慢性心力衰竭

心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。主要以呼吸困难和乏力（活动耐量受限）及体液潴留（肺淤血和外周水肿）为临床表现。

近年来，尽管一些常见心血管疾病的发病率和病死率有所下降，但心力衰竭的发病率却在升高。根据Framingham地区对5192名男女随访20年，发现男性心力衰竭发病率平均为3.7‰，而女性为2.5‰；在美国约有400万人罹患心力衰竭，每年死于心力衰竭者约为40万人。我国部分地区42家医院，对10714例心力衰竭患者的病例回顾性调查，各年龄段心力衰竭病死率均高于同期其他心血管疾病；病因以冠心病居首，其次是高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例有所下降。总体来看，我国心力衰竭发病率逐年增高，有症状患者5年存活率与恶性肿瘤相仿。

根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心力衰竭。

古代医籍中虽有“心衰”之名，但常常是对部分疾病发病过程中的病机描述，与现代意义上的心力衰竭关系并不密切。慢性心力衰竭根据其临床表现不同分属于中医学的“心悸”“喘证”“水肿”“心水”等范畴，部分左心衰夜咳、咯血、右心淤血性肝硬化、胸腔积液、腹腔积液则当属中医学的“咳嗽”“血证”“癥积”“悬饮”“鼓胀”等范畴。现代中医学为了临床研究的规范化，将心力衰竭的中医病名统一称为“心衰病”，并制订了相应的ICD编码。2014年我国还公布了《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》，这为探讨慢性心力衰竭病因病机及辨证施治规律提供了新的依据。

本篇主要讨论慢性收缩性心力衰竭的辨证施治，但对舒张性心力衰竭及瓣膜病引起的心力衰竭，亦可以本篇为基础，结合辨病治疗。

一、病因病机

（一）病因

1．外邪侵袭 寒性收引、凝滞，阻碍阳气运行，心之血脉失于温养而致本病。

2．饮食不节 过食肥甘厚味，致脾失健运，酿生痰湿，阻碍气血运行，血脉不畅，发为心衰病。

3．情志失调 过喜、过于忧思等五志七情过极均可伤及于心，致心气、心血亏虚，而发病。

4．劳逸失度 过劳致心之气血亏虚可发为本病；过逸易致气血运行不畅，血脉瘀滞，亦可发为本病。

5．其他 年老久病、禀赋异常、妊娠分娩导致心之气血阴阳虚衰，亦可发为心衰病。

此外，心脏自病或他脏之病累及心均可先损心体，后伤心用而发为心衰病。心衰病发病之后，由于个体所涉脏腑及气血阴阳虚损情况的不同，可以表现为多种病理变化及不同证候，为此，必须辨证论治。

（二）病机

1．病理变化 病理变化主要为心之气血阴阳虚损，脏腑功能失调，心体失养，心血不运，血脉瘀阻。

无论何种因素致心体受损，心之气血阴阳皆伤，心失所养，而成衰竭之象。心衰之人，心主血，运血功能下降，不能鼓动血液流行。血行失畅，引起肺、脾、肾、肝诸脏功能失调。瘀血在肺，则肺气不降，不能平卧，呼吸短促。肝藏血，若心病及肝，肝失疏泄之机，血结于内则见右胁下癥块。心主火，肾主水，阴阳互根，肾为血之源，水火既济之脏。心病及肾，水不化气，气滞而为水肿。脾为统血之脏，火不生土，则脾失运化而腹胀、纳呆、呕恶及水湿泛溢肌肤等证。因此，心病日久可影响肺、肾、肝、脾诸脏，正所谓“主不明则十二官危”。另一方面，病因部分已经提及，肺、肾、肝、脾诸病日久亦可累及于心，加重病情。由此可见，心衰病临床常见多脏同病，交相为患，故主病之脏在心，与肺、肾、肝、脾互为因果。从本病的病理发展来看，心衰病初起以心气虚为主，进而可发展成气阴两虚或气阳两虚，病情进一步加重可见心肾阳衰、心阳暴脱等危重证候。

审证求因，慢性心衰表现以心系证候为主，但因内脏之间的整体关系，往往与肺、肾、肝、脾因果相关，其中，尤以心肺、心肾关系密切。心气虚是本病的病理基础，阳虚是疾病发展的标志，阴虚是本病常见的兼症。

2．病理因素 心衰病的病理因素为瘀血、水饮，瘀血是本病病理的中心环节，水饮是本病的主要病理产物。

心衰病的病理性质总属本虚标实，本虚可引起标实，而标实又可加重本虚，从而形成虚实夹杂，气、血、水相互为患的病理特点。气虚、血瘀和水饮三者在心衰中的病理关系，可以从“血不利则为水”“水化于气，亦能病气”“水病则累血，血病则累气”的理论得到进一步的认识。具体而言，心之阳气亏虚，营运无力，血脉不利而成瘀。关于水的形成，《血证论》云：“血积既久，其水乃成”，“瘀血化水，亦发水肿”。此外阳气不足，气化不利，输布失职，亦可致水饮潴留。瘀阻络脉，脏腑失养，则心气更虚。水为阴邪，水饮内停，凌于心，则心阳（气）被戕；射于肺，则肺气不利；困于脾，则化源不足；泛于肾，则命火益虚。气、血、水在生理上相互依存、相互为用，病理上则相互影响、互为因果、相兼为病。

总之，心衰病的病理性质为本虚标实，气血阴阳亏虚为本，瘀血水饮为标。气、血、水三者相互作用，瘀从气虚来，水自阳虚生，血不利为水，而瘀水又可阻遏心之气阳。长此以往，形成因虚致实，因实更虚的恶性病理循环，使病情反复迁延。

3．病理转归 本病病位在心，初起以心气虚为主，心气虚则心主血脉功能失常，产生气虚血瘀的表现；随着疾病的进展或气虚及阴，进一步发展成心脏气阴两虚之证；或气虚及阳，则心脏气阳两虚，鼓动无力；进一步则因心阳衰微，不能归藏、温养于肾，致肾阳不足，主水无权，水液泛滥而外溢肌肤、上凌心肺，则肿、喘、悸三证并见，成心肾阳虚，甚者引起暴喘而心阳欲脱。

总之，在心衰病的发病中，心气虚是病理基础，随着疾病的发展，中间常夹有气阴两虚或阴阳两虚的情况，最终出现亡阴亡阳，阴阳离决。

二、诊断依据

慢性左心衰竭的诊断依据原有心脏病的体征和肺循环充血的表现。右心衰竭的诊断依据为原有心脏病的体征和体循环淤血的表现，且患者大多有左心衰竭的病史。除了病史、症状、体征外，BNP（B型脑利钠肽）或NT-proBNP（N-末端脑利钠肽前体）、心电图、动态心电图、超声心动图、心脏ECT（心肌灌注显像）及心导管等客观检查有助于本病的诊断。临床慢性心力衰竭的诊断多采用Framingham诊断要点。

（一）心力衰竭诊断标准（Framingham诊断标准）

（1）主要标准：夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸，颈静脉怒张，肺部啰音，胸片显示心脏增大，急性肺水肿，第三心音奔马律，静脉压增高＞16cmH 2 O，循环时间延长≥25秒，肝颈回流征阳性。

