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4. 中医看病的四重境界

我想,对于中医的成才之道,要从更高层次上去思考、去理解。怎么给中医分类?我认为,最好的分类就是《难经》中的方法。《难经》把医生分四类——神、圣、工、巧。不但分了四类医生,而且对四类医生的判断标准也很明确:望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切而知之谓之巧。这四类虽难以理解,但却能表现出医的高下之分。例如,扁鹊、张仲景都是通过望诊看到人的变化以后,判断病在何处,这是医生的高明之处。通过我这三十年的临床实践,以及从我所看到和读到的名医、名家、名师、大师级的人物来看,我认为当今这个时代,要衡量一个医生的高低,也要依据这四个方面。

那天开会有人说,一个乡村的某大夫,治某病开了一个方子,跟国医大师开的方子一模一样。那么,这两个人,谁的水平高,谁的水平低?很难衡量。中医,似乎分不出高、低、上、下。对这个问题,我的解释是,方子可以一样,但这个方子开出来的过程,决定了医生的水平高低。

最基本的中医大夫,实际上是用药看病。病人来了他看完了以后,开了几种药,这几种药能治这种病,几样中药堆到一起开个方子。学点本草就看病的大夫很多,乡村的医生在山上采几味药弄一弄,就可以给人治病了,这是用药看病。

第二类,是用方子看病。什么叫用方看病?用药看病,就相当于我们用单味药、两味药给人治病;用方看病,就是在这个处方之中,体现了中医学的理论,方药分大方、小方、奇方、偶方,有君臣佐使的配伍,还会体现出七情配伍(相须、相使、相畏……),是在理论指导下用的方子。

第三类,是用心来看病。此类需要经过一番理论思维,通过一番诊断和鉴别诊断以及方子的选择,最后确定病人用什么方子来治疗。如果没有足够多的临床经验、理论作为支撑,这个方子就开不出来。虽然这个方子开出来,有可能会和无方看病开出来的方子一样,但是两者层次不一样。

最高层次,实际上是用神看病。即抓住了疾病的核心,对于病、病人、诊断、治疗、用药,可以说达到了古人所讲的开方用药“丝丝入扣”的水平。两个名医水平一样,开方基本差不多,如果这两个方子开得差别很大,一定有一个有问题。有人说,中医看病十个医生十个方子。错了!十个医生十个方子就有问题了,这十个医生水平不一样,这十个方子里面一定有一个非常高明,那九个就一般,或者都不高明,但认识问题的标准不会变化。

给大家举个例子,姜良铎姜老,董建华董老的高徒,以治温热病、呼吸道疾病而见长。他的一个博士生叫刘承,现在在北大医院,研究姜老治疗咳嗽的临床经验。姜老从四十五六岁开始,就把他的病历录入成电子病案。到刘承研究的时候,光咳嗽的病历就将近2000多个,他对这2000多个病历的临床用药进行了数据挖掘和分析,但光用这些数据说明不了问题。这个学生也很聪明,他把著名医家叶天士治疗咳嗽的医案全部拿过来,包括《临证指南医案》《未刻本叶氏医案》等,只要确认是叶天士的医案就全部拿来,拿来之后,对叶天士的用药也用同样的方法进行研究、分析。对比之后,发现两个不同时代的医生,在临床用药方面竟然有惊人的相似!前50味药基本一致,只是在序列、排位上有些许差别。所以说,我不相信一个病人经由两个医生看完以后,会出现两个截然不同的方子,一定有一个医生不会看,他们站的层次不一样。

当时,有一个英国的研究者问我:刘大夫,你们中医主治医评价不应是一样的吗?怎么还会出现主治医评价不同的问题呢?我给他打了个比方,从北京到天津,100年前怎么去?最快的是坐马车、骑马,然后是走路。骑马也得好几天,走路得半个月。因为那个时候的工具、能力,只有走路、骑马、坐马车、赶驴车而已,你能掌握的技巧就这么多。如果我对100年前的人说,我现在去天津30分钟就能到,一定会被认为是天方夜谭,甚至以为在胡说八道。可实际上是因为当时的人根本没有掌握高铁技术,根本不懂得这个技术,才会有这种想法。中医看病也是如此,你掌握了这个技术,可能开方子一下就好了;你没掌握这个技术,则可能就慢一点儿;你技术弱一点儿,可能再慢一点儿,疗效再差一点儿。所以,衡量一个中医的水平高低,如果两个人的层次都是在懂得坐动车上,应该不会有区别。如果有区别,一定是他两个人所掌握的技术不一样。对一个临床医生的评价,我们也是可以用这样的方式去思考。认为十个大夫十个方,中医永远也不会有统一标准,是对中医的不理解,认识不到位,没有掌握中医的“内在之道”。 mknSNtC/PiFBwmige/Ybt8y03/iKLsRlLNXXwB+thxbG3TAO/JXK+6S/Kz80Uyj5

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