下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
大动脉粥样硬化性卒中（large artery atherosclerosis, LAA）是由于大动脉粥样硬化引起血管壁病变，发生血栓形成、动脉到动脉源性栓塞、载体动脉病变阻塞穿支动脉或动脉远端低灌注等，造成局部脑组织因血液供应中断而发生的缺血、缺氧性坏死，引起相应神经功能缺损症状及体征。
LAA是缺血性卒中最多见的类型，其中颅内动脉粥样硬化在中国人群中发病率更高，约占缺血性卒中的46.6%。
LAA最常见的病因是动脉粥样硬化，可发生于颅内和颅外，主动脉弓也可受累。动脉粥样硬化好发于动脉分支附近。高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病等是动脉粥样硬化的常见危险因素。LAA的发生机制有血栓形成、动脉到动脉源性栓塞、载体动脉病变阻塞穿支动脉或动脉远端低灌注等。
LAA多发于中老年，患者多有高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病等危险因素，部分患者在发病前有TIA发作。临床表现取决于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状及体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，但也可有昏迷、脑疝等严重神经功能障碍。常见的脑梗死临床表现有：
（一）颈内动脉系统（前循环）脑梗死
颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及其发出分支隶属于前循环动脉，前循环颅内动脉闭塞的临床表现复杂多样，主要取决于侧支循环代偿情况和发病前动脉管腔的狭窄程度。若代偿良好，患者可完全无症状或仅有轻度的局灶神经缺损表现。但若代偿不良，则可能会出现动脉支配区域的缺血症状。临床表现有同侧Horner征、对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，优势半球受累会出现失语，非优势半球受累可有体象障碍，累及眼动脉时会出现同侧单眼视力下降，严重时可导致单眼盲。大脑前动脉闭塞还可出现尿潴留或尿失禁（旁中央小叶受累）、精神异常（额极及胼胝体受累）等。当脑梗死面积较大时患者可出现不同程度的意识障碍，严重者会形成脑疝而死亡。
（二）椎-基底动脉系统（后循环）脑梗死
椎动脉、基底动脉是后循环动脉，小脑上动脉和大脑后动脉常由基底动脉发出，也是后循环的重要血管分支。当椎动脉、基底动脉闭塞时，若侧支循环良好，临床症状可能很轻，仅有眩晕、恶心、呕吐、言语不清等不适。但若主干急性闭塞而侧支循环较差时，患者临床表现常较重，除上述轻度不适外，还可表现为深昏迷、针尖样瞳孔、四肢瘫、双侧锥体束征、球麻痹等。根据血管分支受累部位不同，临床表现不尽相同。常见的综合征有Jackson综合征（病灶同侧舌下神经周围瘫痪，对侧肢体偏瘫）、延髓背外侧综合征［Wallenberg综合征，表现为眩晕、恶心、呕吐和眼震（前庭神经核受损），声音嘶哑、饮水呛咳及吞咽困难（舌咽、迷走神经及疑核受损），病灶同侧小脑共济失调（绳状体或小脑受损），交叉性感觉障碍（病灶同侧面部及病灶对侧偏身痛觉、温度觉减退或消失，为三叉神经脊束核和对侧交叉的脊髓丘脑束受损）］及同侧Horner征（交感神经的下行纤维受累）、脑桥腹外侧综合征（Millard-Gubler syndrome，表现为同侧面神经和外展神经麻痹，对侧偏瘫）、Foville综合征（表现为病灶侧周围性面瘫，两眼向病灶侧的同向凝视麻痹，对侧偏瘫）、闭锁综合征（Locked-in syndrome，表现为双侧面瘫、球麻痹、四肢瘫，不能讲话，面无表情，但意识清楚，能通过眼球上下活动或睁闭眼表达意愿）、基底动脉尖综合征（Top of the basilar artery syndrome，临床表现为眼球运动障碍，瞳孔异常，觉醒及行为障碍，可伴有记忆力丧失，病灶对侧偏盲或皮质盲等）、Weber综合征（同侧动眼神经麻痹，对侧偏瘫）和Benedikt综合征（同侧动眼神经麻痹，对侧不自主运动）等多种表现。
（一）CT检查
CT可诊断脑梗死，具有快速、方便、易获得的优点，但早期诊断的敏感度较低。CT主要表现为低密度病灶，梗死区域与相应动脉供血区一致。若梗死区内出血，可在低密度梗死区内出现点状、斑片状或团块状高密度影。
（二）MRI检查
MRI可在早期识别脑梗死，具有分辨率高、敏感度高、准确率高等优点，更易发现小病灶及后颅窝病灶（图2-2-1、图2-2-2）。其中弥散加权成像（diffusion-weighted imaging, DWI）对识别早期脑梗死更有优势，可在症状出现数分钟内发现缺血灶，DWI像上显示为高信号。
图2-2-1
（三）血管检查
颈动脉超声、TCD、CTA、MRA、DSA等检查用以发现颅内外大动脉粥样硬化病变。这些血管检查可显示大动脉狭窄、闭塞程度，判断侧支循环建立情况。
（四）其他检查
常规心电图、胸部X线、超声心动图检查，血常规、肝肾功能和电解质、血脂、血糖、凝血功能、心肌酶等检查。通过这些检查有利于明确脑梗死的危险因素。
图2-2-2 头部MRA示左侧大脑中动脉闭塞
（一）诊断
根据既往有高血压、糖尿病、血脂异常、颅内外动脉狭窄病史，安静状态下或活动时起病，病前可有反复发作的TIA病史，症状常在数小时或数天内达到高峰，出现局灶性神经功能缺损症状及体征，梗死区域与病变血管支配区一致，可确诊该病。
（二）严重程度评估
根据美国国立卫生院卒中量表（national institute of health stroke scale, NIHSS）对缺血性卒中严重程度进行评分，评分≤3分为轻型卒中，≥25分为严重卒中。NIHSS评分是判断预后的主要因素，急性期NIHSS评分越高，临床预后可能越差。按照动脉狭窄处直径与狭窄前直径的比值将动脉狭窄程度分为轻、中、重度狭窄，＜50%为轻度狭窄，50%～70%为中度狭窄，70%～99%为重度狭窄。
（一）诊治原则
急性脑梗死是神经科急症，应根据脑梗死的不同病因、发病机制、发病时间、梗死部位、危险因素等确定治疗方案。重视超早期（＜6小时）、个体化、整体化的综合治疗。
（二）常用治疗
常用治疗方法包括超急性期的溶栓治疗（常用药物为重组组织型纤溶酶原激活物）、抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷等）、扩容、降纤、神经保护治疗、中医中药等。对于严重动脉狭窄的患者，还需要根据病情考虑颈动脉内膜切除、血管支架置入术。对出现脑疝、症状性癫痫等并发症予以对症治疗。
（龚 涛 陈玉辉）
［1］吴江，贾建平.神经病学.第3版.北京：人民卫生出版社，2015
［2］Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al. Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack. N Engl J Med 2013; 369: 11-9
［3］Ropper AH, Samuels MA, Klein JP.Adams and Victor's Principles of neurology. 10th ed. New York: McGraw-Hill Education, 2014
［4］Wang Y, Zhao X, Liu L, et al. Prevalence and outcomes of symptomatic intracranial large artery stenoses and occlusions in China: the Chinese Intracranial Atherosclerosis (CICAS) Study. Stroke,2014, 45(3): 663-669