心律失常

心律失常是指心脏起搏和传导功能紊乱而发生的心脏节律、频率或激动顺序异常，主要由高血压性心脏病、心力衰竭、冠心病、病毒性心肌炎、自主神经功能紊乱等多种疾病引起。以心悸、心跳停歇感、胸闷、乏力、眩晕，甚则昏厥，心电图提示各种心律失常为主要临床特征。各类期前收缩、室性或阵发室上性心动过速、心房颤动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征等均为心律失常的临床常见类型。病态窦房结综合征另立专篇讨论。心律失常可见于正常人，但大多见于器质性心脏病患者，如心肌炎、冠心病、心肌病、风湿性心脏病、心功能衰竭等，以及洋地黄、奎尼丁等药物中毒。

严重的心律失常可导致猝死，冠心病引发心律失常的猝死率最高，占总猝死患者的70％～90％，其中以室性心动过速、室颤及传导阻滞引起猝死的发生率最高，严重威胁人类的健康。据统计，中国每年约60万人发生心源性猝死，其中绝大多数是由室性心动过速、心室颤动以及心房颤动等恶性心律失常所致；美国每年约40万人死于各种恶性心律失常。因此，积极防治心律失常，对提高患者的生存率及生存质量具有重要意义。

本病属于中医学“心悸”“怔忡”“心动悸”“虚劳”等范畴。

一、病因病机

（一）病因

1．感受外邪 外邪之中以热毒之邪以及风寒湿热之邪最易犯心，温邪上受，首先犯肺，病邪可以顺传由卫入气，由气入营血，热传心脉，心脉受邪而致病；风寒湿热之邪亦可合而为痹，痹阻经脉、肌肉、关节的病变，在一定条件下也可内犯于心。

2．情志所伤 惊则气乱，恐则气下，平素心虚胆怯，暴受惊恐，易使心气不敛，心神动摇，惊悸不已；除过喜可以直接损伤心之外，大怒伤肝，大恐伤肾，怒则气逆，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，亦可动撼心神，而发惊悸；思虑过度，劳伤心脾，不仅暗耗阴血，又使生化之源不足，心失所养，发生心悸；长期抑郁，肝气郁结，气滞血瘀，心脉不畅，心神失养，引发心悸。

3．饮食失调 摄入不足，气血生化乏源，血不养心，心神失养；或食膏粱厚味，煎炸炙煿，蕴热化火生痰，痰火扰心，发为心悸；或烟、酒、浓茶、咖啡等刺激性食物摄入过多及药物服用过量或毒性较剧，损及于心，可致心悸。

4．药物影响 服药过量，如使用洋地黄、奎尼丁、阿托品过量，或服有毒药物，或用药失当，或有机磷农药中毒等，均可损及心脏而致心悸。

5．素体本虚 禀赋不足，年老体弱，或大病久病诸因导致脏腑亏虚，心失所养；或心阳受损，失其温煦；或虚及脾肾之阳，水湿不得运化，酿痰成饮，上逆于心；或肾阴不足，水不济火，心火独亢等皆可致心悸。

部分患者可随着基础病加重，病程久延，由一脏累及多脏，一损再损，瘀血、痰浊、水气等内生之邪则日复加重，正气愈虚，病势日深，甚则导致心气衰弱，心阳暴脱，阴阳离决而猝死。

（二）病机

1．病理变化 心律失常病理变化为气血阴阳亏虚，心失所养，或邪扰心神，心神不宁。本病属于本虚标实，虚实夹杂，在疾病过程中又有虚实相互转化。本虚指心之阴阳气血不足，使心失滋养；标实指血瘀、气滞、痰浊、寒湿等痹阻心脉。本病病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。如心之气血不足，心失滋养，搏动紊乱；或心阳虚衰，血脉瘀滞，心神失养；或肾阴不足，不能上制心火，水火失济，心肾不交；或肾阳亏虚，心阳失于温煦，阴寒凝滞心脉；或肝失疏泄，气滞血瘀，心血失畅；或脾胃虚弱，气血乏源，宗气不行，血脉凝滞；或脾失健运，痰湿内生，扰动心神；或热毒犯肺，肺失宣肃，内舍于心，血运失常；或肺气亏虚，不能助心以治节，心脉运行不畅，均可引发心悸。

2．病理因素 本病的病理因素为痰浊、水饮、瘀血。情志抑郁，化火生痰，痰火内扰，心神不宁，因乱而悸；水饮上犯，心阳受困，因而作悸；风湿舍心，心络闭塞，心体失健，因痹而悸；瘀血内阻，血循不畅，心阳不振，因遏而悸。痰饮和瘀血是顽固性心律失常的重要病理产物，痰瘀阻滞是本病的中心病理环节，也是致病因素，形成恶性循环。《证治汇补·惊悸怔忡》曰：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰居心位，此惊悸之所以肇端也。”《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》言：“心跳心慌，用归脾安神等方不效，用此方（血府逐瘀汤）百发百中。”均说明痰饮、瘀血在顽固性心律失常发病中的重要作用。痰瘀内阻之心律失常表现为脉搏节律不匀，除常见结、代、促脉外，往往兼见沉、弦、滑、细、涩诸脉，同时伴有心慌、胸闷、胸痛、呕恶、纳呆、神疲肢困，舌淡胖嫩、边有齿痕或紫暗瘀斑，苔薄白或黄厚腻等症状和体征。具有以上脉症者，即可认为主要病机是痰饮瘀阻。