（2）次要标准：双侧踝部水肿，夜间咳嗽，日常劳动时发生呼吸困难，肝脏增大，胸腔积液，肺活量较既往最大测值降低1/3，心动过速（心率≥120次/分）。

（3）主要或次要标准：治疗5日以上时间，体重减轻≥4.5kg。

（4）判断方法：同时存在以上2项主要指标或1项主要指标加2项次要指标；次要指标只有在不能用其他疾病解释时才可作为心力衰竭的诊断要点。

（二）心力衰竭诊断要点

（1）左心衰竭：有劳力性呼吸困难，咳嗽，端坐呼吸，阵发性夜间呼吸困难，心脏扩大，肺底湿啰音，奔马律和肺静脉淤血。

（2）右心衰竭：静脉压升高，肝脏肿大，体位性水肿。

三、辨证论治

（一）辨证要点

1．辨本虚标实 心衰病属本虚标实之证，本虚以气虚为基础，或兼阴虚或兼阳虚，终可至阴阳两虚；标实有痰浊、血瘀、水停、气滞，临证须当明辨。

2．明脏腑病位 心衰病以心为本，五脏相关。病在心则心悸怔忡，失眠多汗，气短乏力；累及肺则咳嗽咯痰，气逆喘促；累及脾则脘腹痞满，纳呆，大便异常；累及肝则胁痛黄疸；累及肾则尿少肢肿。

3．分病势缓急 心衰病常有胸痹、心痹、咳嗽等病史，输液过快、劳累、妊娠、七情、外邪侵袭等因素常诱使病情突然加重，甚者引起暴喘、心悸、烦躁、面绀唇紫、汗出不止等心阳欲脱征象，可危及生命。宜温阳益气，固脱平喘治标为主。待诸症稍平，病势趋缓，再分型辨治。

（二）治疗原则

治疗当以补虚泻实为原则，根据邪正关系，或补或攻或攻补兼施。治以补益心气，温补心阳，滋养心阴，以心为主兼顾五脏，并可配活血、理气、化痰、利水、逐饮之法。

（三）分证治疗

1．气虚血瘀证

证候：气短喘息，乏力，心悸，倦怠懒言，活动易劳累，自汗，语声低微，咳嗽咯痰，腹胀痞满，胁下积块，肢肿尿少，面色或口唇紫暗。舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，或舌下脉络迂曲、青紫，舌体不胖不瘦，苔白、白滑或白腻，脉沉细，或虚而无力，或滑。

治法：益气活血。

例方：保元汤合桃红饮加减。前方益气温阳为主，主治虚损劳怯，元气不足；后方活血化瘀为主，主治败血入络之痹证。

常用药：人参、黄芪、肉桂、生姜、甘草、桃仁、红花、川芎、当归。

加减：血瘀较重者加三七、丹参、地龙化瘀通络；心悸、自汗加龙骨、牡蛎止汗定悸；喘咳、咯痰加葶苈子、半夏泻肺化痰；尿少肢肿加茯苓、泽泻、车前子利水消肿；胁下癥块，膈下逐瘀汤加减行瘀消癥。

2．气阴两虚证

证候：心悸气短，动则尤甚，乏力，五心烦热，失眠，口渴咽干，自汗、盗汗，面颧暗红，咳嗽咯痰带血，下肢浮肿。舌质暗红或紫暗或有瘀斑、瘀点，或舌下脉络迂曲、青紫，舌体瘦，少苔，或无苔，或剥苔，或有裂纹，脉细数无力或结代。

治法：益气养阴，活血。

例方：生脉散合血府逐瘀汤加减。前方益气养阴为主，主治气阴两伤证；后方活血通脉，主治胸中瘀血证。

常用药：人参、麦冬、五味子、地黄、黄精、玉竹、桃仁、红花、柴胡、当归、川芎、赤芍。

加减：若兼口干，心烦内热著者，加生地黄、地骨皮、知母清热生津；胸闷、胸痛者加炒枳壳、延胡索、檀香理气止痛；若胁下痞块者，加三棱、莪术化瘀消癥；失眠多梦者加炒酸枣仁、夜交藤养心安神；兼水停者加白术、泽泻、茯苓皮、猪苓、益母草、炒葶苈子健脾利水。

3．阳虚水瘀证

证候：心悸气喘，难以平卧，肢体浮肿，或伴腹水，脘痞腹胀，尿少，乏力、怕冷喜温，腰背或肢体冷感，冷汗，面色或口唇紫暗，纳差，恶心。舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，或舌下脉络迂曲、青紫，舌体胖大，或有齿痕，脉细沉或迟而无力。

治法：益气温阳，活血利水。

例方：真武汤合血府逐瘀汤加减。前方温阳利水，主治脾肾阳虚，水饮内停证；后方活血化瘀，主治胸中瘀血证。

常用药：熟附子、生姜、桂枝、茯苓、白术、当归、生地黄、桃仁、红花、赤芍、怀牛膝、川芎、柴胡。

加减：血瘀明显，水肿不退，加毛冬青、泽兰、益母草、车前子、冬瓜皮、五加皮活血利水；腰背冷可加淫羊藿、鹿角片温肾强督；脘痞腹胀、恶心食少加砂仁、椒目、姜半夏、大腹皮、木香行气运脾；大便溏泻者，加干姜或炮姜温脾止泻；气短喘促明显加参蛤散补肺肾，定喘嗽；若痰多可加苏子、白芥子、莱菔子降气化痰；痰热痰多可加桑白皮、杏仁、瓜蒌皮、浙贝母清肺化痰。

4．阴阳两虚证

证候：心悸，动则气短，时尿少肢肿，或夜卧高枕，腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，步履无力，或口干咽燥，手足心热，盗汗，心烦少寐，咯吐泡沫痰液或带血。舌淡红质胖，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力，或数，或结代。

治法：益阴助阳。

例方：方选左归丸、右归丸合生脉散加减。左归丸主治真阴不足证，右归丸主治命门火衰证，生脉散主治气阴两伤证。合用此类方剂心肾同治，阴阳并调之功。

常用药：阳虚较甚，选右归丸合生脉散，常用熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角片、制附子、肉桂、红参、麦冬、五味子等；阴虚较甚，选左归丸合生脉散，常用生地黄、熟地黄、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角片、山药、茯苓、泽泻、生晒参、麦冬、五味子等。

加减：兼见尿少肢肿，加车前子、防己、黑丑利水治标；气急、夜难平卧，加葶苈子、白芥子、苏子泻肺平喘；胁下癥积，加鳖甲煎丸和三棱、莪术等消癥化积。

5．心阳暴脱证

证候：心悸喘促，倚息不得平卧，大汗淋漓，兼见四肢厥逆，尿少肢肿，唇甲青紫，面色青灰，喉中痰鸣，咯吐涎沫。舌淡苔白，脉动沉，微欲绝。

治法：温阳益气，固脱。

例方：参附龙牡汤加味。此方益气固脱、敛汗潜阳。主治阴阳俱竭，阳越于上，汗出肢冷。

常用药：人参、炮附子、煅龙骨、牡蛎、干姜、炙甘草。

加减：动则喘甚，加胡桃肉、坎脐或紫河车、紫石英、沉香补肾纳气。若大汗不止，加山茱萸、补骨脂、五味子养阴固脱；阴伤口干，烦热汗黏，舌红加麦冬、玉竹养阴，酌减温阳药；若肢冷如冰，加桂枝、鹿角片温阳散寒；暴喘汗多，心阳欲脱，用参附汤送服蛤蚧粉定喘止汗。中成药可选用参附注射液等益气回阳固脱。

