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第二节
头部应用解剖

一、颅部

(一)额顶枕区

额顶枕区的前界为眶上缘,后界为枕外隆凸和上项线,两侧借上颞线与颞区分界。该区由浅入深可分为皮肤、浅筋膜、帽状腱膜与枕额肌、腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜五层。

1. 皮肤 厚而致密,血管丰富,外伤时出血较多。因含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺等,较易感染,好发疖肿和皮脂腺囊肿,在施行针刺治疗时应注意消毒。

2. 浅筋膜 由致密结缔组织和脂肪组织构成。致密结缔组织形成许多纵行的纤维隔,使皮肤与帽状腱膜紧密相连,并将脂肪组织分隔成许多纤维小格,内有丰富的血管和神经通过。此层感染时,炎症渗出物不易扩散,早期压迫神经末梢可引起剧烈疼痛。小格内的血管多被周围结缔组织紧密固定,创伤时血管不易回缩闭合,故出血较多,常需压迫或缝合止血。浅筋膜内的血管和神经多伴行,呈辐辏状走行,由四周基底部向颅顶走行,按其位置和分布范围,可分为前、外侧、后三组。

(1)前组 又分为前内侧组和前外侧组。前内侧组距前正中线约2cm,有滑车上动静脉和滑车上神经,经眶上缘内侧至额区。滑车上动脉为眼动脉的终末支,滑车上神经为三叉神经第1支眼神经的分支。前外侧组距前正中线约2.5cm,有眶上动静脉和眶上神经,经眶上切迹(孔)至额顶区。眶上动脉起自眼动脉,眶上神经为三叉神经第1支眼神经的分支。

(2)外侧组 又分为耳前组和耳后组。耳前组有颞浅动静脉和耳颞神经,三者伴行,出腮腺上缘,越颧弓至颞区。颞浅动脉为颈外动脉的终支之一,于下颌颈的后方起自颈外动脉;耳颞神经为三叉神经第3支下颌神经的分支。耳后组有耳后动静脉和枕小神经,分布于耳郭后部和枕区外侧的皮肤。耳后动脉起自颈外动脉,枕小神经为颈丛的皮支。

(3)后组 有枕动静脉和枕大神经,分布于枕区的皮肤。枕动脉起自颈外动脉,枕大神经为第2颈神经后支。

3. 帽状腱膜与枕额肌 帽状腱膜前连枕额肌的额腹,后连枕额肌的枕腹,两侧逐渐变薄,续于颞筋膜。整个帽状腱膜坚韧而致密,与浅层的皮肤、浅筋膜紧密相连,临床上合称为头皮。针刺头部穴位时,针尖刺及帽状腱膜时,针感阻力加大。

4. 腱膜下疏松结缔组织 是位于帽状腱膜与颅骨外膜之间的薄层疏松结缔组织。头皮借此层与颅骨外膜疏松连接,故移动性较大。其内有导静脉通过,将颅外静脉经板障静脉与颅内静脉窦相沟通,故此层感染可经上述途径继发颅骨骨髓炎,也向颅内扩散引起颅内感染,因此临床上常称此层为颅顶部的“危险区”。针刺头部穴位时,以斜刺和平刺为主,将针身刺入腱膜下疏松结缔组织内,少提插,多行捻转手法,或接通电针代替捻转手法。因于此层疏松,易形成大的血肿,故出针后要立即按压针孔。

5. 颅骨外膜 为一层薄而致密的结缔组织膜,借少量结缔组织与颅骨表面相连。

(二)颞区

颞区位于颅的两侧,其上界为上颞线,下界为颧弓上缘,前界为颧骨的额突和额骨的颧突,后界为上颞线的后下段。该区由浅入深分为皮肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌和颅骨外膜五层。

1. 皮肤 此区皮肤移动性较大。

2. 浅筋膜 此层脂肪组织较少,内含有耳前组的颞浅动静脉和耳颞神经以及耳后组的耳后动静脉和枕小神经。

3. 颞筋膜 上方附着于上颞线,向下分浅深两层,浅层附着于颧弓的外面,深层附着于颧弓的内面,两层之间夹有脂肪组织。

4. 颞肌 该肌深面有颞深动静脉和颞深神经,颞深动脉起自上颌动脉,颞深神经来自下颌神经。

5. 颅骨外膜 较薄,紧贴颞骨表面,不易分离。

二、面部

(一)面部浅层结构

1. 皮肤 薄而柔软,富有弹性,含有丰富的皮脂腺、汗腺和毛囊,是疖肿和皮脂腺囊肿的好发部位。

2. 浅筋膜 由疏松结缔组织构成,其中颊部脂肪较多,聚集成团块状,称为颊脂体。浅筋膜内有神经、血管、淋巴管、面肌和腮腺管等结构。

3. 面肌 属于皮肌,较薄弱,起自筋膜或面颅骨,止于皮肤。当面肌收缩时,牵拉皮肤,呈现各种表情,故又称表情肌。某些表情肌还参与咀嚼和语言活动。面肌多位于眼裂、口裂和鼻孔周围,可分为环行肌和辐射肌两种,前者使孔裂变小,后者使孔裂开大。

4. 血管和神经

(1)面动脉 起自颈外动脉,经下颌下腺深面,在咬肌止点前缘绕下颌体下缘,行向前上,经口角与鼻翼外侧上行至目内眦,改称内眦动脉。

(2)面静脉 起自内眦静脉,伴行于面动脉的后方,位置表浅。

(3)三叉神经 为混合性脑神经,其躯体运动纤维支配咀嚼肌,躯体感觉纤维分布于头面部的皮肤、眶内结构、鼻腔、口腔等处,管理痛温觉和触觉。三叉神经的三大分支是眼神经、上颌神经和下颌神经,分别经眶上裂、圆孔和卵圆孔出颅。其终末支穿出面颅骨各孔,分布于相应区域的皮肤。主要的终末支有:①眶上神经:为眼神经的分支,与同名血管伴行,经眶上切迹(孔)至皮下,分布于额部的皮肤。②眶下神经:为上颌神经的分支,与同名血管伴行,由眶下孔穿出,分布于下睑、鼻背外侧及上唇的皮肤。③颏神经:为下颌神经的分支,与同名血管伴行,由颏孔穿出,分布于下唇及颏区的皮肤。