3．病理转归 心律失常的转归主要取决于本虚标实的程度、邪实轻重、脏损多少、治疗当否及脉象变化情况。患者气血阴阳虚损程度较轻，未见瘀血、痰饮之标症，病损脏腑单一，呈偶发、短暂、阵发，治疗及时得当，脉象变化不显著者，病证多能痊愈。反之，脉象过数，过迟、频繁结代或乍疏乍数，反复发作或长时间持续发作者，治疗颇为棘手，预后较差，甚至出现喘促、水肿、胸痹心痛、厥证、脱证等变证、坏病，若不及时抢救治疗，预后极差，甚至猝死。

二、诊断依据

（一）主要症状

临床上，心律失常的症状表现依据心律失常的类型、基础心脏病变、合并疾病不同而有差异，最常见的有心悸、怔忡、眩晕、近似晕厥与晕厥。出现晕厥或近似晕厥常是预后不良的表现，其他症状有出汗、疲乏、气短，严重者出现尿失禁等，症状的发生与心律失常导致心脏收缩、排血功能异常及交感神经兴奋有关。

（二）体征

一般体征：心动过速发作时部分患者可见到面色苍白、皮肤湿冷；持续性室性心动过速可以见到昏厥。

脉搏：心动过速者有脉搏频率加快，期前收缩者有脉搏规律或不规律脱落，心房纤颤者有脉搏短绌，室颤者常不能触及脉搏。

心脏检查：心律失常者常有心脏频率与心脏节律的改变，心动过速者表现为心率加快；心动过缓者表现为心率减慢；期前收缩者表现为心搏规律或不规律脱落；传导阻滞者可以表现为心律规则而频率减慢，也可以表现为心率与心律的异常；心房纤颤者表现为心律绝对不规则，脉搏短绌；室性纤颤者表现为心跳消失。

（三）心脏电学检查

1．心电图 该法是诊断心脏疾病特别是心律失常最简单而有效的诊断方法。通过普通心电图检查可以对期前收缩、房扑与房颤、室性心动过速、室扑与室颤及传导阻滞等作出诊断。

2．动态心电图 通过延长记录时间、连续记录方式进行心电学检测，能比普通心电图更有效地捕捉到各类心律失常。

3．心腔内电生理检查 此法公认为大多数快速性心律失常诊断的金标准，适用于心电图检查不能肯定其临床意义的任何心律失常。

三、辨证论治

（一）辨证要点

1．辨惊悸与怔忡 一般认为，惊悸较轻，怔忡较重；怔忡可由惊悸发展而来。惊悸常因外界刺激而发病，发时心悸阵作，甚至有欲厥之状，而发后除倦怠、乏力外，可无特殊不适。怔忡则无惊自悸，经常自觉惕惕悸动不安，稍劳则甚，多有脏腑气血亏损之象，时有痰饮、血瘀夹杂。

2．辨病变的虚实兼夹 心悸的病变特点多为虚实相兼，所谓虚系指五脏气血或阴阳的亏虚，实则多指痰饮、血瘀、火邪夹杂。痰饮、血瘀、火邪既属病理产物，在一定情况下又可成为惊悸、怔忡的直接病因。在辨证时不仅要辨虚实，还要分清其虚实之程度。其正虚程度与脏腑虚损的多寡有关，一脏虚损者轻，多脏亏损者重。其邪实方面，一般说来，单见一种夹杂者轻，多种夹杂者重。

3．辨脏腑的虚损程度 由于本病以虚为主，而其本虚的程度又常与脏腑虚损的多寡有关，故应详辨。脏腑之间相互联系，互相影响。心脏病变可以导致其他脏腑功能失调或亏损，同样他脏病变亦可以直接或间接影响于心。如肾水不足可致心肾失交，肝血亏虚不能养心致心血虚，脾肾阳虚致心气虚弱等。在一般情况下，仅心脏本身虚损而致病者病情较轻，夹杂证少，其临床表现仅以心悸、心慌、胸闷、少寐为主。而与他脏并病，兼见肾虚、脾虚、肝火或肝阴不足证候者，病较重。且初发多轻，以单脏病变为主；病久则重，多为数脏同病。

4．辨脉象 心律失常者脉象变化较大，有快、慢及三五不调之异，观察脉象变化是心律失常辨证中的重要依据。脉细数者，为心阴不足之征；脉迟者，多由心肾阳虚，无力鼓动心脉所致；其脉三五不调者，常为气血两亏，阴阳俱虚之候。

5．辨预后 素体强健，无宿疾者预后良好，而气血不足，阴阳虚损者预后不良。心律失常发作表现为悸动不安者多属气血无大伤，而发为厥脱者往往预后不良。持续不已者，每易导致气虚阳脱，预后不良；如表现为心悸且为发作性，持续时间短暂者，往往是气血尚实，预后尚良。