四、其他疗法

（一）单方、验方

（1）葶苈子：具泻肺平喘，利水消肿之效。主治痰涎壅盛，喘息不得平卧以及水肿、悬饮、胸腹积水等证。每日用量6～10g，入煎剂；若用粉剂，1次1～2g，水冲服，每日3次。

（2）福寿草：具有强心、利尿之效。主治心悸、水肿、癫痫等。粉碎过筛，1次25mg，水冲服，每日1～3次。

（3）人参粉：具有大补元气、补脾益肺、生津、安神益智之效。主治元气虚脱证，肺、脾、心、肾气虚证等。在心功能衰竭时，强心作用更为显著。1次3～5g，每日3次，温开水送服。

（4）北五加皮：具有利水消肿、祛风湿、强筋骨之效。主治水肿、小便不利、风湿痹证。有强心、升压之效。研末，每日3～6g，水煎服或冲服。

（5）万年青：具有清热解毒、凉血止血、强心利尿之效。主治心悸水肿，咽喉肿痛，呕血咯血，崩漏等。每日10～15g，水煎，分3次口服。

（6）丽参虫草汤：高丽参15g，冬虫夏草10g。适用于各种心脏病发展而来的心力衰竭，表现为动则气急、形寒肢冷、腰脊酸软的心阳不足，肺肾两亏的患者。取上述2味药加水150ml，1次炖1小时，每日服2次，每日1剂，连服8周。

（7）坎离煎：生黄芪30g，熟附片12g，白术12g，白芍12g，葶苈子30g，黄连3g，麦冬12g，猪苓、茯苓各12g，车前子30g。适用于慢性心力衰竭急性加重，或慢性心力衰竭伴有尿少、浮肿，或有喘促、气急，甚至不能平卧者。上述诸药水煎2次，每次煎30分钟。分2次服，每日1剂，连服2周。

（8）强心饮：党参24g，黄芪、丹参、茯苓皮各30g，麦冬、益母草、玉米须、万年青根各20g，炙甘草10g，泽兰、葶苈子各15g，北五加皮7g。适用于慢性心力衰竭急性加重气喘水肿明显者。水煎服，每日1剂。

（二）中成药

（1）芪苈强心胶囊：由黄芪、人参、黑顺片、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花、五加皮、陈皮组成。具有益气温阳、活血通络、利水消肿的功效。治疗冠心病、高血压病所致轻、中度充血性心力衰竭属阳气虚乏，络瘀水停证，症见心慌气短，动则加剧，夜间不能平卧，下肢浮肿，倦怠乏力，小便短少，口唇青紫，畏寒肢冷，咯吐稀白痰。1次4粒，每日3次。

（2）芪参益气滴丸：由黄芪、丹参、三七、降香组成。具有益气通脉、活血止痛的功效。治气虚血瘀型胸痹或心衰病，症见气短乏力，心悸自汗，面色少华，胸闷或胸痛。舌体胖有齿痕，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉沉或沉弦。1次0.5g，每日3次。

（3）心宝丸：由洋金花、人参、肉桂、附子、鹿茸、冰片、人工麝香、三七、蟾酥组成。具有温补心肾、益气助阳、活血通脉的作用。用于治疗心肾阳虚，心脉瘀阻引起的慢性心力衰竭。1次2～6丸，每日3次。

（4）生脉胶囊：由红参、麦冬、五味子组成。具有益气复脉、养阴生津之功效。治疗慢性心力衰竭之气阴两虚证，症见心悸气短，脉微自汗。1次3粒，每日3次。

（5）冠心舒通胶囊：由广枣、丹参、丁香、冰片、天竺黄组成。具有活血化瘀、通经活络、行气止痛的功效。治疗慢性心力衰竭及冠心病心绞痛等以心血瘀阻为主要表现者，症见心慌气短，胸闷胸痛。1次3粒，每日3次。

（6）参麦注射液：由红参、麦冬组成。具有益气固脱、养阴生津的作用。适用于失代偿的心衰偏气虚或阴虚者。静脉滴注，1次10～60ml（用5％葡萄糖注射液250～500ml稀释后应用）。2周为1个疗程。

（7）参附注射液：由红参、黑顺片组成。具有益气温阳、救逆固脱之功效。治疗慢性心力衰竭失代偿急性加重期偏阳虚者。静脉滴注，1次20～100ml（用5％～10％葡萄糖注射液250～500ml稀释后使用）。静脉推注，1次5～20ml（用5％～10％葡萄糖注射液20ml稀释后使用）。每日1次，2周为1个疗程。

（三）食疗

慢性心力衰竭的患者，一般病情较重，有的整日卧床休息，活动量大大减少，再加上肝脏和胃肠道淤血，食欲与消化能力均较差，有的患者还出现腹胀、恶心、呕吐等消化道症状。因此，应采用定时定量和少食多餐的方法，每餐吃八分饱，利于心脏的康复。

（1）洋参益心膏：西洋参30g，麦冬150g，炒酸枣仁120g，龙眼肉250g。将上述4味药用水煎3遍，合并滤液，浓缩，兑适量炼蜜收膏。每日早、晚各服15～30g。适用于心衰病心阴不足患者，症见心悸心烦，失眠多梦，口干咽燥。

（2）白茯苓粥：白茯苓粉15g，粳米100g。粳米、茯苓粉放入锅内，加水适量，用武火烧沸后，转用文火炖至米烂成粥。每日2次，早、晚餐食用。健脾利水效果较好。

（3）莱菔子山楂红枣汤：莱菔子10g，山楂50g，红枣100g。将莱菔子用小纱布袋装好，红枣、山楂去核、洗净一同放入锅内煮熟即可食用。每日2次，早、晚餐服用。具有利尿、补血、消食的作用。

（4）桂圆百合粥：龙眼肉、百合各15～30g，大枣6枚，糯米100g，白糖适量。将上5味共煮为粥，早、晚服食。适用于慢性心力衰竭有气虚、阴虚或血虚，表现为心悸气短者。

五、西医常规治疗（参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》）

（一）一般治疗

（1）去除诱发因素：积极治疗各种感染、肺梗死、心律失常、电解质紊乱、贫血、肾功能损害等。

（2）监测体质量：每日测定以早期发现体液潴留。3日内体重突然增加2kg以上，应该考虑已有水、钠潴留，需要利尿或加大利尿剂的剂量。

（3）调整生活方式：限钠，但不主张严格限制且不将其扩大到稳定期患者；限水，轻、中度患者常规限制无益，严重低钠血症患者控制每日摄入水分为2L，严重心力衰竭患者每日摄入水分为1.5～2.0L。

（4）心理治疗：抑郁、焦虑是疾病恶化的重要因素之一，应当积极治疗。

（二）药物治疗

（1）利尿剂：利尿剂是心衰的基础治疗，适合明显体液潴留或伴有肾功受损患者。首选泮利尿剂（呋塞米或托拉塞米），噻嗪类适用于轻度液体潴留。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V 2 受体抑制剂，仅排水不利钠，对顽固性水肿或低钠血症效果佳。

（2）血管紧张素转化酶抑制剂ACEI：ACEI是被证实可降低心力衰竭患者病死率的第一类药物，是目前公认的治疗心力衰竭的基石，所有LVEF下降的患者须终身使用。常用的ACEI有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、福辛普利、培哚普利等。

