我很少跟师,也不喜欢抄方,因为我方子都记得差不多了,所以跟师时主要是看老师开方子,看他们怎么看病。大学实习期间我跟老师抄方,一般跟了两三天后就不记方子了,因为对老师常开的方子都了解得差不多了。于是在老师看病之前我先看,看完之后就想老师会用什么方子,有时候我会写一个方子给老师看,问这方子可否,让老师给我指正。
印象最深的是一个面瘫的病人,很严重,就诊时大概发病三五天,舌红绛,无苔,脉细,此病人还有高血压,我看完后认为是阴虚风动,要用镇肝熄风汤,开完了方子我很自信。老师也开了一个方子,看后把我惊住了,他开的是补阳还五汤原方,黄芪用了120克,开了5剂。舌红、无苔,居然用补阳还五汤!老师说,这个病人舌红无苔没问题,但舌体胖大,无苔却很润,舌质很嫩,面瘫侧的肌肉很松弛,是气虚血瘀证。当时我无论如何也不服,心想等病人来复诊时看疗效。5天后,病人的面瘫侧恢复了90%,舌淡、红绛之象没了,舌体也变小了,随后老师以六君子汤收功,病人痊愈了。此事后我认识到,虽读了很多书,背了很多知识,但在临床上没有老师的指点也是不行的。阴虚舌质的特征是苍老、瘦小、干燥、裂纹,此病人都没有,我只凭一己之见,怎能诊断明确呢!因此,在辨证论治的细微之处,需要学的还有很多。
第二例是一位住院病人,表现为高热、寒战,诊断是泌尿系感染、肾盂肾炎。我用了红霉素、青霉素,当时最好的是氨苄青霉素,发热高了就给激素,5毫克的地塞米松。用此方案,病人的体温一下子就下来了,过一会儿又上去了,最高发热到40摄氏度,每天如此。因为病人表现出寒战、高热、寒热往来,病在少阳,所以开了小柴胡汤,服了5天后病人没有任何反应,发热状况依旧。老师查房时,先批评了我们只会用抗生素、激素,还治不好病人的病。接着讲,身热,但身热不扬;汗出,但汗出热不退;舌质红,满布黏腻舌苔,湿热弥漫三焦,明显是内伏膜原。我说,我开的对啊,小柴胡汤:柴胡9克,黄芩6克。老师说,药方对,但病重药轻。于是老师开了两个方子,第一个是小柴胡汤加达原饮,原方不变,柴胡30克,黄芩30克,当晚服了1剂,并交代,第二天早晨如果体温在37.5摄氏度以上,上方再服1剂,如果体温降到37.5摄氏度以下,就服三仁汤原方。当天晚上我没走,想看看病人的反应。病人6点时服的药,9点时微微汗出,但出汗时体温逐渐下降,心烦减轻,整体反应就是汗出、热退、脉静、身凉的过程,原来胸腹灼热,现在身凉了,到12点时基本达到了这四个标准。第二天早晨体温恢复到了36.8摄氏度,后续用了三仁汤原方。7天后,病人尿中的红细胞、白细胞也没有了,痊愈出院。
我还收过一个病毒性心肌炎的病人,频发室早。按伤寒论中“伤寒心动悸,脉结代,炙甘草汤主之”,我开了炙甘草汤原方,很快病人白天没有早搏了,个人感觉很舒服,但每天晚上8点左右频发室早,2个小时左右才缓解。老师查房时,说晚上8点是阴阳交替之时,表明病人阳气不足,又给予炙甘草汤加附子30克,当晚便没有早搏了,服了十几天药后,病人痊愈出院。老师的一句话便把知识串起来,变成我们的能力了。如果我们的脑子里有很多知识,但不会用,那不叫能力;虽读了很多书,不能融会贯通应用,也不叫能力。我们在学习、跟师的过程中,不一定要学习老师的方药,但要学习他们的临床思维,以提高自己的思维能力,把他们的经验也变成自己处理问题的能力。
在我的读书、见习、实习阶段,老师们给我的启示非常多,为我毕业后当医生打下了很好的基础,但是这些实习体会都要以牢固的基础知识为前提,不会背是不可能有收获的。我跟师时的模式跟我现在出诊差不多,老师说出的方子你要会,但他比我严厉,好多同学都不敢跟他抄方:“不会?不会回去背方子去,明天别来了!”只有背的方子多了才能应对自如,否则没人敢。我说我给你写方子吧,我一味一味地写,老师来填剂量。但老先生还是挑我的毛病,告诉我方子的排列、君臣佐使的顺序要准确。记得,有一次我先写了茯苓,先生问我茯苓干吗的,能写在第一位吗,这方子谁是君药啊?现在的同学都是背方歌,一个个抄下来。我想,虽然把方子能背下来就不错了,按对方子的理解写君臣佐使非常难,但是学习时要对自己要求严格,因为只有掌握了基本的知识,有了能力,才敢于实践,才勇于探索,并可在实践和探索中提高水平。