（二）治疗原则

1．心律失常的处理 主要是采取辨证施治的方法，区别心气阴不足、心肾阳虚、心阳欲脱、心血瘀阻、水气凌心等不同病机，分别采用益气养阴、温补心肾、回阳固脱、活血化瘀、化气行水等治法。在此基础上，可结合辨病和现代药理研究加用具有抗心律失常作用的药物。此外，部分心律失常并不存在明显的虚实偏盛，而主要是气血失调，因此调和气血应是其有效治法。

2．中药治疗 心律失常的治疗力求做到整体调节与针对性强化的最大统一，凡临床症状多、证候典型者当以整体调节为主，酌加具有抗心律失常作用的中药；无症状或证候不典型者可以经验治疗为主。由于复方与单味、单体、总提取物等药理的差异、毒副作用的不同，应用复方治疗时应遵循中医药传统理论，辨证施治，重视整体配伍，须防一味堆砌，苦寒伤胃，并防止过量中毒。

（三）分证治疗

1．心血瘀阻证

证候：心悸，心痛或胸闷间发，面唇晦暗。舌质暗紫或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。

治法：活血化瘀，宁心安神。

例方：血府逐瘀汤加减。此方活血祛瘀，行气止痛。主治心悸怔忡，胸痛，或夜寐不安。

常用药：桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、柴胡、枳壳、牛膝、桔梗、延胡索、炒酸枣仁、甘草。

加减：若伴有气短、乏力、倦怠者，加黄芪、党参补中益气；兼有阳虚，见畏寒肢冷者，加桂枝温经通络；兼见胸闷泛恶、苔黄腻者，为痰瘀互结，加瓜蒌、薤白、半夏、茯苓化痰宣痹；因情绪紧张，善恐易惊者，加琥珀粉、珍珠母镇心安神。

2．痰热上扰证

证候：心悸眩晕，胸闷脘胀，纳呆恶心，心烦口苦，失眠。舌红，苔黄腻，脉滑数或结代。

治法：化痰降浊，养心安神。

例方：黄连温胆汤加减。此方清热化痰，开窍醒神。主治头眩心悸，呕恶呃逆。

常用药：黄连、半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实、酸枣仁、远志、党参、郁金、甘草。

加减：兼有心胸闷痛、舌暗有瘀斑者，为痰瘀互结，加丹参、川芎、郁金活血化瘀；兼见水肿，加泽泻、汉防己、车前子利水消肿；火郁伤阴者，加麦冬、沙参、五味子养阴清热。

3．水饮凌心证

证候：心悸怔忡，眩晕恶心，或吐痰涎，咳喘动则尤甚，胸脘痞满，渴不欲饮，尿少浮肿，形寒肢冷。苔白滑，舌淡红，脉象沉细或弦或滑，或结代。

治法：化饮利水，振奋心阳。

例方：苓桂术甘汤加减。此方温化痰饮，健脾利湿。主治胸胁支满，目眩心悸，或短气而咳。

常用药：茯苓、桂枝、白术、炙甘草、泽泻、半夏、陈皮。

加减：兼见肺气不宣，肺有水湿者，加杏仁、前胡、桔梗以宣肺；葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水；兼见恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜以和胃降逆。如肾阳虚衰，不能制水，水气凌心，症见心悸喘促，不能平卧，小便不利，浮肿较甚者，宜用真武汤温阳利水；若心脾阳气虚弱，水饮停聚，水气凌心，症见心悸水肿，倦怠乏力者，可用春泽汤健脾利水。

4．心气不足证

证候：心悸气短，动则尤甚，乏力自汗，胸闷，失眠多梦。舌淡胖，苔白，脉弱。

治法：补益心气。

例方：养心汤加减。此方补益心气，安神定志。主治心气亏虚引起的心神不宁，或体质素虚引起的心虚惊悸不眠。

常用药：黄芪、人参、茯苓、半夏、五味子、当归、川芎、远志、柏子仁、酸枣仁、炙甘草、肉桂。

加减：若兼有水饮内停，怔忡心悸者，加车前子、泽泻利水渗湿；损及心阴者，可加麦冬、生地黄养阴益气。

5．心脾两虚证

证候：心悸头晕，面色少华，气短乏力，健忘失眠，纳呆腹胀，或有便溏。舌质淡红，苔薄，脉细弱，或有结代。

治法：补血养心，益气安神。

例方：归脾汤加减。此方益气补血，健脾养心。主治心悸怔忡，健忘不眠，食少体倦，面色萎黄等。

常用药：人参、黄芪、白术、当归、茯神、远志、炒酸枣仁、龙眼肉、木香、炙甘草。

加减：若食少便溏，脾气虚甚，去当归，加炒薏苡仁健脾止泻；血虚甚者加阿胶、地黄滋阴养血；善惊易恐者，加生龙骨、生牡蛎重镇安神；食欲不振、饭后胃脘饱胀者，加焦山楂消食健胃。

6．心阴亏虚证

证候：心悸怔忡，五心烦热，失眠健忘，咽干口渴，眩晕耳鸣。舌红少苔，脉细数。

治法：养心安神，滋阴清热。

例方：天王补心丹加减。此方滋阴养血，补心安神。主治虚烦少寐，心悸神疲，梦遗健忘。

常用药：生地黄、玄参、五味子、麦冬、柏子仁、酸枣仁、远志、桔梗、茯苓、苦参、丹参、当归。

加减：若心悸怔忡明显者，可加龙眼肉、夜交藤，以增加强养心安神之功；兼见心烦不寐，梦遗腰酸者，可加知母、黄柏滋阴降火。

7．心阳不振证

证候：心悸怔忡，形寒肢冷，胸闷气短，乏力，面色 白或有浮肿。苔薄舌淡胖嫩，脉沉细或迟或结代。

治法：温补心阳。

例方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。此方温补心阳，宁心安神。主治心悸怔忡，多梦失眠等症。

