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脑出血（intracerebral hemorrhage）是指非外伤性脑实质内的自发性出血，是脑卒中的第二大类型。在西方国家，脑出血约占所有脑卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%～30%，我国的比例更高，为18.8%～47.6%。人群中脑出血的发病率为每年（12～15）/10万人，并随年龄的增加而增加。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过70%的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20%～30%。脑出血是临床急症，需要迅速诊断，及时处理。
脑出血分为原发性脑出血和继发性脑出血两大类。原发性脑出血主要由高血压和脑淀粉样血管病引起；继发性脑出血主要由口服抗凝药物、肿瘤、血管畸形及静脉窦血栓、子痫、其他非抗凝类药物等少见原因引起（表3-1-1）。其他危险因素包括男性、高龄、吸烟、低胆固醇水平、糖尿病、饮酒、药物、毒品和凝血因子缺乏等（表3-1-2）。
表3-1-1 脑出血的病因及其比例
表3-1-2 脑出血的危险因素
续表
1. 常见于50岁以上患者，男性稍多于女性，寒冷季节发病率较高，多有高血压病史。多在活动或情绪激动时突然发病，起病急骤，常在数分钟至数小时内达到高峰。
2. 头痛是脑出血的首发症状，表现为突发剧烈头痛，可伴有头晕、恶心和呕吐，血压升高以及不同程度的意识障碍，如嗜睡、昏睡或昏迷等。
3. 局限性临床表现取决于出血部位（表3-1-3）和出血量。可表现为病灶对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等三偏体征；优势半球受累可有失语；还可出现双眼同向运动障碍，向一侧凝视；亦可出现精神障碍、认知障碍和人格改变等。
4. 严重者可出现昏迷、高热、瞳孔改变以及合并消化道出血等症状。
表3-1-3 脑出血部位及所占比例
1. 头部CT扫描 是诊断早期脑出血的“金标准”，可准确、清楚地显示出血部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损情况。通过头颅CT影像图谱，可简易估算血肿的大小，公式为：血肿量=0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数，扫描层厚1cm。但对于不规则血肿病灶，则欠准确。
2. 标准头部MRI 包括T 1 、T 2 及质子密度加权序列在慢性脑出血及发现脑血管畸形方面优于头部CT，在急性期脑出血诊断应用上有其局限性，尤其在患者有心脏起搏器、金属植入物、幽闭恐惧症或脑出血后的意识障碍、呕吐、躁动等情况下，无法完成检查。
3. 多模式MRI 包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、FLAIR和梯度回波序列（GRE）等，有助于提供脑出血更多的信息，但不作为急诊检查手段。磁敏感加权成像（SWI）对少量或微量脑出血十分敏感。
4. 数字减影血管造影（DSA）、CTA、MRA、螺旋CT静脉造影（computedtomo-venography, CTV）和MRV等脑血管检查有助于了解导致脑出血病变的血管及病因，指导选择治疗方案。DSA仍是当前血管病变检查的“金标准”。CTA和MRA可快速、无创性评价颅内、外血管，可用于筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤，但阴性结果不能完全排除病变的存在。如果血肿部位、组织水肿程度，或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成，应该考虑行MRV或CTV检查。
5. 其他实验室检查 包括血常规、血液生化、凝血功能、心电图和胸部X线片等检查。外周白细胞可暂时增高，血糖和尿素氮水平也可暂时升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍。急性期腰椎穿刺检查须特别慎重。
（一）诊断
1. 诊断依据
（1）急性起病；（2）局灶性神经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；（3）头部CT或MRI显示出血灶；（4）排除非血管性脑部病因。
2. 诊断流程
第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。
第二步，是否为缺血性脑卒中？行头部CT或MRI以明确诊断。
第三步，脑出血的严重程度？根据格拉斯哥昏迷量表（GCS）或NIHSS评估。
第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证。
第五步，病因分型？参考TOAST标准，结合病史、体征、实验室检查、影像学检查等确定。
3. 注意事项
按《中国脑出血诊治指南（2014）》推荐，对急性脑出血需要注意以下几点：
（1）对疑似脑卒中患者应尽快行头部CT或MRI检查以明确诊断（I级推荐，A级证据）；
（2）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（I级推荐，C级证据）。在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因（I级推荐，C级证据）；
（3）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房（I级推荐，A级证据）；
（4）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测（I级推荐，A级证据）。CTA和增强CT的“点样征”（spot sign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（Ⅱ级推荐，B级证据）；
（5）如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV或DSA检查，以明确诊断（Ⅱ级推荐，B级证据）；
（6）可应用GCS或NIHSS等评估病情严重程度（Ⅱ级推荐，C级证据）。
（二）鉴别诊断
1. 急性脑梗死
有时脑梗死的临床表现与脑出血非常相似，亦是突然发病，仅通过症状和体征难以鉴别，应尽早进行头部CT扫描检查可鉴别。
2. 蛛网膜下腔出血
可表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍，但是一般无局限性神经功能障碍，颈项强直和脑膜刺激征明显。借助头部CT扫描可以很容易鉴别，必要时行腰椎穿刺鉴别。需要注意，蛛网膜下腔出血合并动脉痉挛可出现局限性神经功能障碍。
3. 高血压脑病
可表现为突发头痛、恶心、呕吐、眩晕，甚至意识障碍，需要与脑出血鉴别，但是其一般无局限性神经功能障碍，降压治疗后症状明显好转，头部CT扫描可明确诊断。
4. 瘤卒中
脑恶性肿瘤发生出血，其病灶周围水肿明显，增强头部CT或MRI扫描可帮助鉴别。
5. 伴有意识障碍相关疾病的鉴别
应与一氧化碳中毒、肝昏迷、尿毒症、低血糖等引起的意识障碍相鉴别。主要详细询问病史，体征以及头颅CT扫描检查可鉴别。
参见第六章第一节。
（张拥波）
［1］中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑出血诊治指南（2014）.中华神经科杂志，2015，48（6）：435-444
［2］张芹，张拥波，李继梅.脑出血研究进展.神经损伤与功能重建，2013，8（6）：455-458
［3］Asch C JV, Luitse MJ, Rinkel GJ, et al. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurology, 2010, 9(9): 167-176
［4］王拥军.神经病学.第2版.北京：北京大学医学出版社，2009