下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
颅内静脉系统血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis, CVST）是指由多种病因引起的以脑静脉回流受阻，常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管病。病变部位可原发于脑内浅静脉、深静脉或静脉窦，其中单纯浅静脉血栓形成罕见，多由于脑静脉窦血栓延伸而来；深静脉血栓形成则以大脑内静脉和大脑大静脉多见。60%以上患者病变累及多个静脉窦，其中以上矢状窦发生率居首位。在病变性质上，可区分为感染性和非感染性，前者常继发于头面部或其他部位化脓性感染或非特异性炎症；后者则多与高凝状态、血液淤滞及管壁损伤等有关，部分原因不明。由于脑静脉与静脉窦之间、静脉窦与静脉窦之间，以及静脉窦与颅外静脉之间在解剖上存在吻合、沟通，当静脉或静脉窦血栓形成时，血栓累及范围、侧支循环的差异因素导致临床表现复杂多样，可从无临床症状到病情严重，甚至死亡；由于凝血与纤溶状态的波动导致患者病情呈缓解与加重交替。本病多数亚急性或慢性迁延起病，除海绵窦血栓形成外，其临床症状缺乏特异性，因而极易漏诊和误诊，其漏诊率可达73%，40%的患者平均诊断时间在10天以上。
（一）病因
CVST占所有卒中的0.5%～1%，多见于孕妇、服用口服避孕药的女性以及＜45岁的年轻人群。在正常人群中，CVST的年发病率在新生儿和儿童为7/100万，成人为2～5/100万。其中54%的患者正在服用口服避孕药，34%处于遗传性或获得性血栓形成前状态，2%为孕妇或产褥期女性，其他诱因包括感染（12%）、癌症（7%）及血液系统疾病（12%）。常见的病因如下：
1. 遗传性高凝状态
抗凝血酶缺乏、补体蛋白C和补体蛋白S缺乏、激活蛋白V抵抗、V因子突变、凝血酶原突变、亚甲基四氢叶酸还原酶突变致高半胱氨酸血症等。
2. 获得性高凝状态
怀孕、产褥期、高半胱氨酸血症、抗磷脂抗体、肾病综合征等。
3. 感染
脑膜炎、耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颈部、面部和嘴部感染、系统性感染、获得性免疫缺陷综合征等。
4. 炎性反应和自身免疫性疾病
系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿、结节病、炎性肠炎、血栓闭塞性血管炎、亚-贝二氏综合征（Adamantiades-Behçet’s disease）等。
5. 肿瘤
神经系统肿瘤、全身恶性肿瘤、神经系统外实体瘤等。
6. 血液病
红细胞增多症、血栓性血小板减少性紫癜、血小板增多症、严重贫血和自体免疫溶血性疾病、阵发性夜间血红蛋白尿、肝素诱导血小板减少症等。
7. 药物
口服避孕药、锂剂、雄激素、舒马曲坦，静脉输入免疫球蛋白、激素替代疗法、天冬酰胺酶、类固醇、违禁药品等。
8. 物理因素
头外伤、神经外科手术、颈静脉插管、腰椎穿刺、脑静脉窦损伤、静脉滥用药物等。
9. 其他因素
脱水（尤其儿童）、甲状腺毒症、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、先天性心脏病、放射治疗后等。
（二）病理生理学
首先，脑静脉闭塞引起静脉性梗死及局部脑水肿。病理学可见增粗的静脉，局部水肿、缺血性神经元损伤和点状出血，后者可形成颅内出血。其次，静脉窦闭塞引起静脉引流障碍，导致静脉高压：一方面造成血脑屏障破坏、有效循环血量减少以及能量依赖性细胞膜泵功能障碍出现脑水肿；另一方面影响脑脊液吸收障碍造成颅内压增高。
（一）一般临床表现
CVST在各年龄组均可发病，常无高血压、动脉粥样硬化、冠心病等病史。大多为亚急性（48小时至30天）或慢性（30天以上）起病，症状体征主要取决于静脉（窦）血栓形成的部位、性质、范围以及继发性脑损害的程度等因素。头痛是CVST的最常见症状，约90%的病例可出现头痛，部分性或全身性痫性发作较动脉性卒中多见，40%的患者可有痫性发作，围生期甚至高达76%。局灶性神经功能缺损是CVST的常见表现，可单侧或双侧，或左右交替出现，包括中枢性运动和感觉缺失、失语或偏盲，见于40%～60%的病例。20%左右的患者入院时就有意识障碍，入院时昏迷是预后不良的强烈预测因素。因此，对急性或反复发作的头痛、视物模糊、视盘水肿、一侧肢体的无力和感觉障碍、失语、偏盲、痫性发作、孤立性颅内压增高综合征，或不同程度的意识障碍或精神障碍患者，均应考虑CVST的可能。
（二）局灶部位CVST的临床表现
1. 上矢状窦血栓形成
