第二节

出　血

一、概述

出血在肿瘤患者中常见，大出血需紧急处理。引起出血的主要原因有：①发生于自然腔道的恶性肿瘤，如鼻咽癌、肺癌、胃癌、直肠癌、子宫颈癌等，由于肿瘤侵蚀血管，引起局部出血。如侵及大血管，则引起大量出血而导致死亡。②许多肿瘤患者呈高凝状态，如诱发弥散性血管内凝血可导致重要脏器内出血，如颅内出血而引起患者死亡。肿瘤侵犯肝脏，可引起凝血因子等与凝血有关的物质合成减少，并使纤溶酶原合成缺陷，易引起出血。③抗肿瘤治疗引起的出血。如大剂量和反复化疗导致骨髓内血小板生成抑制或急性白血病，淋巴瘤等对骨髓侵犯引起造血功能抑制而导致继发性出血。④某些药物如肝素、非甾体抗炎药、两性霉素B、长春新碱等，可诱发血小板功能障碍，均可潜在导致出血。血小板减少和功能障碍是导致肿瘤患者出血的最常见的原因（约占50%）。⑤放疗可引起局部自然腔道内的肿瘤退缩，血管暴露，如血管破裂导致出血。如支气管肺癌、食管癌放疗后引起的出血。

患者可主诉心悸、乏力、头痛、呼吸困难和痰血增加、血尿、鼻出血等症状，体检和实验室检查可发现局部黏膜出血、牙龈出血、皮下瘀点和瘀斑，特别易发生在皮肤摩擦部位，如后背、胁腹部及四肢、口腔黏膜及舌部黏膜下易出现血疱，以及胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统和鼻咽部、支气管、肺部的出血。如为血小板减少引起的出血，则血常规检查示外周血血小板绝对量减少，出、凝血时间延长。与内源性凝血有关的指标如活化部分凝血酶原时间延长，与外源性凝血有关的指标如凝血素时间也可能延长。如疑有弥散性血管内凝血，则血液涂片可见破裂的红细胞，且血清中纤维蛋白原和纤维蛋白原降解产物含量增加。对怀疑存在免疫性血小板减少症患者，可做骨髓穿刺确定诊断。

二、治疗原则

（一）血小板减少症引起出血的治疗

1.血小板减少但未出血的治疗

因化疗而导致的血小板减少，如外周血血小板计数＜1×10 ⁹ /L，但患者无活动性出血，则应每1～2天静脉输注血小板6～8U，直至血小板计数稳定，并高于10×10 ⁹ /L。如血小板计数在（10～20）×10 ⁹ /L，但出现发热（＞38℃）并高度怀疑存在感染时，则需在抗生素应用的条件下，静脉输注血小板。如血小板计数＜50×10 ⁹ /L，但需行创伤性检查和治疗，包括活检、内镜检查、手术等，则应先静脉输注血小板，待血小板达正常值后再进行相关检查。

2.因血小板减少而出血的治疗

应静脉紧急输注血小板，至少使血小板计数＞30×10 ⁹ /L。正常情况下输注多个供者的血小板与单个供者的效果一样。可通过输注血小板1小时后经修正（输注的单位数和体表面积的修正值）后的血小板增加值和输注后10～15分钟的出血时间，来评价血小板输注后的临床效果。酚磺乙胺（止血敏）可用于血小板减少性出血。用法为酚磺乙胺0.25～0.75g肌内注射或静脉注射，每日2～3次，或2～3g静脉滴注，每日1次。可加用维生素C每日2～3g静脉滴注。必要时短期使用糖皮质激素，如氢化可的松每日200～300mg静脉滴注。

（二）因肝脏疾病所致的凝血因子缺陷和（或）合成减少引起的出血

如凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、前激肽释放酶、激肽原、纤溶酶原、抗凝素Ⅲ、S蛋白和C蛋白等缺乏，可通过维生素K和相应的凝血因子的输入来纠正。维生素K参与因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的合成。而新鲜冷冻血浆内富含凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ。