（3）β受体阻滞剂：β受体阻滞剂可恢复β 1 受体正常功能，使之上调。长期应用（＞3个月时）可改善心功能，提高LVEF；治疗4～12个月可延缓或逆转心肌重构。慢性收缩性心力衰竭患者宜终身服用。常用的有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。

（4）醛固酮受体拮抗剂：醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质纤维增生的不良影响有独立于AngⅡ和叠加于AngⅡ的作用。长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现象”。因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用。故ACEI、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂在新指南中形成了慢性心衰的“金三角”基本治疗方案。射血分数≤35％，NYHAⅡ～Ⅳ级的患者可加用醛固酮受体拮抗剂治疗，已使用ACEI和β受体阻滞剂仍持续有症状患者或AMI后、LVEF≤40％，有症状或既往有糖尿病史者亦可加用。常用药物有依普利酮、螺内酯。

（5）血管受体阻滞剂ARB：ACEI不耐受的心力衰竭患者可以选用。临床常用缬沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、氯沙坦、奥美沙坦等。

（6）地高辛：使用以上药物仍持续有症状，LVEF≤45％，伴有快速心室率的房颤患者可选用地高辛。

（7）伊伐布雷定：用于窦性心律左心室射血分数减少的心力衰竭患者；使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂已达最大推荐剂量或耐受量，心率仍≥70次/分且持续有症状的患者亦可使用。此外，不能耐受β受体阻滞剂，心率≥70次/分且有症状的患者，可用伊伐布雷定减慢心率。

（三）慢性心力衰竭的治疗目标

慢性心力衰竭的治疗自20世纪90年代以来已有重大的转变，从旨在改善短期血流动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。心力衰竭的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心力衰竭的病死率和住院率。

六、常用药对

（一）气虚阳衰，黄芪、淫羊藿补气助阳

黄芪味甘，性微温。生用益卫固表，利水消肿；炙用补益元气。生炙黄芪同用补益元气，利水消肿，有标本兼治之功。同时对心衰病患者临床常出现的自汗、盗汗、反复外感也有益气、敛汗、固表等作用。

淫羊藿味辛，性温。能补命火，兴阳事，益精气，常用于肾阳不足诸症。《本草纲目》中称其有“益精气、坚筋骨、补腰膝、强心力”之功效。淫羊藿药性平和，作为补肾壮阳药的一种取其“补肾以强心”之功用，所谓“欲补心阳，先温肾阳”。实践中发现其“助阳而不伤阴，温柔而不刚燥”，其所含淫羊藿总黄酮具有β受体阻滞作用，符合慢性心力衰竭病损心肌的修复性治疗要求。

黄芪与淫羊藿相合，益气助阳，久用无伤阴之弊，尤其适用于心肾阳虚症见心悸怔忡，气短喘息不得平卧，形寒肢冷，面色苍白，腰膝酸软，下肢水肿，尿少，唇舌紫暗，脉细无力者。

（二）阳虚饮停，桂枝、茯苓通阳化饮

桂枝味辛、甘，性温。辛散温通透达营卫，温通经脉，助阳化气，利水消肿可用于心脾阳虚，水湿内停。用于胸胁支满，心悸，气短，以及水肿、小便不利等症。

茯苓味甘，性平。功擅益心脾，利水湿，为健脾渗湿之要药。用于脾虚湿盛之小便不利，水肿。此外，其有宁心安神之功，用于心悸、失眠。

两药合用温阳化气，利水除饮之功益彰，适用于心衰病见气短而咳，心悸目眩，下肢浮肿，胸胁支满等阳虚阴逆之证。

（三）心阴不足，麦冬、玉竹滋养心阴

麦冬味微苦，性甘。功擅养阴生津，润肺清心。本品能养心阴，清心热，并具除烦安神作用。可用于心阴虚有热之心烦、失眠多梦、健忘、心悸怔忡等症。

玉竹味甘，性微寒。功擅养阴润燥，生津止渴。能养心阴，亦略能清心热，还可用于热伤心阴之烦热多汗、惊悸等证。

玉竹、麦冬为对，以滋养心阴，补而兼清，对心衰病见心悸、心烦、失眠、口舌生疮、舌红苔少等阴虚征象者有特效。

（四）气虚血瘀，人参、苏木补气行血

人参味甘、微苦，性微温。归脾、肺、心、肾经。功擅大补元气，补脾益肺，固脱，生津，安神益智。人参有强心、抗休克、抗心肌缺血的作用，可用于心衰病阳气暴脱者或肺心病脾肺气虚者。

苏木味甘、咸，性平。归心、肝、脾经。味辛能散，咸入血分，少用则和血，多用则破血。有活血祛瘀、消肿定痛之功，治疗心腹诸痛。含有苏木酚等成分，能增加冠脉血流量，降低心率，改善心功能。

心衰病喘咳伴咯血，一方面是气虚不能帅血归经，一方面是瘀阻而新血难守，虚实错杂。人参、苏木为对，一补一泻，补中寓泻。且苏木甘咸辛，咸主入血，辛能走散，败浊瘀积之血行散，则血行无阻，诸症自愈。

（五）瘀阻水停，益母草、葶苈子活血利水

益母草味辛苦，性微寒。入心、肝经。功擅活血祛瘀，调经消水，益母草能改善心肌缺血，增加冠状动脉血流，提高心功能。

葶苈子辛苦，性寒。能破滞开结，定逆止喘，利水消肿。《本草经百种录》亦载：“葶苈滑润而香，专泻肺气，肺如水源，故能泻肺即能泻水。”《本经》谓其能“破坚逐邪，通利水道”。近来的研究发现葶苈子含有强心苷，尚有利尿作用。

水血两者在生理上，津血同源，在病理上，互为因果。血瘀引起水停心下，水停致血瘀加重。两药相伍，葶苈子偏于利水，益母草偏于活血，两者共奏活血利水之效。可用于心衰病瘀阻水停证候患者，临床见心悸胸闷或痛，气短喘息，面色晦滞，青筋暴露，兼见口唇青紫，爪甲色暗，胁下积块，尿少肢肿，舌质紫暗或有瘀斑，舌下脉络迂曲，脉涩结代等。

（六）心阳暴脱，人参、附子回阳固脱

人参味甘，性平。功擅大补元气，补脾益肺，生津，安神。可用于心衰病合并有阳气亏虚诸症的患者。人参中所含皂苷有强心、抗心肌缺血作用。

附子味辛、甘，性大热。功擅回阳救逆，温肾助阳，袪寒止痛。可补心肾之阳，又可化气行水消肿，更有强心之功。因其内含乌头碱，可增加心排血量。

人参以补气强心为主，附子以助阳强心为要。二药伍用，相互促进，温阳益气，强心救逆。治心衰病之元气大亏，阳气暴脱，症见手足逆冷，汗出，气促喘急，脉微欲绝等。二药相须为用，上温心阳，下补命火，中助脾土。正如《删补名医方论》云：“二药相须用之得当则瞬息化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内，方之最神捷者也。”

七、辨治要诀

（一）心衰初期辨证多属气阴两虚、心血瘀阻，病位主要在心肺

心衰初期，肺循环淤血，心室舒张和（或）收缩功能开始减低，心功能大多处于Ⅰ～Ⅱ级（NYHA），NT-proBNP及BNP轻度升高，射血分数尚可达正常水平。临床主要表现是心悸气短，活动后明显或加重，伴见胸闷气喘，乏力，腰膝酸软，两颧潮红，自汗盗汗，口干欲饮，舌暗红苔少，脉细数无力或结代等。