常用药：桂枝、炙甘草、生龙齿、生牡蛎、生晒参、黄芪、白术。

加减：若腰膝冷痛，加杜仲、补骨脂补肾强腰；若胸痛、舌质紫暗，加细辛、当归、红花活血通络，祛瘀止痛；若见浮肿者，加益母草、泽兰利尿消肿；以心动过缓为著者酌加炙麻黄、炮附子，并重用桂枝，补助心阳，通血脉，止悸动。温补心阳同时宜兼顾心阴，加麦冬、五味子，以免耗损心阴，致心阴心阳平衡失调。

8．气阴两虚证

证候：胸闷气短，心悸乏力，遇劳加重，头晕目眩，面色无华，自汗盗汗。舌淡红或暗红，苔白，脉细或结代。

治法：益气养阴，宁心安神。

例方：炙甘草汤加减。此方益气滋阴，补血复脉。主治心动悸，体羸气短，虚烦眠差，脉结或代。

常用药：炙甘草、党参、桂枝、生地黄、麦冬、阿胶、麻仁、生姜、大枣。

加减：兼有手足心热、口干舌燥等阴虚内热表现者，去桂枝，加玄参、白芍，可滋阴润燥，清热生津。

9．心肾阳虚证

证候：心慌胸闷，心前区隐痛，动则气喘，眩晕耳鸣，面色无华，形寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，或下肢水肿，甚至突然昏仆。舌淡苔白，脉迟或结代。

治法：温补心肾。

例方：右归丸加减。此方温补肾阳，填精补血。主治肾阳不足，命门火衰。

常用药：附子、熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、鹿角胶、补骨脂、杜仲、当归、肉桂。

加减：心肾阳虚，水湿泛滥，水肿较甚者，可加茯苓皮、大腹皮、椒目等健脾利水，消肿；胸闷痛，舌紫暗，可加川芎、丹参、当归、赤芍、郁金行气活血；心阳不振，胸阳痹阻而见胸闷憋气者，加瓜蒌薤白半夏汤宣痹通阳。

四、其他疗法

（一）单方、验方

（1）稳心律合剂：由桂枝、丹参、麦冬、全瓜蒌、生龙骨、黄连、牡蛎、炙甘草、苦参组成。功擅通心阳，益心气，补阴血，安神定悸。用于心悸胸闷、房颤、室上性心动过速、窦性心律失常等。每日1剂。

（2）羌活：30g水煎服，每日1剂。治疗室性期前收缩。

（3）除颤汤：丹参20g，苦参15g，炙甘草15g，五味子15g，柏子仁15g，三七15g。治疗快速性心房纤颤。每日1剂。

（4）拯心汤：由制附子、肉桂、黄芪、黄精、炙甘草、当归、麦冬、川芎、三七、枳实组成，治疗缓慢性心律失常。每日1剂。

（5）三参汤：由党参、丹参、苦参、大枣、甘草组成，治疗室性心律失常。每日1剂。

（6）快律宁：生地黄30g，黄连12g，当归15g，苦参15g，酸枣仁30g，柏子仁15g。适用于快速性心律失常（房性和室性期前收缩、阵发性室上性心动过速、阵发性心房扑动和心房颤动），辨证属心阴虚型、心火旺盛型或阴虚火旺型患者。每日1剂。

（7）升律汤：附子20g（先煎），红参20g，麻黄15g，当归15g，麦冬15g，细辛5g，丹参25g，郁金12g。主治缓慢性心律失常，常伴有头晕，心悸，乏力，失眠，甚至胸闷胸痛，四肢厥逆等。水煎服，每日1剂。

（二）中成药

（1）参松养心胶囊：由人参、麦冬、山茱萸、丹参、酸枣仁（炒）、桑寄生、赤芍、土鳖虫、甘松、黄连、南五味子、龙骨组成。具有益气养阴、活血通络、清心安神的功效。用于治疗冠心病室性期前收缩属气阴两虚，心络瘀阻证，症见心悸不安，气短乏力，动则加剧，胸部闷痛，失眠多梦，盗汗，神倦懒言。口服，1次24粒，每日3次。

（2）步长稳心颗粒：由党参、黄精、三七、琥珀、甘松组成，具有益气养阴、定悸复脉、活血化瘀的功效。主治气阴两虚兼心脉瘀阻所致的心悸不宁，气短乏力，头晕心悸，胸闷胸痛，适用于心律失常、室性期前收缩、房性期前收缩等有上述症状者。开水冲服，每日3次，1次1袋。