(4)面神经 由茎乳孔出颅,向前进入腮腺,先分为上、下两干,然后再分支并相互交织成丛,最后呈扇形分为颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支五组分支,由腮腺上缘、前缘和下端穿出,支配面肌。

(二)腮腺咬肌区

腮腺咬肌区的上界为颧弓与外耳道,下界为下颌体下缘,前界为咬肌前缘,后界为乳突和胸锁乳突肌上部前缘。此区由浅入深大致分为皮肤、浅筋膜、浅层血管和神经、腮腺管、腮腺咬肌筋膜、腮腺和穿经腮腺的血管、神经及咬肌等结构。这里重点叙述腮腺、腮腺咬肌筋膜、穿经腮腺的血管和神经、咬肌等。

1. 腮腺 位于耳郭前下方,上缘邻近颧弓、外耳道和颞下颌关节,下缘平下颌角,前邻咬肌、下颌支和翼内肌的后缘,后邻乳突前缘和胸锁乳突肌上部前缘。腮腺呈不规则的锥体形,底向外侧,尖向内侧突向咽旁。腮腺的深面与茎突诸肌及深部血管神经相邻。由茎突诸肌、颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经共同形成腮腺床,紧贴腮腺的深面,并借茎突与位于其浅面的颈外动脉分开。

2. 腮腺咬肌筋膜 此筋膜来自颈筋膜浅层,在腮腺后缘分为浅深两层,包裹腮腺形成腮腺鞘,两层在腮腺前缘处融合,覆盖于咬肌表面,称为咬肌筋膜。

3. 穿经腮腺的血管和神经 纵行于腮腺内部的结构有颈外动脉、颞浅动脉、颞浅静脉、下颌后静脉、耳颞神经;横行于腮腺内部的结构有上颌动脉、上颌静脉、面横动脉、面横静脉、面神经及其分支。上述血管和神经的位置关系,由浅入深依次为面神经及其分支、下颌后静脉、颈外动脉及耳颞神经。

4. 咬肌 该肌后上部被腮腺覆盖,表面覆以咬肌筋膜,浅面有面横动脉、面横静脉、腮腺管、面神经颊支和下颌缘支横过。

(三)面侧深区

面侧深区位于颅底下方,口腔及咽的外侧,为顶、底和四壁围成的腔隙。其顶为蝶骨大翼的颞下面,底平下颌体下缘,前壁为上颌体的后面,后壁为腮腺深部,外侧壁为下颌支,内侧壁为翼突外侧板和咽侧壁,内有翼内肌、翼外肌、上颌动脉、翼静脉丛、下颌神经及其分支等结构。

1. 翼内外肌 位于下颌支内侧深面。其中翼内肌在颞下窝的下内侧部,翼外肌在颞下窝的上外侧部,两肌腹间有血管和神经穿行。

2. 上颌动脉 为颈外动脉的终支之一,平下颌颈处起自颈外动脉,经下颌颈的深面入颞下窝,行于翼外肌的浅面或深面,经翼外肌两头之间入翼腭窝。

3. 翼静脉丛 位于颞下窝内,在翼内外肌与颞肌之间,是由上颌静脉及其属支相互吻合而成的静脉丛。

4. 下颌神经 为三叉神经的最大分支,经卵圆孔出颅,进入颞下窝,位于翼外肌的深面。下颌神经发出运动支支配咀嚼肌,包括翼内肌神经、翼外肌神经、颞深前神经、颞深后神经和咬肌神经,还发出颊神经、耳颞神经、舌神经和下牙槽神经4条感觉支。

(四)眶区

眶区包括眶、睑、眼球、眼副器和眶内血管、神经等结构,此处仅对眶内的血管、神经作简要的介绍。

1. 眼动脉 是颈内动脉入颅后的分支,走行于视神经下外侧,经视神经管入眶内,分支分布于眼球、眼球外肌、泪器等结构。

2. 眼上下静脉 眼上静脉沿眶上壁后行,经眶上裂,与海绵窦相连。眼下静脉贴眶下壁后行,分为两支:一支与眼上静脉吻合,另一支经眶下裂与翼静脉丛相交通。

3. 视神经 连于眼球与间脑之间,经视神经管入颅内,传导视觉。

4. 眼神经 为三叉神经第1支,经眶上裂入眶,其分支有泪腺神经、鼻睫神经和额神经等,分布于泪腺、鼻黏膜(嗅部除外)、眼球、泪囊、泪阜以及额顶部和鼻背的皮肤。

5. 动眼神经 经眶上裂入眶,分支支配上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌、上睑提肌、瞳孔括约肌和睫状肌。

6. 滑车神经 经眶上裂入眶,分支支配上斜肌。

7. 展神经 经眶上裂入眶,分支支配外直肌。

8. 上颌神经 为三叉神经第2支,经眶下裂入眶,走行于眶下沟、眶下管,再由眶下孔穿出,改称眶下神经,分支主要分布于眼裂和口裂之间的皮肤、上颌的牙齿、鼻腔和口腔的黏膜。 qXGCmcYABT1TY+u+s9YOHtitELmc+BITtLVoLBcG7KFATrjGkWDjQmaOryxDcWuO

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