心气亏虚，气不行血，瘀血内停，而致心悸。气血瘀滞，气机不畅，故见胸闷憋气；心气不足，日久及肺，肺气亏虚，故见“少气而喘”之气短。劳则耗气，故活动后明显或加重。心衰病患者多为老年患者，肝肾已亏，筋骨失养，故见腰膝酸软；自汗盗汗、舌暗红苔少、脉细数无力或结代均是气阴两虚、瘀血内停之征。

单纯气虚治当补气助阳，扶助正气。可予保元汤加减，气阴两虚者则宜益气养阴投生脉散加味。伴血瘀者可加丹参、川芎、赤芍等，或予桃红饮、血府逐瘀汤之类。

（二）心衰中期辨证多属中阳不运、气虚水停，病位在心，涉及肝脾

心衰中期，在左心衰竭基础上，右心功能逐渐减退，体循环淤血，心功能发展至Ⅱ～Ⅲ级（NYHA），NT-proBNP及BNP中度升高，神经内分泌因子升高，射血分数正常水平或轻度降低。临床主要表现为心下悸动，胸闷，胸胁胀痛，或有阵发性气逆上冲至胸部，腹胀痞满，纳呆，双下肢水肿明显，颈部青筋暴露，甚则胁下痞块疼痛，舌体胖大，质淡暗，苔白润，脉沉缓或滑。

心病日久，累及肝脾。心血亏虚，肝失荣养，藏血不能，故见心悸怔忡；肝血亏虚，肝体失养，疏泄失职，气不行血，故见瘀血内停，胁下痞块疼痛；血行不畅，水饮内生，随气而至，故见肝经循行之处水肿明显。“土得木而达”，肝失疏泄，木不疏土，故土气壅滞，腹胀纳呆。舌淡暗，苔白润，脉沉缓或滑均是中阳不足，气虚血瘀水停之征。

此证当用苓桂术甘汤加味，体现张仲景治痰饮以“温药和之”的思想。苓桂术甘汤其组方虽无人参、黄芪之补气要药，又无麻黄、附子等温阳之品，但切不可以药测证而机械理解。心衰病至此期，心气虚已进展为心阳、脾阳虚、肝寒气逆，无形或轻症之瘀已变化为有形之痰饮水气夹瘀，如不阻断痰饮水气则会迅速质变为阳虚水泛，甚至阳脱证。故处于此阶段的心衰病患者，本虚标实并存。苓桂术甘汤源自《伤寒论》，具温阳健脾利水降逆之功，桂枝补心阳，温肝阳，镇肝寒气逆，白术健脾运，茯苓利水去饮，白术、茯苓合用脾运强而水饮去。常配泽兰、益母草、蒲黄、水蛭化瘀通络，可达温补而不留邪，化饮活血而不伤正之效。临证时对症加减，食欲不振、纳差者，加入鸡内金、焦三仙；干呕、呕吐明显者加入姜半夏、砂仁、陈皮；中焦虚寒、胃痛明显者，加入干姜、吴茱萸。

（三）心衰晚期辨证多属阴阳两虚、心脉瘀滞、水饮泛滥，病在心肾

心衰晚期，全心衰竭，体循环和肺循环淤血明显，心功能明显降低，大多属Ⅲ～Ⅳ级（NYHA），NT-proBNP及BNP重度升高，神经内分泌因子明显升高，射血分数明显降低。其病机为阴阳两虚，以阳虚为主，兼有阴虚。临床表现以心肾阳衰水泛为主，主要表现为喘息不能平卧，端坐呼吸，动则喘甚，伴见心悸怔忡，口唇青紫，全身水肿，肝脾肿大，甚则腹大如鼓，面色苍白，形寒肢冷，少尿或无尿，舌嫩苔白滑，脉细微欲绝。晚期心衰病阴阳两虚证型者常多兼阴虚表现，伴心阴虚者常见心悸，心烦，失眠，盗汗，口舌生疮，口干咽燥，舌红，苔少，脉虚数等症；伴肾阴虚时常见腰膝酸软，手足心热，眩晕耳鸣，健忘，舌淡红质胖，苔少等症。

肾阳为五脏阳之本，气虚日久，肾阳亏虚，纳气失司，故患者喘促明显，动则喘甚；膀胱气化不利，开阖失司，故见小便短少，甚则无尿；肾阳亏虚，水失蒸化；火不暖土，中阳不足，土不制水；子病及母，肺失通调，津液布散失常；故见患者全身水肿明显，甚则腹大如鼓；肾水上行于肺，则患者表现为喘息不得平卧，端坐呼吸；形寒肢冷，面色苍白，舌嫩苔白滑，脉细微欲绝均是心肾阳虚、水饮泛滥之征。慢性心衰病阴阳两虚证可兼有心肾阴虚表现，其形成主要与体质因素，心衰时津液产生不足或津液输布障碍，以及过用温燥、渗利之品有关。

以心肾阳虚为主要表现的以真武汤合防己黄芪汤加减，伴腰背酸冷的予淫羊藿、巴戟天等温而不燥的补肾阳、助心阳之品。阴阳两虚者，常予益阴肋阳之法，在温阳的同时，补心阴配天冬、麦冬、生地黄、酸枣仁、百合，或方以天王补心丹、生脉散加减；补肾阴选熟地黄、山茱萸、女贞子、何首乌、枸杞子等，或选六味地黄丸、左归丸化裁。此外，肝脾肿大甚者加三棱、莪术，合上鳖甲煎丸；小便点滴而出者合滋肾通关丸；腹大如鼓者合疏凿饮子，并用黑白丑末吞服。

（四）瘀血是心衰病理的中心环节，注意辨其成因，分而治之

瘀血是心衰病理的中心环节。《灵枢·经水》曰：“经脉者，受血而营之。”而血液在经脉中运行有赖于心气的推动和心阳的温煦。早在《灵枢·刺节真邪》即明确指出“手少阴气绝，则脉不通，脉不通则血不流”的气虚血瘀理论。王清任则明确地指出了气虚血瘀的发病机制：“元气既虚，不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”心气（阳）亏虚，推动无力则血滞脉中。以本病而言，心肺功能低下，导致元气亏虚，推动和温煦的功能减退，进而产生血瘀的病理状态。若气虚日久，累及于阳，阳气受损，寒自内生是心衰病瘀的又一成因。《素问·调经论篇》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流。”《医学入门》亦云：“血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝。”亦有年老体虚，肾阴亏损，无以滋养，心失濡润，营阴暗耗，脉道空虚，血流滞涩，而致心脉不畅者。脉之不通，可加重血瘀；而血脉瘀滞，瘀血内停，又能进一步耗伤心之气血阴阳，而加重心衰。在心衰病发病过程中瘀血往往以“结果”的形式存在，“活血化瘀法”在临床上不可滥用，而要找到血瘀形成的原因，如气滞、阳虚、阴虚、寒凝、气虚等，这样才符合治病求本的原则。