肿瘤患者常出现全身纤溶亢进，因此，使用竞争性抑制纤溶酶原药物，可避免纤溶酶原被激活。可使用的药物包括氨甲环酸（止血环酸）500mg，每8～12小时一次，口服或静脉给予。氨基己酸5～10g，缓慢静脉滴注，以后每小时1～2g，持续24小时。如出血减少，可改为口服维持。

（三）弥散性血管内凝血导致血小板减少引起的出血

治疗应首先解除引起DIC的诱因，如肿瘤、感染、代谢性酸中毒等，同时补充各种凝血因子和血小板。小剂量肝素治疗有效，每日25～50mg，分次静脉滴注或皮下注射，但必须监测APTT。

（四）自然腔道出血的处理

1.消化道出血

上消化道出血病例中约有5%系恶性肿瘤引起，主要为晚期胃癌，其中42%表现为大量出血。对于消化道肿瘤引起的出血，除了用一般凝血制剂与血管收缩药物外，还需针对肿瘤作特殊的处理，包括采用内镜将微波加热探头直接对出血处进行凝固治疗加局部肾上腺素应用，或进行电灼止血加局部硬化剂注射，或采用激光作姑息性止血治疗，均可取得较好的效果。对原发性肝癌或肝转移破裂出血，可作选择性肝动脉结扎或栓塞，也有一定的效果。

2.泌尿系统出血

肾脏、输尿管、膀胱和尿道肿瘤常可发生泌尿道出血，有时盆腔肿瘤如直肠癌、卵巢癌等侵蚀泌尿道也可引起出血。某些抗肿瘤药物如环磷酰胺和异环磷酰胺的代谢产物经肾脏排泄至膀胱，刺激膀胱上皮引起出血性膀胱炎。临床上一般静脉给予环磷酰胺总量超过18g，或口服总量超过90g易发生出血性膀胱炎；静脉给药常出现急性出血性膀胱炎，而口服给药则常呈慢性出血。多柔比星（阿霉素）应用也有引起急性肾脏出血的报道。盆腔和肾区的放疗也会引起出血，主要是射线造成膀胱和肾脏纤维化，毛细血管闭塞，脆性增加，加之局部刺激所致。

治疗泌尿道出血主要是针对原发肿瘤，应考虑尽早手术，同时积极采用药物止血治疗。膀胱出血伴血块常需作膀胱冲洗。化疗引起的出血性膀胱炎在临床上应予重视，应用异环磷酰胺时加用美司钠，后者可与异环磷酰胺代谢产物丙烯醛作用形成非膀胱毒性化合物，可明显降低出血性膀胱炎的发生。如果在美司钠应用时再加静脉水化，则效果会更好。

3.呼吸系统出血

鼻咽癌在我国东南沿海，70%患者伴有回缩性血涕或鼻出血。如放疗后出现超过500ml的出血为大出血，主要由肿瘤侵犯大血管及放疗后局部组织充血、血管破裂造成。治疗视不同情况可采取坐位、半卧位或患侧卧位。出血少时可采用1%麻黄碱点滴纱条或明胶海绵作前鼻腔填塞，出血多时采用后鼻腔气囊填塞，同时全身给予止血药物，必要时可输血。在上述处理无效时可考虑作一侧颈外动脉结扎。

原发性支气管肺癌常伴有血痰。一次出血量超过300ml或24小时连续性出血超过600ml者为大咯血，应予紧急处理，包括患侧卧位和止血药等应用。如内科治疗无效可考虑经纤维支气管镜作冰氯化钠溶液灌注，局部滴注1∶20000肾上腺素5ml;病变局限时可考虑手术。 Thd5MFW/X/AO6rkc0Op/VDQCUFgEuJXWsnE53a22qKhSB+L6Ul9o4Z4lmQBRZnrE