第五节

抗利尿激素异常分泌综合征

一、概述

抗利尿激素异常分泌综合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormone secretion，SIADH）是指各种原因所致体内抗利尿激素（ADH）分泌异常增多或活性增加，引起水潴留、尿钠排出增加以及稀释性低钠血症的综合征。肿瘤患者ADH的分泌完全不受渗透压或非渗透压因素的调节。据统计仅1%～2%恶性肿瘤患者会出现SIADH，最常见于小细胞肺癌患者，也可在前列腺癌、胰腺癌、结肠癌、类癌、胸腺癌、淋巴瘤和霍奇金病中出现。

肿瘤产物、外源性输入及神经垂体产生的精氨酸血管加压素（argininevasopression，AVP）是导致低钠血症的原因，另外，终末期肿瘤病变引起的代谢紊乱也常见低钠血症。患者尿的渗透压比血浆渗透压异常升高，尿钠增高及血钠降低是本病特征，此现象被认为是AVP作用于肾小管导致的水潴留。低钠血症是肾排钠过多及水潴留双重因素所致。

二、临床表现及诊断

（一）临床症状

本病表现为进行性恶心、呕吐和厌食，当血钠＜125mmol/L时，可出现神志模糊；血钠降至110mmol/L以下时，可有延髓麻痹、锥体束征阳性，重者出现抽搐、昏迷而死亡，并可伴有精神异常、癫痫发作及其他精神病行为。

（二）诊断

血浆渗透压随血钠下降而下降，一般＜270mmol/L。血钠水平＜120mmol/L，尿钠＞20mmol/L，甚至高达80mmol/L以上。尿渗透压增加，＞100mmol/L。血清氯化物与尿素氮轻度降低。尿醛固酮减少。对血钠＞125mmol/L，且无明显症状的轻度患者，可做水负荷ADH抑制试验，30分钟内按20ml/kg饮水，如患者5小时内排尿量少于饮水量40%，而尿渗透压＞血浆渗透压，则考虑SIADH。

值得注意的是SIADH并非全部为肿瘤所致。一些肺部感染性疾病（如结核、脓肿、病毒或细菌性肺炎）、中枢神经系统外伤、脊髓腔内病变、中枢神经系统感染、肝脏疾病、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能不全以及一些药物（氯丙嗪、吗啡、环磷酰胺、长春新碱、乙醇等）均可引起低钠血症，应与肿瘤引起的相鉴别。

三、治疗原则

（一）控制液体摄入

如果过量ADH分泌的病因不明，最基本的治疗应是尽量限制液体摄入，每日摄水量应限制在500～1000ml，保持负性水平衡，可纠正低钠血症或避免进一步出现低钠血症。

（二）药物治疗

1.利尿剂及补充氯化钠

因袢利尿剂排水多于排钠，可使用呋塞米或依他尼酸。20%甘露醇250ml快速静脉滴注，每4～6小时一次，可酌情使用。对SIADH合并昏迷和癫痫的患者，可用3%的高渗盐水+呋塞米1mg/kg，静脉给药，视情况重复直至血钠浓度恢复正常水平。低钠的纠正切勿过快，应注意防止肺水肿和维持电解质平衡，并应随时测定血清钠和钾水平，从而决定钠的输入量。

2.去甲金霉素：

如果血清钠不能通过水的摄入控制加以纠正，可用去甲金霉素治疗。本品可通过抑制抗利尿激素对肾小管的作用，减少水的重吸收来纠正低钠血症。用去甲金霉素治疗后，可以不必对饮水严加限制。常用剂量为600mg/d，分2～3次口服。如果低钠血症持续无好转，剂量可增加至1200mg/ d，分3次口服。伴有肝肾疾病的患者应适当减少用量。

（三）病因治疗

病因治疗是治疗SIADH的关键，当引起过量ADH产生的原因去除后，SIADH便消失。联合化疗对小细胞肺癌诱发的SIADH有明显疗效，可使血钠回升至正常水平，大多数患者的症状通过对原发病灶的有效治疗而得到控制。应用糖皮质激素和放射治疗，可以缓解因脑转移而引起的SIADH。 F9if8hM+hLUGAThVwT2p36HMUP0in4zpLmK5sSKk+XdEMSW4csuQD+5MzMRsQxgM