逐瘀法在具体运用中宜根据病情轻重及瘀血的成因加以区别对待。心衰初起以心气虚为主，可补心气为主予保元汤，在此基础上加一些性味平和的活血化瘀药，如丹参。所谓“一味丹参，功同四物”，丹参有养血活血之功。另外，川芎、赤芍、泽兰、益母草亦可酌情选用。心衰中期则常用生蒲黄、水蛭、水红花子化瘀通络，以祛其壅塞而利隧道。心衰晚期阳虚阴凝，气血乖违，必取真武汤加苏木、红花、桃仁等温阳化瘀泄浊。

（五）痰饮水湿同源异流，当以“温药和之”，谨防伤阴

痰饮水湿同源异流，内生痰饮水湿的机制，可以从以下几个方面考虑：一是血瘀日久，闭阻经脉，水道不利，必然会影响水液的运行排泄，导致水湿停聚，发为水肿。《血证论》云：“血积既久，其水乃成”，“瘀血化水，亦发水肿”。二是气虚水停。气能行血，亦能行水，若心气亏虚，水津失布则生水气之病。三是水火失济。心肾同属少阴，心肾相交，水火既济，心火下降于肾以温肾水，肾水上济于心以养心火。若心阳虚衰，不能下达于肾以温肾阳，则寒水泛溢而为身肿、阴肿、尿少等症。四是瘀血乘肺。瘀血阻肺，肺失肃降，不能通调水道，水邪上凌心肺，见心悸、少气、气促不能平卧、喘咳、咯痰、唇舌发绀等症状。五是火不生土。心脾母子相生，脾主运化水湿，喜燥恶湿，赖母心之气阳温煦。若心之气阳不足，脾土失于温煦，健运失司，水湿内生，或停于胃肠，或泛于四肢，可见腹胀、纳呆、四肢倦怠乏力等症。逐痰饮水湿之邪，宗张仲景“温药和之”之旨，酌配活血化瘀之品。治多选用温阳利水逐饮的苓桂术甘汤、五苓散、真武汤等加丹参、红花、泽兰、蒲黄、益母草、水红花子、水蛭、血府逐瘀汤、桃红饮等。临床利水药常用茯苓、泽泻、汉防己、猪苓、车前子、薏苡仁、白茅根。逐饮之葶苈子常和白芥子、冬瓜子、冬瓜皮、桑白皮、苏子、五加皮、大腹皮等同用。葶苈子含有强心苷，具有强心利尿作用，古今医家治心衰常喜用该药。此外，温阳利水有伤阴之弊，如患者有潮热心烦，夜寐不安，口干，舌质红或淡红，舌苔多表现为舌质红少苔且干，或苔有裂纹，脉细数等阴伤之象，可兼配麦冬、玉竹、石斛等薄润养阴之品。

八、临证要点

（一）查找发病原因，针对性进行治疗

发病原因包括原发疾病和诱发因素，引起慢性心力衰竭的原发疾病常见的有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、各种心肌病等，其他如甲状腺功能亢进、贫血、结缔组织病等也为常见病因。虽然心衰有其自身的发生发展规律，但引起心衰的原发疾病不同，对心衰病机的演变、病理因素的产生、临床表现的证型，乃至转归预后都有很大的影响。因此，应尽可能把引起心衰的原发疾病诊断清楚，针对原发疾病进行适当的治疗，对心衰的治疗和预后都有着十分重要的意义。引起心衰的常见诱发因素包括外邪入侵、劳欲过度等，外邪入侵是诱发心衰的最常见原因，袪除外邪是治疗此类心衰的重要法则。心功能能否恢复，很大程度上取决于外邪是否能尽快祛除，对于某些轻度心衰，有时外邪祛除，心衰不治自愈，无需进行心衰的特殊治疗。

（二）益阴不可滋腻，温阳切忌孟浪

慢性心力衰竭病程较长，迁延不愈，常阳损及阴，阴损及阳，而致阴阳两虚。故滋养营阴，益阴助阳，使阴阳互制而致阴平阳秘乃固本之大法，具体运用时应牢记“益阴不可滋腻，温阳切忌孟浪”这一原则。

心衰之人血液郁积于胃肠道，脾胃功能素弱，就益阴而言，一般不宜用熟地黄、阿胶等壅补之品，而宜选用气味清薄，滋而不腻，润而能通之品如生地黄、石斛、天冬、麦冬、玄参、玉竹、沙参等。就益气温阳而言，少火生气，温阳过度可以食气，心衰是一慢性发展过程，除非心功能急转直下，一般来说回阳重剂麻黄、干姜、附子之属不宜久用。而可选用黄芪、桂枝、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉等，此类药温而不燥，可长期应用。由于心衰大多病程较长，每易反复发作，而致阴阳不足，甚至五脏俱损，用药上亦应益阴而配阳，助阳而育阴。即使患者无明显阴虚表现，也常在温阳益气基础上，稍佐麦冬、白芍、五味子等养阴收敛之品。囿心气于营血之中，可使阳气内守，温运血脉，益气温阳助以养阴收敛，以奏阴阳相生、相克之妙。

（三）立足辨证论治，结合现代药理，注重复合效应

本病病位属心，但涉及多个脏腑，多个病理环节，因此中医治疗慢性心力衰竭仍应立足辨证论治，从整体考虑。同时，适当地结合一些现代的中药药理研究的进展，有目的地择药组方，可进一步提高疗效，降低不良反应。

以往的中药药理主要开展了对具有正性肌力作用中药的研究，大致可分为强心苷类和非强心苷类两种。强心苷类有黄花夹竹桃、万年青、罗布麻、北五加皮等。非强心苷类中药主要开展了益气温阳药如人参、附子、黄芪、党参等药物强心作用的研究，发现这些药物可增加心肌细胞内cAMP水平，或调节心肌细胞内钙离子浓度来达到强心效果。此外，大量研究结果显示活血化瘀药中的丹参、川芎、桃仁、红花、赤芍对心衰有多种治疗作用，虽无直接血流动力学效应，但长期应用可改善患者症状及心功能。近年来，发现含有马兜铃酸的中药易致马兜铃酸肾病，利水渗湿药中的关木通、木防己就含有该成分，应避免使用。心衰患者宜选猪茯苓、车前子、泽泻、冬瓜皮、椒目、赤小豆等以利水。

以上药物的药理作用均可供临床参考，毕竟中药的作用机制是多方面的，因此开展对治疗心衰中药的多层次深入研究是非常必要的。复方的作用并非是单味药作用的简单相加，治疗慢性心衰的中药复方研究仍应重视整体配伍及其复合效应。

（四）阴中求阳法的运用

阴中求阳法应用于心衰病有两层内涵：第一，从心衰病的治疗原则上讲，益阴是指对受损心体进行修复，即以修复衰竭心脏的基本病理改变及心肌重塑为目标；助阳是指肥大病损的心肌细胞得到修复，阳气得复，可更好地发挥其主血脉功能。第二，从中药配伍上来说，注意补阳配阴，阴阳兼顾，可以使温阳药更持久有效地发挥改善心功能的作用。