（3）心悸宁丸：由水蛭、羌活、莱菔子、石菖蒲、甘松等药物组成。具有化痰祛瘀、宁心定悸之效，治疗快速性心律失常。1次6g，每日3次。

（4）心宝丸：由洋金花、人参、肉桂、附子、鹿茸、冰片、人工麝香、三七、蟾酥组成。具有温补心肾、益气助阳、活血通脉的功效。用于治疗心肾阳虚、心脉瘀阻引起的慢性心功能不全，窦房结功能不全引起的心动过缓，病窦综合征及缺血性心脏病引起的心绞痛和心电图缺血性改变。病窦综合征病情严重者1次300～600mg，每日3次，疗程为3～6个月。其他心律失常（期外收缩）及房颤、心肌缺血或心绞痛1次120～240mg，每日3次，1个疗程为1～2个月。

（三）食疗

在药物治疗的同时，适当的食疗可促进康复。嗜食肥甘厚味、恣饮烈酒、吸烟等是导致心律失常的基础病如冠心病、高血压、心肌病等的重要病因，而且烟酒、浓茶、咖啡等刺激之物本身也易直接导致心律失常的发生。因此饮食宜多样、清淡，富有营养，富含维生素，多食水果、蔬菜，可适当增加一些有益的无机盐如钾、镁、锌等，并限制钠的摄入。一般原则是宜少食多餐，忌食过饱；痰湿甚或有蕴热者，宜食清淡而有营养的食物，忌烟、酒、浓茶、咖啡及肥甘油腻厚味；适当进食含镁的食物，如黄豆、赤豆、油豆腐、芹菜、白菜、萝卜、鲢鱼等；适当进食含钾的食物，如菠菜、黄鳝、豆腐、土豆、山药、香蕉、苹果、梨等。此外，按中医辨证择膳更佳。

（1）白鸽参芪汤：白鸽1只，黄芪30g，党参30g。将白鸽去毛及内脏，洗净，同黄芪、党参一起放锅内煮汤，吃鸽肉饮汤。适用于心脾两虚型心律失常。

（2）百合莲子羹：鲜百合50g，莲子50g，加蜂蜜适量，宜常服，可治阴虚火旺，心神不宁型心悸。

（3）茯苓红枣粥：茯苓30g，红枣10个，粳米50～100g。将茯苓研末与红枣、粳米共煮成粥，可治心血不足型心悸。

五、西医常规治疗

（一）治疗原则

（1）治疗诱因和病因：消除和避免一些诱因，如焦虑、紧张、失眠、刺激性食物或饮料，可避免或减少心律失常发作。治疗与心律失常相关的心源性或非心源性疾病，有利于心律失常的转复和减少心律失常的复发。

（2）控制心率和恢复节律是心律失常发作期的重要治疗原则。对于一些心动过速或心脏期前收缩，终止心动过速或消除期前收缩以恢复正常的窦性心律，不仅可有效地消除患者的症状，而且可避免诱发或加重心功能不全或恶化为更严重的心律失常。严重心动过缓或心脏停搏，恢复正常心律或消除停搏可改善重要器官供血。对于一些导致心脏功能性停搏的严重室性心律失常，如尖端扭转型室性心动过速、心室颤动等迅速有效地终止心动过速或颤动是心脏复苏的关键。对于一些难以终止的快速性心律失常，如心房颤动，可以通过控制心室率以缓解患者的症状和改善心功能。

（3）预防复发：一些阵发性心动过速由于病因不能有效治愈或心脏存在病理性基质，如室壁瘤、房室旁道等，心律失常可反复发作，适当的药物治疗可减少发作，可使用β受体阻滞剂和ACEI类药物。抗心律失常药物（胺碘酮除外）长期服用可增加病死率，应慎用。非药物治疗可根治阵发性心动过速（如导管射频消融）或预防心脏性猝死（如植入ICD）。

（二）抗心律失常药物治疗

1．抗快速性心律失常药物 该类药物主要用于期前收缩、心动过速、扑动或颤动的治疗。按照改良的Vaughan Williams分类，该类药物分为以下几类。

（1）Ⅰ类：根据对动作电位时程和Q-T间期的不同影响分为3个亚类。①Ia类，明显延长动作电位时程和Q-T间期，代表药物有奎尼丁和普鲁卡因胺，对室性和室上性心律失常均有一定的疗效。②Ib类，缩短动作电位时程，不延长Q-T间期，代表药物有利多卡因、美西律和苯妥英钠，对室性心律失常有较好的疗效，尤其是对急性心肌缺血相关的室性心律失常疗效显著。③Ic类，延长动作电位时程，不明显延长Q-T间期，代表药物有普罗帕酮、氟卡尼、莫雷西嗪，对室性和室上性心律失常均有良好的疗效；但长期使用有致心律失常的可能，不提高生存率。

（2）Ⅱ类：β受体阻滞剂。美托洛尔、阿替洛尔等为选择性β 1 受体阻滞剂，普萘洛尔等为非选择性β 1 、β 2 受体阻滞剂。该类药物主要针对室上性心律失常，新近研究表明β受体阻滞剂治疗室性心律失常疗效显著，长期使用可提高生存率。

（3）Ⅲ类：Ik阻滞剂。明显延长动作电位时程和Q-T间期。代表药物有胺碘酮、决萘达隆、索他洛尔、多非利特、伊布利特等，对室性和室上性心律失常均有一定疗效。胺碘酮是目前广泛使用的抗心律失常药物。

