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我们看几个病例。
病例一：这个病人很复杂，是多发性骨髓瘤，经过多次放化疗治疗，本身是非常严重的虚态，在住院期间突然出现胸高气满，继而出现严重的呼吸窘迫，收入ICU，肺大片实变，转入时情况：神志清楚，喘促，呼吸费力，体温高、呼吸快、脉搏快，氧合下降。诊断：①急性肺损伤，Ⅰ型呼吸衰竭；②多发性骨髓瘤IgGκ型骨转移，高钙血症，肾功能不全；③腰椎压缩性骨折（L 1 、L 2 、L 3 ）；④腰5椎体滑脱；⑤高血压。病人在原来虚损的基础上合并了感染，诱发了呼吸衰竭。西医的治疗我们要去做，那中医的治疗怎么做？第一，他有非常严重的内伤虚损，且很多年了，在此基础上合并了太阳、少阳合病，见喘促、大汗、厥脱。该病人在肿瘤病区失治误治，因虚证一直在添精补髓，而导致了坏证。对病人来讲，元气大虚为根本，随后感受了疫戾之邪，是虚实互存，急性期二者之间的相互转化不会那么快，如果在早期把热毒轻轻地去掉，病人可能就好了，但由于没有去掉，热毒又在虚损的基础上进一步发展，导致了高热、喘促、神疲乏力、四末不温，为热毒内闭、气虚阳脱，扶正的同时要注意祛邪，用补中益气汤的思路。对于黄芪、人参的使用，东垣在补中益气汤中是小剂量，但该病人的状态很危重，补元气是根本，加上熟地黄、山药、山萸肉，添精补髓，顾护正气，期间体温逐渐下降，拔除气管插管，撤掉呼吸机。呼吸衰竭是因为元气不足而导致宗气不能司呼吸，呼吸机就是补元气、宗气、司呼吸的作用，用补中益气汤的思路是把宗气提上去，才能撤机。虽然不能根治该病人所有的病，但能改善其症状，使其精神好转、不发热、无明显胸闷呼吸困难，并成功脱机，回到肿瘤科，治疗原发病，后来该病人就出院。疫戾之气失治误治再次损伤元气，就会出现虚脱之象，治疗根本是固脱，在病人已经上呼吸机的前提下，如果还清热解毒化痰，则是没有把握住疾病的核心。
病例二：这个病人仍然是手术后病人，溃疡性结肠炎，全结肠切除，切的过程中失血过多。中医诊断：①肠澼湿热下注证；②消渴病？虚劳？虚损？西医诊断：①溃疡性结肠炎全结肠型； ②结肠多发息肉；③2型糖尿病。消渴病的诊断后我打了一个问号，因不要看到糖尿病就认为是消渴，实际上这个病人是虚劳和虚损。糖尿病尤其是2型糖尿病病人用中医消渴病来诊断实际上是驴唇不对马嘴，我认为大部分都是中医的虚损，还没有到虚劳，到了后期有很多严重并发症时就是虚劳，所以对于中医诊断我们一定要准确。该病人由于大失血出现休克（失血量大概是2500毫升），神志不清，而转入ICU。对于失血导致的休克，过去中医也有很好的办法：速当固气。“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，可以快速恢复有形之血，二者有机融合会提高疗效。该病人在液体复苏过程中出现意识障碍，也出现过心跳骤停，又复苏过来，又出现了多器官功能障碍综合征、休克、ARDS、急性肾衰竭、DIC、急性肝衰竭、急性肠衰竭。休克是厥脱，要回阳固脱。参附注射液的回阳作用跟多巴胺、多巴酚丁胺的升压作用有差异，联合使用，有很好的作用。神昏，是元气不足，脑窍失养，导致对外的神没有了，在恢复元气的同时要保护脑窍，中药给了醒脑静。急性肾功能障碍，见无尿、呕吐，中医认为是关格，无尿状态下病人就活不了了，而且热毒会越来越重，该病人在用了血滤后尿量逐渐增多。所以，不要说用了技术就是西医的，技术谁会用是谁的，一味中药，西医用是西药，中医用是中药，一个技术，中医用是中医技术，西医用是西医技术。