阴中求阳法在临证具体运用时应注意以下几点：①心衰初期主要以心肺气虚或气阴两虚为主，兼夹杂证较少，常见心悸，头晕目眩，胸闷，气短，活动后加重，口干舌燥，神疲乏力，脉沉弱或细数，以心率快为主要表现。此期患者血浆NE与AngⅡ水平升高，SNS与RAS激活。因此宜益气养阴，抑制过亢的神经内分泌因子活性，不宜用温阳之品。②心衰中期是心气心阴虚向心阳虚转化过渡阶段，兼夹杂证由少变多，心脏β 1 受体与AT 1 受体逐步下调，敏感性降低，心肌细胞基因表达异常。此期宜阴阳并调，重在益阴助阳，而不是温阳为主，意在保护和修复受损心肌结构和功能，使相关受体数量和敏感性恢复。此期治疗不必急于强调心衰患者症状的改善，新的治疗策略甚至允许以暂时生活质量的降低为代价换取预后的改善。③心衰晚期，以阴伤及阳，心肾阳虚为主。症见形寒肢冷，不能平卧，呼多吸少，咳喘痰多，尿少肢肿，甚至意识模糊，血压下降。此期心肌病变越重，存在着心肌细胞的凋亡，心肌重构的改变，大部分心肌组织被纤维组织代替，应用西药β受体阻滞剂治疗效果欠佳，严重血流动力学不稳定者不宜使用。治宜温阳益气为主，佐以补阴敛阳。

九、预防（参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》）

（1）避免过度劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张等应激状态。良好的心理状态，乐观豁达的情绪和较强的社会生活适应能力，可使个人神经-内分泌调节稳定，有助于预防及改善疾病，提高生活质量。

（2）养成良好生活方式：良好生活方式包括起居有时、饮食有节、生活规律、适当运动，以及戒烟、不饮酒或少饮酒等。

（3）遵从医嘱，按时服药，勿擅自停药或减少药量。不要未经专科医生同意，擅自加用其他药物，如非甾体类抗炎药、激素、抗心律失常药物等。

（4）及时治疗各种心脏病的原发疾病：如脚气病、甲状腺功能亢进、高血压、风湿病、动脉硬化等。

（5）避免诱因：心衰的急性发作大多与呼吸道感染有关，因此应注意季节变化及衣物增减，预防感冒、呼吸道及其他各种感染。

十、医案举例

阴阳两虚证

赵某，男，55岁，干部。

病史： 患者2003年11月17日因活动后胸闷，气喘1月余，加重1周就医，拟“慢性充血性心力衰竭、Ⅲ度房室传导阻滞起搏器安装术后”收入南京某医院心血管科，予西药综合治疗，22日后症情好转出院。2003年12月3日查血生化示：总胆红素34.2μmol/L，直接胆红素12.7μmol/L，间接胆红素21.5μmol/L。查血“两对半”示HBsAb（+），HbcAb（+），余（-）。12月17日复查肝功能：转氨酶、胆红素均正常，球蛋白33.9g/L。有房室传导阻滞病史20年，逐渐加重，安装起搏器8年，地高辛一直服用维持量每日0.125mg。

初诊： 2003年12月23日。疲劳乏力，时有心慌胸闷，以房性期前收缩、心房扑动发作时为著，胃纳欠佳，二便尚调。舌质红隐紫，苔薄黄，脉沉细不易触及，偶有结代。血压118/84mmHg。辨证属阴阳两虚证，治宜益阴助阳，活血通脉宁心。处方：太子参12g，炒玉竹10g，麦冬10g，五味子3g，丹参15g，白檀香3g，广郁金10g，瓜蒌皮12g，制黄精10g，制附片3g，苏子10g，葶苈子10g，炙甘草3g，陈皮6g，炒六曲10g。7剂，每日1剂。

二诊： 2003年12月30日。药后自觉症状缓解，仍觉胸闷，时有腰酸，舌质红隐紫，苔少中后黄腻。血压118/84mmHg。予益阴助阳，活血通脉法。处方：太子参12g，麦冬10g，五味子3g，炒玉竹10g，广郁金10g，丹参15g，白檀香3g，制附片3g，制黄精10g，苏子10g，葶苈子10g，炙甘草4g，瓜蒌皮12g，炒杜仲10g，川续断10g，焦楂曲各10g。7剂，每日1剂。

三诊： 2004年1月6日。稍有胸闷，胸部有紧压感，气短心慌，大便日行1～2次，脉细，舌质红隐紫，苔薄黄腻。益气养阴，宽胸活血通脉。处方：太子参12g，麦冬10g，五味子3g，炒玉竹10g，广郁金10g，丹参 15g，白檀香 3g，制附片3g，制黄精10g，苏子10g，葶苈子10g，瓜蒌皮10g，炙甘草4g，杜仲10g，桑寄生15g，薤白10g，焦楂曲各10g。7剂，每日1剂。

四诊： 2004年1月13日。胸闷气短减轻，时有心慌，胸部急迫感，胃纳欠佳，大便日行1～2次，脉细，偶有结代，舌质红隐紫，苔薄黄腻。益气宽胸，活血通脉。处方：太子参10g，麦冬10g，五味子3g，炒玉竹10g，广郁金10g，娑罗子10g，丹参15g，白檀香3g，制附片2g，制黄精10g，炒苏子10g，葶苈子10g，炙甘草4g，瓜蒌皮10g，制天南星10g，川续断10g，桑寄生15g，焦楂曲各10g，万年青根10g。47剂，每日1剂。

五诊： 2004年3月2日。近日症情稳定，稍有胸闷气短，偶有心悸，上周感冒，地高辛一直服用维持量0.125mg，每日1次。近日做动态心电图示心房颤动、心房扑动消失，偶有期前收缩。舌质红隐紫，苔薄黄。前法继进。处方：太子参12g，麦冬10g，五味子3g（杵），炒玉竹10g，丹参12g，甘松10g，广郁金10g，娑罗子10g，炙黄芪12g，瓜蒌皮15g，陈皮6g，炙甘草3g，柏子仁15g，夜交藤15g，葶苈子10g，苏子10g，制黄精10g，焦楂曲各10g。每日1剂。

痰瘀阻气，气阴两伤证

孔某，男，60岁，退休工人。

病史： 患有慢性心力衰竭5年余，合并有慢性支气管炎、肺气肿。咳喘经常发作，常服中西药治疗，心脏彩超示左心室内径60mm，EF值48％，中等量心包积液。

初诊： 2007年5月24日。1周前患有感冒，现胸闷气喘，心慌时作，咳嗽，咯白痰，痰质黏有沫，下肢浮肿明显，夜卧高枕，心烦失眠，纳差，大便尚调，尿少不多，口干。苔黄腻，质暗紫，舌体胖大，脉小滑数。痰瘀阻气，气阴两伤，肺心同病。药用：南北沙参各12g，大麦冬10g，炒玉竹10g，生黄芪25g，葶苈子25g，泽漆15g，苏木10g，泽兰泻各15g，法半夏10g，炒苏子10g，山茱萸10g，桃仁10g，炙桑白皮15g，太子参12g，制远志5g，石菖蒲10g，丹参15g，沉香片3g，茯苓10g。7剂，每日1剂。

二诊： 2007年5月31日。药后仍有胸闷气喘，心不慌，咳嗽咯痰减轻，可平卧，下肢肿减轻，仍有两下肢足内踝肿胀，按之凹陷，夜寐可，纳差，二便尚调。效不更方，原法巩固，原方去北沙参、远志，加川椒目5g，猪苓10g。7剂，每日1剂。