（4）Ⅳ类：ICa阻滞剂。对窦房结功能和房室传导功能有明显的抑制作用。代表药物有维拉帕米和地尔硫卓，主要治疗室上性心律失常，对左心室特发性室性心动过速有良好的治疗作用。

（5）其他药物：腺苷经快速静脉注射可快速有效终止室上性心动过速。洋地黄类药物对房室结有较强的抑制作用，适用于伴有心功能不全的室上性心动过速的治疗。由于ACEI和ARB等非抗心律失常药物具有逆转心室重塑和改善心功能的作用，故适用于心衰伴发室性心律失常的患者。

2．抗缓慢性心律失常药物 该类药物主要通过增强或兴奋窦房结、房室交界区和心室的次级节律点的自律性，改善房室传导功能，以提高心室率而达到治疗缓慢性心律失常的目的。

（1）M型乙酰胆碱受体阻滞剂：代表药物有阿托品、山莨菪碱等，适用于窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞以及部分房室传导阻滞的患者。

（2）β肾上腺素能受体兴奋剂：代表药物有肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄碱等。对严重窦性缓慢性心律失常，高度或完全性房室传导阻滞有提高心室率的作用，该类药物也是心脏骤停复苏的重要药物。

（3）其他药物：包括糖皮质激素、烟酰胺、氨茶碱、硝苯地平、甲状腺素等。这些药物主要通过非特异性兴奋窦房结和改善房室传导功能，而达到治疗缓慢性心律失常的目的。

六、常用药对

（一）心气不足，人参、酸枣仁补气安神

人参味甘，性温。有大补元气、补脾益肺、生津止渴、安神益智、复脉固脱作用。现代药理研究表明人参具有双向调节血压、强心、保护心肌、抗心律失常的作用。

酸枣仁味甘酸，性平。有宁心安神、养肝的功效，多用于虚烦不眠、惊悸怔忡等证。现代药理研究表明，酸枣仁除具有镇静、抗惊厥作用外，还有抗心律失常、改善微循环、抗缺氧等功效。酸枣仁水提取物可抑制家兔的心率，且减慢心率作用与迷走神经兴奋以及β受体阻断作用无关。酸枣仁水提取物对乌头碱、氯仿、氯化钡诱发的实验动物心律失常有对抗作用；醇提取物静脉注射对氯化钡所致大鼠心律失常有对抗作用。

人参配酸枣仁补益心气，安神定志，多靶点拮抗心律失常。

（二）气血两虚，黄芪、当归益气补血

黄芪味甘，性温。具有补气固表、利尿托毒、排脓、敛疮生肌之效。黄芪甘温纯阳，既大补元气以固肌表，使浮散于外之阳气有固，又可大补脾肺之气，以滋生血之源。现代药理研究表明黄芪能清除氧自由基，抗脂质过氧化，减轻钙离子超载和抗心律失常。

当归味甘、辛，性温。为血中圣药，具有补血活血之功，可通脉止痛。当归主要成分具有明显的扩张血管，保护内皮细胞，改善微循环，降低血液黏度，抗炎抗氧化抗损伤，抗心律失常作用。

黄芪和当归相伍，使阳生阴长，气旺血生，气血双补。

（三）心阴亏虚，生地黄、麦冬滋补心阴

生地黄味甘，性寒。入心、肝、肾经，滋肾水以补阴，水盛则能制火；入血分以养血，血不燥则津自润。现代药理研究表明生地黄有减慢心率的作用。

麦冬味甘、微苦，性微寒。有滋阴润肺、益胃生津、清心除烦的功效。现代药理研究表明麦冬总皂苷对结扎犬冠状动脉造成心肌缺血缺氧引起的室性心律失常具有良好的疗效，可降低右心房的肌自律性和右心房的肌兴奋性，延长左心房肌功能不应期，说明麦冬总皂苷可以影响心肌的电生理特性。

生地黄与麦冬两药相伍，一补心阴亏虚之本，一治虚烦心悸之标，标本并图。

（四）痰热上扰，黄连、半夏清热化痰

黄连味苦，性寒。具有清热燥湿、泻火解毒的功效，用于湿热痞满、心火亢盛、心烦不寐等证。黄连中的小 碱有明显的抗心律失常作用，能防治乌头碱、电刺激及冠状动脉结扎所致的实验动物室性心律失常，并呈明显的量效关系。

半夏味辛，性温。具有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结的功效。现代药理研究表明半夏有较明显的抗心律失常作用，其煎剂对犬室性心动过速及室性期前收缩有拮抗作用。

黄连与半夏两药相伍，清热化痰，多途径拮抗心律失常。

（五）心阳不振，桂枝、炙甘草温振心阳

桂枝味辛、甘，性温。具有散寒解表、温通经脉、通阳化气的功效。现代药理研究证实桂枝能增强冠脉血流量，改善冠脉循环，增加心脉血流量，广泛用于冠心病心律失常。另有研究表明，桂枝对窦性心动过缓有明显的改善作用，体现于“桂枝振心阳，如离照当空，则阴霾全消，而天日复明也”。

