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第四节

“脑心同治”理论指导心脑血管疾病的防治策略

心脑血管疾病同源于动脉粥样硬化,同治于动脉粥样硬化。中医认为中风和胸痹均属于气虚血瘀证,证同则治同,即异病同治,脑心同治。中医强调整体观,未病先防。中医学历来注重预防,早在《内经》中就提出了“治未病”的预防思想。《素问·四气调神大论》指出:“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱……夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎。”“脑心同治”理论基于心脑同源的中医生理基础和以动脉粥样硬化作为共同病理基础的西医学概念,提出心脑血管疾病的整体防控思想,在指导心脑血管疾病的预防和治疗的各个环节都发挥着极其重要的作用。

一、未病先防,预防为先

《素问·上古天真论》曰:“上古之人,其知道者,法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。”古人很早就注重养生,强调健康、规律的生活方式。调摄饮食提倡饮食的定时定量,注意饮食卫生;加强体魄锻炼;养性调神,保持心理平衡;戒烟控酒,起居正常等。1992年,世界卫生组织发表的《维多利亚宣言》中提出了“健康四大基石”,即合理膳食,适量运动,戒烟限酒,心理平衡。这些均强调了治未病的意义。而“脑心同治”理论强调针对心脑血管疾病共同危险因素的早期防治,对心脑血管疾病的预防是有价值的。

二、控制疾病危险因素

1.改善生活方式

合理膳食,戒烟,规律运动,控制体重,保持心理平衡。生活方式的干预可以使女性卒中风险下降55%,男性冠心病风险下降27%。

2.降压、降糖、调脂

高血压病是一种发病率高、致死率高、危害性大的世界范围内疾病,而且是心脑血管疾病的危险因素,控制高血压能够最大限度地降低心脑血管发病和死亡的总危险。血压应控制在140/90mmHg以下。研究数据显示:收缩压每下降10mmHg,冠心病风险下降>20%,卒中风险下降>30%。空腹血糖检查、糖耐量试验筛查和积极干预糖耐量异常,有助于减少糖尿病发生的风险。临床研究显示糖化血红蛋白每降低1%,心肌梗死发生率下降14%,卒中发生率下降12%。血脂异常是心脑血管疾病的主要危险因素之一。血脂异常的防治是冠心病一级预防和二级预防的重要策略,特别是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高是冠心病的主要危险因素。低密度脂蛋白胆固醇每降低1mmol/L,冠心病发生风险下降20%,卒中发生风险下降20%。“脑心同治”理论的代表方药对血脂异常、高血压、炎症反应等危险因素的有效干预均有利于降低心脑血管疾病发生的危险性。

3.抗血小板治疗

阿司匹林是唯一推荐用于一级预防的抗血小板药物。阿司匹林抑制血小板血栓素A2的生成从而抑制血小板聚集,其机理为不可逆的抑制环氧合酶的活性;由于血小板内这些酶不可再合成,所以此抑制作用尤为显著。因此,它可广泛应用于心脑血管疾病的一级预防,这在临床上已得到充分证实。“脑心同治”理论的代表方药有显著的抗血小板、抗凝血功能,在临床中防治血管血栓性疾病有一定的疗效。

三、心脑血管疾病的临床防治

1.树立整体观

中医理论体系的主要特点一是整体观,二是辨证论治。中医学认为人体是一个内外联系、自我调节和自我适应的有机整体。人体的各个组成部分在结构和机能上是完整统一的,精、气、血、津液的生成、运行、输布、贮藏和代谢支持着脏腑形体官窍的机能。气血阴阳失调就会导致疾病的发生,中医学认为本虚标实、久病入络是心脑疾病的共同病理机制,气虚血瘀证是心脑血管疾病的常见证型。中医讲究辨证论治,心、脑血管疾病属气虚血瘀证,临床上均采用益气活血法,标本同治,“脑心同治”理论正是基于整体的观念对心、脑血管疾病进行综合防控。

2.治则——益气活血化瘀

中医学认为本虚标实、久病入络是心脑疾病的共同病理机制。心、脑血管疾病具有反复发作、经久难愈、入络入血等临床特点,其病程较长,临床表现复杂多样,多为慢性迁延性疾病,均属络脉病变。此两类疾病病因病机较为复杂,但综合而看,不外乎本虚标实、心肾阳气亏虚为本,痰浊、瘀血阻滞为标,将其归为气虚血瘀证。冠心病患者多由气虚而致,气虚不足以运血而血瘀者,故益气活血为治疗冠心病心绞痛的一个常用方法。活血法与补气法联合应用,可以提高活血化瘀法的疗效。在重用活血化瘀药时,配合补气药,以达到化瘀而不伤正的目的。缺血性脑卒中归属于“中风”的范畴。多数情况下,基础病因是痰瘀,即“故邪”致病。王清任曰:“亏损元气,是其本源。”因见到肢体不用等虚证,便认为虚是中风的直接原因,因此,气虚血瘀证作为缺血性中风的主要证型,临床上主要采用益气活血化瘀。方随法出,法随证立。气虚则补气,血瘀则活血化瘀,故心、脑血管疾病均属于气虚血瘀证,临床上均采用益气活血法来治疗。“脑心同治”理论及其代表方药正是体现了针对心脑血管疾病采取益气活血、化瘀通络的治疗策略以及不同的疾病而拥有相同的治法的精神。