大多为非炎性，以婴幼儿、产褥期妇女和老年患者居多。临床表现与血栓形成部位、引流区受累范围以及基础病变有关。常为急性或亚急性起病，早期即可出现颅内压增高的表现，如头痛、呕吐、视盘水肿等。婴幼儿可见喷射状呕吐，颅骨缝分离，囟门隆起，面、颈、枕静脉怒张。血栓部位靠上矢状窦后方者，颅内高压更为明显，可出现不同程度的意识障碍。如累及脑皮质静脉，可出现局限或全身性癫痫、偏瘫、偏身感觉障碍、双下肢瘫伴膀胱功能障碍、失语等表现。
2. 海绵窦血栓形成
多为炎性，常继发于鼻窦炎、鼻旁及上面部皮肤的化脓性感染，近年来少见报道。急性起病，临床表现具有一定特异性。由于眶内静脉回流受阻可出现眶内软组织、眼睑、眼结膜、前额部皮肤水肿，眼球突出；因动眼神经、滑车神经、外展神经和三叉神经眼支行于海绵窦内，当其受累时可出现相应的症状，表现为患侧眼睑下垂、眼球各向活动受限或固定、瞳孔散大、对光反射消失、三叉神经眼支分布区感觉减退、角膜反射消失等。视神经也可受累而引起视力障碍，眼底可见淤血、水肿、出血等改变。如炎症由一侧海绵窦波及对侧，则可出现双侧症状。常见并发症有脑膜炎、脑脓肿、颈内动脉病变、垂体和下丘脑功能病变等。
3. 横窦、乙状窦血栓形成
多为炎性，常继发于化脓性中耳炎、乳突炎。血栓向远端延伸，累及上矢状窦或直窦；向对侧延伸，形成双侧横窦、乙状窦血栓。血栓向近端延伸，导致颈静脉血栓形成。除原发疾病特点，如局部皮肤红肿、疼痛、压痛外，主要表现为头痛、呕吐、视盘水肿等颅内高压症状和体征，也可伴有精神症状。若炎症向岩窦扩展，可出现三叉神经和外展神经瘫痪；向颈静脉扩展，则可出现颈静脉孔综合征；少数可累及上矢状窦而出现癫痫、偏瘫、偏身感觉障碍等。主要并发症有脑膜炎、脑脓肿、硬膜下或硬膜外脓肿等。颅内同时或先后多个静脉窦血栓形成，病情往往更加危重。
4. 直窦血栓形成
多为非炎性，病情进展快，迅速累及大脑大静脉和基底静脉，导致小脑、脑干、丘脑、底节等深部结构受损，临床少见但病情危重。多为急性起病，主要表现为无感染征象的高热、意识障碍、颅内高压、癫痫发作、脑疝等，常很快进入深昏迷、去大脑强直、去皮质状态甚至死亡，部分以突发幻觉、精神行为异常为首发症状。存活者多遗留有手足徐动、舞蹈样动作等锥体外系症状。
5. 单纯脑静脉血栓形成
单纯大脑皮质静脉血栓形成少见，多表现为皮质局部水肿或出血，导致局灶性神经功能障碍（如癫痫），临床易误诊为肿瘤等占位病变。
（一）实验室和腰椎穿刺检查
1. 实验室检查
血常规、凝血指标、D-二聚体及抗体、炎性反应指标检查。D-二聚体升高可作为CVST辅助诊断的重要指标之一，对鉴别血栓与非血栓性局部静脉窦狭窄也有帮助，但其水平正常时并不能排除CVST。
2. 腰椎穿刺检查
脑脊液检查对CVST诊断并无特异性，但在部分由于炎症或感染而引起CVST的患者中，仍必须行脑脊液检查以帮助了解CVST的可能病因并指导治疗，且压颈试验有助于判断一侧横窦和乙状窦是否受累。CVST患者压力常增高，压力 ＞300cm H 2 O（1cm H 2 O=0.098kPa）患者的临床症状常较重。
3. 其他
如同时发现有血栓形成倾向的易患因素，如凝血因子V Leiden突变、蛋白C、蛋白S或抗凝血酶Ⅲ缺陷，慢性炎性病变，血液系统疾病，肾病综合征，癌肿或长期口服避孕药物等，有助于CVST的诊断，但仍有约20%的CVST病因不明。
（二）影像学检查
对疑似CVST患者，CT或CTV以及MRI或MRV都可作为首选的影像学检查方法。MRI和MRV可显示大多数CVST，可作为诊断和随访CVST的最佳无创性手段。对比增强MRV可作为MRV的首选成像方法。DSA是确诊CVST的“金标准”，但不是常规和首选的检查手段，使用时应考虑到其有创性和操作不当导致颅内压增高的风险。
1. CT检查
直接征象表现为绳索征、三角征、静脉窦高密度影像；间接征象可表现为静脉性梗死、出血性梗死、大脑镰致密及小脑幕增强。
2. 磁共振成像
（1）急性期：
脑静脉窦内正常血流流空信号消失，并且T 1 加权成像（T 1 WI）上呈等信号，T 2 WI上呈低信号；
（2）亚急性期：
T 1 WI、T 2 WI均呈高信号；
（3）慢性期：
由于血管发生部分再通，流空效应重新出现，典型表现为在T 1 WI上出现等信号，T 2 WI上出现高信号或等信号。
3. 磁共振静脉造影
直接征象表现为受累脑静脉窦完全闭塞、不规则狭窄及存在边缘不光滑的低信号，或者表现为发育正常的脑静脉窦高血流信号消失，或表现为再通后形成边缘模糊且不规则的较低信号；间接征象为梗阻发生处有静脉侧支循环形成、引流静脉异常扩张。
4. CT静脉造影
CTV可以提供一个快速可靠的方法来检测CVST。因为血栓形成的静脉窦的密度呈多样性，CTV尤其对亚急性期或慢性期CVST的诊断更有帮助。CTV能快速和可靠地评价脑静脉系统血栓，主要表现为静脉系统充盈缺损、静脉窦壁的强化、侧支静脉开放和引流增加等。