这个病人很复杂，在治疗中坚持中医诊断核心，主要诊断为脱证，在此基础上合并了黄疸、关格、神昏、血证，治疗核心以益气回阳为主线，根据不同的阶段选取不同的方法来治疗。术后第二天开了第一个方子，既然是一个脱证，以益气养阴固脱、解毒化瘀通络为核心，予生脉散、参附汤，因热毒郁闭，加了枳实、大黄、承气汤。第二个方子，根据疾病的发展，阳气损害越来越重，把参附的量加上去，回阳仍然是核心。第三个方子加了茵陈，因为有黄疸了，表面看黄如橘皮像是阳黄，结合病机是阴黄，用了茵陈术附汤来治疗。第四个方子，根据DIC纤溶期有出血了，是由于气虚不能统摄，故以人参为核心，加上三七、仙鹤草，补气活血止血。第五个方子，根据肠功能障碍，全结肠切除，造瘘，腑气不通，用了2剂通腑泄浊的方子，同时益气回阳不变。第七个方子，随着病情稳定，用益气回阳、托毒外出的外科方法。病人在ICU住了48天，总结了其用药：早期红人参用量近5000克，恢复期生黄芪1080克，制附片400克，大黄500克，从这可以看出该病的核心就是元阳暴脱，故顾护元阳为根本，其次是瘀毒，大黄即是针对瘀毒。该例病案在虚实的动态变化中调整用药，起到了很好的救助效果。
病例三：这是个实证，在友谊医院ICU会诊的病人。间断发热伴皮疹1周，无明显诱因出现恶寒、发热，自行服用药物退热，后来出现皮疹、感染性休克，收入ICU。该病人对补液反应良好，2天后再次高热，出现ARDS，血压下降，用气管插管辅助通气，肾脏替代治疗、PICCO监测心排，应用升压药物。会诊时，病人面红目赤，胸前斑疹隐隐，舌淡，水样便，小便少，四肢冰凉，胸腹灼热，热深厥深。用了白虎加人参汤，加了红人参30克、紫雪散。对于热深厥深的病人，白虎加人参汤是核心。紫雪散清热解毒、开窍效果特别好。用药后第一天斑疹就退了去，然后下调药物剂量及脏器支持力度，第三天病人就脱离脏器支持，可下床活动，因在这个阶段邪气透出来了。该患者正气损伤，出现休克，用白虎汤泄热的同时，必须加人参顾护阳气，斑疹隐隐是热度已波及营血分，加赤芍、牡丹皮凉血和营，青蒿、金银花透热转气，加柴胡有四逆散之意，因症见胸腹灼热，热深厥深，不用四逆散开达气机肯定不行，不用白虎汤清里热也不行，不用人参，元气不足，则透发不出来。
病例四：虚证。这是一位老人，77岁，黄疸1个月后住院。诊断为胆管癌，腹膜后转移，梗阻性黄疸。做完手术后住到我们医院外科，术后第13天突然出现吻合口大出血，胃镜提示吻合口溃疡，腹腔提示有积血，请全院多学科会诊。该病人实际上是术中将胃主动脉烧断了，如果不堵住血管，病人会死亡，在进行了胃主动脉栓塞术后，进入ICU。病人面色非常虚弱，因是脱证，气随血脱，治疗以益气固脱为主，但是要保证腑气通畅，故用红人参90克，大黄30克，三七粉30克，从空肠管滴入。第二天，病人有肠鸣音了，脱象逐渐缓解，转回外科，又出现黄疸，非常严重，颜色虽鲜黄，但仍然是一个阴黄，以茵陈术附汤为核心加减治疗，十几天后恢复很好出院。这个病人元气不足为核心，故要顾护阳气，人参是根本。
通过以上这四个病案，我列了三个状态：虚、实、虚实互存，并如何应用好中医急诊的病因学、发病学和病机学的基础来进行临床思维。我们一定要梳理好基础理论，中医的基础理论从病因到病机，再到发病，把病因学分为内伤、诱因、不内外因，这是急诊医学的看法。从发病学、病机学，为“正气虚于一时，邪气突盛而暴发”，并结合从气、津、血、精、神层面去看。进入ICU的所有病人都有元气不足，顾护元气是根本点。我们今天很少讲到轻的病人，风寒、风热的病人，不管麻黄汤、桂枝汤，还是银翘散，都是气分层面，祛邪是根本，这里不过多赘述。我希望今天每个人都从各自的学科去思考中医的临床思维。