三诊： 2007年6月6日。药服2周，胸闷气喘均平，夜能平卧，面浮足肿，偶有气短，咳嗽偶作，咯痰量多，痰色白，易咯，口稍干，纳食尚可，大便尚调，小便量少。苔薄黄腻，质暗，脉细滑。痰饮瘀肺凌心，气阴两伤。药用：生黄芪25g，葶苈子25g，汉防己15g，川椒目5g，党参10g，泽漆15g，炒玉竹10g，大麦冬10g，炒苏子10g，炒莱菔子10g，桃仁10g，炙款冬花10g，法半夏10g，炒白芥子10g，刺五加10g，五加皮10g，泽兰泻各12g，炙桑白皮15g，冬瓜皮15g，丹参15g，石菖蒲10g，白术10g，猪苓12g，茯苓12g。14剂，每日1剂。此后患者胸闷气喘均得到有效控制，痰少不咳，双下肢肿消失，常来调治，用药虽略有随症加减，但仍从肺心同治入手，效果显著。

气阴两虚，心脉瘀阻证

张某，女，45岁，农民。

病史： 心慌、气短反复2年，患者在江苏省某医院确诊为扩张性心肌病、心功能不全2年余，平时服用硝酸异山梨酯、呋塞米、地高辛、螺内酯等药。心功能仍难以稳定。

初诊： 2009年10月9日。自述心慌，气喘，胸闷，小便量少，汗多，恶心欲吐，不欲饮食，大便少行，口干，舌苔薄黄，中部光，舌质淡紫。2009年9月在江苏省某医院查心脏彩超示全心增大，以左心室扩大为主，二尖瓣及三尖瓣轻度关闭不全。证属气阴两虚，宗气不足，心脉瘀阻。药用：生黄芪12g，太子参15g，党参15g，淫羊藿10g，炒玉竹10g，大麦冬10g，黄柏10g，苏木10g，葶苈子12g，石菖蒲9g，炙甘草3g，丹参15g，泽兰15g，泽泻15g，全瓜蒌12g，砂仁3g（后下），白檀香3g。7剂，每日1剂。

二诊： 2009年10月15日。药后心慌、胸闷、气喘基本平稳，精神明显改善，呕恶未作，纳可，尿量正常，舌光减轻，苔少，质暗紫，脉细数。治守原意，仍从气阴两虚治疗。原方加煅龙牡各20g（先煎），去瓜蒌。继服7剂。

三诊： 2009年10月22日。服药后精神继续改善，食纳转佳，有时胸闷，动则气喘，口干减轻，但仍汗多，二便正常。舌苔薄，质暗红，脉细数。仍当益气养阴，行气活血，降气化痰。原方改葶苈子15g，黄芪25g；加茯苓12g。

后患者间断来就诊，按益气养阴法遣药，继续巩固，病情平稳，胸闷、气喘、呕恶未作，精神好，食纳正常。

十一、研究进展

（一）中医学

目前中医界为了临床研究的规范性已确立“心衰病”作为心力衰竭的中医病名。国家中医药管理局医政司发布的《中医病证分类编码》中已明确列出“心衰病”病名，全国多地中医院也已认同使用“心衰病”作为心力衰竭的中医称谓，因此心力衰竭的中医病名统一问题已无太大争议。

关于心衰病的病机研究方面，蔡辉等分析研究近25年中医文献后得出本病病机以本虚为主，兼有标实，多为虚实夹杂的论述。其虚性证候要素以气虚为主，多见阳虚、阴虚，少见热邪、气滞；标实性证候要素以血瘀为主，多见水饮、痰浊；严重证候类型可见虚脱。严世芸认为，在心衰的发病中，心气虚是病理基础，心阳虚是疾病发展的标志，心肾阳虚则是疾病的重笃阶段，而瘀血、水停是病程中所必然出现的病理状态。陈可冀认为，心衰的最根本中医病机为内虚，早期主要为心气、心阳亏虚，可兼肺气亏虚，随着病情发展及病机变化，心气、心阳亏虚致运血无力，瘀血内停；中期脾阳受损，脾虚失运，复加肺气亏虚，水道失其通调，水湿内停；后期肾阳虚衰，膀胱气化不利，水饮泛滥。应参照传统中医学思辨特点，以“虚”“瘀”“水”统领其病机，病证结合，分型论治。《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》中只列了三个证型：气虚血瘀证、气阴两虚血瘀证、阳气亏虚血瘀证，临床分型略显单薄。近年来，还有各地医家开展了很多关于慢性心衰证候分布规律的研究，但是许多研究方法欠规范，缺乏统一标准，缺乏大样本、多中心的研究，因而慢性心衰中医证型的研究突破不多。

关于慢性心衰的治法研究，目前临床上流行的基本治法是补益心气法、益气养阴法、温阳法、益阴助阳法，根据瘀血、痰浊、标实的不同，分别配以活血、利水、化痰法。

在中成药治疗慢性心衰的实践中近年来亦有不少发现，盘锋等研究发现心衰患者加用养心氏片后胸闷、气促、倦乏症状均得到明显改善，6分钟步行距离显著延长，近期治疗有效率提高。王拴虎等临证分析显示常规西药加用芪参益气滴丸可降低慢性心衰患者再住院率及病死率，提高临床疗效。

（二）西医学

得益于循证医学的兴起，西医在慢性心衰的药物治疗方面也取得许多研究成果。在以ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂一起组成的“金三角”为代表的基本方案干预下，过去20多年慢性心衰病死率已降低约80％，这一巨大进步得益于理念的转变和神经内分泌阻滞剂的积极应用。尽管如此，目前此病5年的病死率仍然高达60％～80％，大体上与常见的恶性肿瘤相仿，故又被称为心血管疾病中的恶性疾病。同时，临床药物治疗的发展也进入了平台期，在原来有效的神经内分泌抑制基础上，加用药物进一步降低病死率、病残率的作用越来越有限，非药物治疗由于技术、费用、适应证局限等问题难以推广。而中医药治疗慢性心衰有着其独特之处，已成为我国心衰治疗的重要组成部分。

（宋耀鸿　王　静）

参考文献

［1］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．中国心力衰竭诊断和治疗指南2014［J］．中华心血管病杂志，2014，42（2）：98-122．

［2］van Bilsen M，Smeets PJ，Gilde AJ，et al．Metabolic remodeling of the failing heart ： the cardiac burn-out syndrome？［J］．Cardiovasc Res，2004，61：218-226．

［3］罗良涛，付帮泽，郭淑贞，等．中医古籍中的“心衰”及其与心力衰竭的关系［J］．中医杂志，2014，55（6）：532-534．

［4］蔡辉，毛静远，王强，等．慢性心力衰竭中医辨证规律的文献分析［J］．四川中医，2011，29（7）：22-25．

［5］徐燕，杨爱东，唐靖一，等．严世芸治疗充血性心力衰竭经验［J］．上海中医药杂志，2006，40（10）：10-11．

［6］李立志．陈可冀治疗充血性心力衰竭经验［J］．中西医结合心脑血管病杂志，2006，4（2）：136-138．

［7］冠心病中医临床研究联盟，中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会，中华中医药学会心病分会，等．慢性心力衰竭中医诊疗专家共识［J］．中医杂志，2014，55（14）：1258-1259．

［8］盘锋．养心氏片辅助治疗舒张性心力衰竭80例疗效观察［J］．中医临床研究，2014，6（18）：39-41．

［9］王拴虎，毛静远，侯雅竹，等．西药常规加用芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭随机对照试验的系统评价［J］．中国中西医结合杂志，2013，33（11）：1468-1475． bBv1ijxOZlSMqfcjVOvFIqRQKPeXnNMsXswN5+g2G99E2uyMMm3Er/wLMW8j+xpe