5. 数字减影血管造影
主要表现为静脉窦完全被血栓阻塞，出现“空窦现象”。其他征象可以出现皮质静脉或深静脉显影不佳、头皮静脉和导静脉明显扩张、动静脉循环时间延长（主要是静脉期时间延长＞10秒），显示扩张迂曲的侧支循环形成和发生静脉逆流现象等征象。需要注意的是对于病情迁延不愈、反复发作，进行抗凝等治疗或需排除其他出血性疾病的CVST患者，建议行DSA检查。
该患者为产褥期女性，22岁，因头痛、呕吐2天入院。颅脑CT示：左侧横窦绳索征（图3-3-1A），左侧颞叶出血性梗死（图3-3-1B）。MRV示：上矢状窦近段、左侧横窦及乙状窦血栓形成（图3-3-1C、图3-3-1D），T 1 加权显示静脉窦血栓（图3-3-1E、图3-3-1F）。
图3-3-1 静脉窦血栓形成病例
根据临床表现、实验室检查及影像学表现一般可以确诊。尽管平扫CT或MRI有助于对怀疑CVST的患者进行初始评估，但是其阴性结果并不能排除CVST。对于怀疑CVST的患者，如果平扫CT或MRI结果是阴性的，或者平扫CT或MRI已提示CVST的情况下确定为CVST的范围，建议进行静脉造影检查（CTV或MRV）。
1. 对于内科治疗下仍有持续或进展症状的CVST患者或有血栓扩大迹象的CVST患者，建议早期随访进行CTV或MRV检查。
2. 对于临床表现为CVST复发症状，并既往有明确CVST病史的患者，建议复查CTV或MRV。结合MR的梯度回波T 2 敏感性加权图像有助于提高CVST诊断的准确性。
3. 对于临床高度怀疑CVST，而CTA或MRI结果不确定的患者，脑血管造影是有帮助的。
4. 病情稳定的患者，为评估闭塞的皮层静脉或静脉窦的再通情况，在确诊后3～6个月进行CTV或MRV检查是合理的。
（宋海庆）
［1］中华医学会神经病学分会脑血管病学组卒中诊治指南编写组.中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南.中华神经科杂志，2012，45（11）：818-823
［2］静脉和静脉窦血栓形成诊治的多中心专家共识组.颅内静脉和静脉窦血栓形成诊治的中国专家共识.中华内科杂志，2013，52（12）：1088-1091
［3］Bousser MG, Ferro JM.Cerebral venous thrombosis: an update. Lancet Neurology，2007，6（2）：162-170
［4］Deveber G, Andrew M, Adams C, et al. Cerebral sinovenous thrombosis in children.The New England Journal of Medicine，2001，345（6）：417-423
［5］K.Einhäupl, J.Stam, M.-G.Bousser, et al. EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis in adult patients.European Journal of Neurology，2010，17：1229-1235
［6］Ferro JM, Canhão P, Stam J, et al. Delay in the diagnosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: influence on outcome. Stroke，2009，40（9）：3133-3138
［7］Fink JN, Mcauley DL.Cerebral venous sinus thrombosis: a diagnostic challenge. Internal Medicine Journal，2001，31（7）：384-390
［8］Medel R, Monteith SJ, Crowley RW, et al. A review of therapeutic strategies for the management of cerebral venous sinus thrombosis. Neurosurgical Focus，2009，27（5）：395-401
［9］Gala NB, Agarwal N, Barrese J, et al. Current endovascular treatment options of dural venous sinus thrombosis: a review of the literature. Journal of Neurointerventional Surgery，2013，5（1）：28-34