巴豆逐寒破凝，贝母解郁开结去痰，桔梗开提肺气，既可利肺散结去痰，又可载药上行，共奏温通涤痰破结之功。此方与寒实结胸之病机相符，故为寒实结胸之主方。
血结胸一证，首见于宋代朱肱《伤寒类证活人书》（1108年），以海蛤散“治妇人伤寒，血结胸膈，揉而痛不可抚近”，并指出服海蛤散后，小便利，血行散，宜桂枝红花汤发其汗。其后，陶节庵《伤寒全生集》谓：“伤寒阳证，吐衄血不尽，蓄在上焦，胸腹胀满硬痛，身热，漱水不咽，喜忘如狂，大便黑，小便利，名曰血结胸，用犀角地黄汤。”对此李梴《医学入门》、孙一奎《赤水玄珠》、张路玉《伤寒绪论》等书均有论述。叶天士《外感温热篇》指出热入血室久不愈可转变为血结胸，并言“往往延久，上逆心包，胸中痛，即陶氏所谓血结胸也”。俞根初《通俗伤寒论》指出：“血结胸者，痛不可按，时或昏厥。”这些论述都在一定程度上补充和发展了《伤寒论》结胸证的理论。
血结胸多是邪热迫血妄行，耗血动血，瘀血与邪热搏结于胸脘而成；或由于瘀血内停，又感温热，热瘀相搏而成；或由蓄水、蓄血、热入血室等发展变化而来。症见胸脘硬满胀痛拒按，身热，漱水不欲咽，喜妄如狂，谵语，大便黑，小便利，舌红或绛，有瘀斑或瘀点，宜犀角地黄汤加味。邪热不甚者，用桃核承气汤。病情较轻者用海蛤散（海蛤、滑石、甘草、芒硝）加味。兼表证者，用桂枝红花汤（桂枝汤加红花）。
食结胸一证，首见于陶节庵《伤寒全生集》（1445年）。陶氏在辨伤寒结胸例第三种列举了多种类型的结胸，其中有：“食结……用生姜捣烂如泥，去汁取渣，炒热绢包，渐渐揉熨心胸胁下，其满痛豁然自愈。”其后，张路玉《伤寒绪论》谓：“心下石硬，胸前大热而胀满结痛，饱闷气急者，此食结也。或已下，或未下，并宜用调中饮，虚者可用枳实理中。”吴坤安《伤寒指掌》指出食结胸“治宜理中加枳实、厚朴之类，温胃和中，不可进寒凉”。邵先根评曰：“食停胃中，在中上二焦，未化糟粕，切不可下。若早下之，寒药与食凝结中宫，而成食滞结胸之症。是必用温运中阳，化滞散结之剂，使中阳健运，食而寒结自开矣。”俞根初也指出：“食结胸者，按之满痛，摩之嗳腐。”
通过以上诸家的论述，可见食结胸之证，起因于胃肠素亏，或误用下法等损伤胃肠，或寒袭胃肠，以致气机升降失司，中焦气机郁滞，宿食中阻而成。症见胸脘胀满疼痛，嗳腐吞酸，恶心呕吐，按之心下胀痛增剧，舌苔厚等。病程较长，用消食药效果不明显，法当理气消食开结。偏寒者，温中散寒，调中饮（苍术、白术、厚朴姜汁炒）、理中加枳实厚朴等可选用。亦可试用陶氏上述熨法。
另外，明代李梴《医学入门》对阴阳毒转变而成结胸者，提出了破结泻毒之方法。用破结丹（朱砂、青礞石、葶苈子、肉豆蔻、木香、官桂、牵牛子、黑附子、巴豆、轻粉、麝香、金箔）治“阴阳伏逆，变为结胸，五六日大便结，攻之不可，达之不及”；又以活龙散（活地龙、姜汁、薄荷、冰片）治“阳毒累经药下不通，结胸硬痛，或稍通而复结，喘促热燥、狂乱”。分析破结丹之药物，集逐水涤痰、通便解毒于一方，其毒盛邪实可见一斑，实非单纯的水热结胸、痰热结胸及寒实结胸可比。而活龙散之清热解毒，乃为热毒炽盛而设，临证须与其他治结胸方药配合应用。
在研究生三年期间，我个人看病的机会比较少，只不过是在我夫人单位有一个看门老人的孙女患了雷诺综合征，手足冰凉，疼痛得厉害，我用当归四逆汤获得很好疗效，这老人多年后仍是“念念不忘”。