炙甘草味甘，性平。具有益气补中、祛痰止咳、缓急止痛、调和药性的功效。现代药理研究表明炙甘草的有效成分能拮抗乌头碱、氯仿、哇巴因及冠脉结扎等诱发的心律失常。

桂枝与炙甘草配伍，共奏温振心阳的作用，并可多环节抗心律失常。

七、辨治要诀

（一）阴虚证须辨心阴亏虚、气阴两虚之异

心阴亏虚多因感受温热毒邪，劫伤阴津，致心阴亏虚，心失所养。药用生地黄、玄参、麦冬滋阴清热，使心神不为虚火所扰；丹参、当归补血养心，使心血足而神自安；党参、茯苓益心气，安心神；柏子仁、远志宁心安神；五味子、酸枣仁敛心气并能安神；苦参清热泻火。现代药理研究证实苦参对各种期前收缩、室上性心动过速、心房颤动等均有一定疗效。诸药合用，共成滋阴安神、复律之剂。

气阴两虚证多因久病或热毒之邪耗伤阴，致使心气不足，心阴亏虚。方用炙甘草甘温益气，缓急养心；党参、大枣益气健脾养心；生地黄、麦冬、麻仁、阿胶甘润之品，滋阴养血；用少许桂枝、生姜温阳通脉，使血气流通，则脉始复常。各药合用，有益心气、养心血、振心阳、复血脉的作用。研究证实炙甘草能降低异位起搏点兴奋性，调节心脏传导功能，对抗心律失常及改善心功能均有一定的作用。

（二）阳虚证有心肾阳虚、阴阳两虚之辨

心肾阳虚多见于缓慢性心律失常，因素体阳虚，或年老体弱，耗伤肾阳，命门火衰，不能温振心阳，阴寒内盛，寒凝血滞所致。方药为《金匮》肾气丸加减衍化而成，方中附子、肉桂大辛大热，温阳散寒通脉，又加鹿角胶、补骨脂、杜仲以加强温阳补肾之功；合山药、熟地黄、山茱萸以增益滋阴养血之效。即《景岳全书》所说“善补阳者，必于阴中求阳”之意。临床研究证实单温心阳则提高心率起效快但不持久，温补肾阳起效慢而持久，温补心肾之阳则既快又持久。药理研究证实附子、肉桂、补骨脂、鹿角胶均有提高心率作用。

阴阳两虚多由心肾阳虚，阳损及阴，进一步发展致阴阳两虚。方药以麻黄附子细辛汤合六味地黄汤加减，方中麻黄、附子、细辛温阳散寒。该方经临床观察证实确有提高心率作用，麻黄中的主要成分麻黄碱及附子、细辛等均对β受体有兴奋作用，能加强心脏节律点的兴奋性以改善传导，用于缓慢性心律失常的治疗；六味地黄汤具有滋阴补肾、健脾利水的作用，两方合用阴阳双补；更加黄芪补气化精，丹参活血化瘀。诸药合用育阴扶阳，补气化精，利水消肿。

（三）热证须分虚火和痰火之异

阴虚火旺多见于素体阴虚，或久病耗损，伤津耗血，阴虚于下，火逆于上，动撼心神。方药为黄连阿胶汤加减。本方滋阴降火，交通心肾，清心定悸。方中黄连、黄芩清心火，阿胶、芍药、生地黄滋阴养血，加炒酸枣仁、柏子仁、珍珠母以加强安神定悸之功。失眠重者加栀子、淡竹叶、莲子心以清心火，宁心神。

痰火上扰多见于素体肥胖，或嗜食肥甘，滋生痰浊，或脾胃虚弱，运化无权，湿聚成痰。痰湿郁久化热，痰热上扰心神所致。方药选用黄连温胆汤加减，方中黄连清热泻火除烦，半夏燥湿化痰，和胃降逆；陈皮、枳实理气燥湿消痰；竹茹清化痰热，开郁除烦；党参补气健脾以助运化；酸枣仁、远志养心安神；郁金理气，活血化瘀；甘草调和诸药，共奏化痰降浊、养心安神、活血化瘀之功。

八、临证要点

（一）阴阳为纲，五脏相关辨治心律失常

快速性心律失常本虚以心阴心血亏虚为主，患者脉多大、数、动、滑，符合《伤寒论》平脉辨证法之阳脉特点。缓慢性心律失常本虚则以心阳亏虚为主，患者脉象多以沉、涩、迟、弦、弱等阴脉为主。心脏正常的生理功能与整体的阴阳气血平衡协调有密切关系，五脏六腑的病变均能影响到心的安危，故治疗心律失常，不能囿于“心主血脉”的范围，而是着眼整体辨证，以阴阳为纲，调节气血盛衰，俾邪去则心安，正和则脉宁，治疗可分别采取益气滋阴、养血复脉法，滋阴降火、镇心安脉法，清化痰热、化浊宁心法，活血化瘀、疏通心脉法，益气温阳、宣畅心脉法，养阴平肝、理气舒心法，和胃降浊、心胃同治法，泻热解表、清心定脉法等。

（二）缓慢性心律失常需顾护阳气，以温补方药为主

缓慢性心律失常的主要病因病机是心、脾、肾阳气虚衰，阴寒内盛，在阳虚的基础上兼有痰浊、瘀血，从而使脉道不畅，脉来迟缓，其病位在心，其本在肾，而脾为次。主要病理改变为心阳虚、心肾阳虚或兼脾阳不足，日久阳损及阴，可致阴阳两虚。故治疗上应适时注意顾护阳气，而以温补方药为主，慎用重镇寒凉之品。一般在温振心阳的同时，配合适量的温壮肾阳或温运脾阳之品，常用保元汤、麻黄附子细辛汤、四逆汤、右归饮、《金匮》肾气丸等加减。阳虚必气虚，在温阳的同时应注意加用益气养心之品，使心气充足，血脉通畅。病情迁延日久而见阴阳两虚偏阳虚时，治疗宜用温而柔的方法，不宜用热而燥的药物，以免劫伤阴津。