3.抗动脉粥样硬化血栓形成——保护血管内皮功能、稳定动脉粥样硬化斑块以及抗栓作用

动脉粥样硬化是心血管疾病(以冠心病为主)和脑血管疾病(以脑卒中为主)的病因,也是两类疾病病理变化的共同基础。动脉粥样硬化血栓形成是导致心脑血管临床事件的根本。因此,临床上预防和治疗动脉粥样硬化血栓形成便成为预防和治疗心脑血管疾病的根本和基础。临床心脑血管并发症主要是因血管内皮功能受损、动脉壁斑块的炎症反应导致斑块的不稳定性、斑块破裂形成血栓等,引起病变血管狭窄、组织器官供血不足而出现临床血管事件。单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)在动脉粥样硬化病变部位呈高表达,是促进免疫细胞持续侵入斑块局部的主要趋化因子,而且主要由病变局部的单核巨噬细胞分泌;LOX-1是由内皮细胞表达的氧化性低密度脂蛋白特异性受体(OxLDL),是动脉粥样硬化形成的重要危险因子,它通过与内皮细胞表面的LOX-1结合激活内皮,影响内皮功能,激活炎症反应,损伤血管,参与动脉粥样硬化血栓形成等疾病的形成。临床上可通过降低主动脉血管壁MCP-1基因的表达、降低主动脉LOX-1mRNA的表达、抑制炎症反应和降低细胞凋亡率来达到抗动脉粥样硬化和稳定动脉粥样硬化斑块的作用,从而减少血栓形成事件。预防和治疗动脉粥样硬化血栓形成的危险因素,如控制高脂血症、高血压病、糖尿病等,同时采取减肥、戒烟、调整饮食结构等改变生活方式措施,可以认为是对动脉粥样硬化血栓形成疾病的预防和治疗,同时也是对冠心病和脑卒中两大类疾病起到了根本上的预防和治疗作用。这在治疗原则上体现了“脑心同治”理论的基本思想。“脑心同治”理论的代表方药具有全面地保护血管内皮功能、抑制炎症反应、稳定斑块以及抗栓效应,在动脉粥样硬化病变发生发展的多环节中发挥有效作用。

4.防止心脑血管事件再次复发

心脑血管疾病具有反复发作、经久难愈、入络入血等临床特点,其病程较长,临床表现复杂多样,多为慢性迁延性疾病,从中医的概念上来说属络脉病变。一级预防是对只有危险因素而尚未患心脑血管疾病的人群进行干预以减少或预防心脑血管疾病的发生;二级预防就是指对已经发生了心脑血管疾病的患者早发现、早诊断、早治疗,目的是改善症状、防止病情进展,改善预后,防止心脑血管病复发。心脑血管病二级预防的主要措施有两个,一个是寻找和控制危险因素;另一个是应用有效的药物且用有效的剂量进行药物干预。无论是心血管病或是脑血管病,重要的是防止这类患者再次发生心肌梗死或脑卒中等心脑血管事件。防止血管事件复发、改善患者预后是心、脑血管病防治工作的重心,也是这两类疾病治疗的关键问题。有研究表明,高龄、持续的高血压、糖尿病、入院时血糖水平、颈动脉粥样硬化程度、大脑半球大面积的梗死以及动脉粥样硬化性脑梗死是脑梗死复发的危险因素。研究显示,首次卒中后是否戒烟;血压、血糖和血胆固醇是否控制在正常范围,出院后是否正规服用阿司匹林与脑梗死复发密切相关,它们是脑梗死复发的危险因素。“脑心同治”理论在指导心、脑血管疾病防治,防止血管事件复发方面具有相同的策略,指出无论是心血管病或是脑血管病,都要积极控制好危险因素,并需要选用有效的药物、使用有效的剂量维持治疗,以防止心、脑血管事件再次复发,切实改善患者预后。黄勇华等研究显示,脑心通胶囊在预防脑梗死复发方面有与阿司匹林相似的作用,但出血事件发生率要小于阿司匹林,胃肠道反应也较轻微。此外,脑心通胶囊除有降血脂、稳定血压的作用外,还可降低血黏度,改善微循环,从而减少心脑血管疾病的发病危险,长期服用安全,无明显不良反应,值得临床推广应用。 EFebukd82MrnMOSDbAkEXJU+K/p23xta+06qy3U2CUFvS5vdZ+WSs3TnQDj77FyM

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