（三）瘀热是快速性心律失常病机的关键要素，以清热化瘀方药为主

快速性心律失常，包括各种心动过速、多数的心房纤颤、期前收缩，甚至室颤等的发病多与瘀热病机相关。心为君主之官，五行属火，任何原因导致心气不足则可致血脉运行不畅，瘀血阻滞心脉，郁而化热。心律失常的瘀热既有心血瘀阻，郁而化热，又有血瘀与肝热胶结，正如《凌晓五医案精华·怔忡》载：“心体不足，心用有余，肝为心母。操用神机，肝木与心火相为煽动，肝阳浮越不潜，彻夜不寐，心悸怔忡……治以清心和胃，佐以平肝。”《黄帝内经》云：“少火生气，壮火食气。”瘀热之邪更进一步损伤心气，使心中悸动，戚戚不休，因此瘀热病机在心律失常尤其是快速性心律失常的发病中具有重要的意义，治疗中常用清热化瘀之品如苦参、黄连、莲子心、丹参、延胡索等。

（四）依据现代中药药理学，辨证与辨病相结合选中药

在辨证治疗的基础上，适当选用已有的初步证据的单味中药或粗提取物以提高抗心律失常的针对性。如治疗缓慢性心律失常可选用具有兴奋β受体作用的附子、麻黄，含儿茶酚胺等相关物质的青陈皮、枳壳、佛手及含阿托品、东莨菪碱的洋金花、人参等。治疗快速性心律失常可选用具有洋地黄样作用的葶苈子苷、铃兰毒苷、新福苷、福寿草苷、万年青苷、黄夹苷、蟾酥等；或具有Ⅰ类影响钠离子快速通道作用，延长绝对不应期或有效不应期的中药，如常山、苦参、北豆根、关白附、莲子心、掌叶半夏、甘松；或具有β受体阻滞样作用的中药粗提取药，如葛根黄酮、钩藤总碱等；或具有Ⅲ类作用的中药粗提取物，如青蒿素、延胡索碱Ⅰ、黄杨宁、黄连素等；或具有钙离子通道阻滞作用的中药粗提取物，如粉防己碱、前胡丙素及甲素、参三七、川芎嗪、丹皮酚等；以及具有调节体内微量元素，降低血中儿茶酚胺浓度，升高SOD活性，降低MDA生成等作用的如黄芩茎叶总黄酮、甘草总黄酮、羌活、山楂、灵芝、桑寄生、酸枣仁等。

（五）施治时应当兼顾安神

心律失常患者多有心悸不宁、失眠等症，在辨治的同时，可酌加养心安神或重镇安神之品。其中琥珀一味，既可养心安神，又能活血利水，心律失常患者最为适用。此外，酸枣仁、柏子仁、远志、茯苓、珍珠母、龙骨、牡蛎等亦可选用，使神安心宁，症状缓解，提高患者的生活质量。

九、预防

心律失常是常见的心血管疾病，常见诱因有吸烟、酗酒、过劳、紧张、激动、暴饮暴食、消化不良、受凉、摄入盐过多，以及血钾、血镁低等。一旦确诊后，患者往往高度紧张、焦虑、抑郁，因而心律失常需积极治疗原发疾病和消除上述诱发因素。

（1）生活要规律：保证充足的睡眠，居住环境力求清幽，避免喧闹，多种花草，有利于怡养性情。

（2）注意劳逸结合：根据自身的情况选择合适的体育锻炼，如散步、太极拳、气功等，节制房事，预防感冒。

（3）尽量保持标准体重：勿贪饮食，因为发胖会使心脏负荷加重。

（4）注意季节、时令、气候的变化：因为寒冷、闷热及气候骤变等容易诱发或加重心律失常，应提前做好防护，分别采取保暖、通风、降温等措施。

（5）饮食：进食易消化、清淡、低盐低脂、高蛋白、富含维生素、清洁卫生、冷热合适的食物，以少食多餐、定时定量为原则。心律失常患者禁忌浓茶、咖啡、香烟、烈酒、煎炸及过咸、过甜、过黏的食品，少食细粮、松花蛋、动物内脏，兼有水肿者应限制饮水量。

（6）保持平和稳定的情绪：精神放松，不过度紧张。精神因素中尤其紧张的情绪易诱发心律失常。所以患者要以平和的心态去对待，避免过喜、过悲、过怒，不计较小事等。

十、医案举例

心阳不振，痰湿内阻证

张某，男，65岁，退休。

病史： 阵发性心慌2周。有糖尿病病史5年，有高脂血症2年，平素服用二甲双胍，血糖控制尚可。

初诊： 2012年3月10日。诉心慌呈阵发性发作，胸闷气短，动则尤甚，纳呆乏力。诊见体形肥胖，面色 白，肢体困重，四肢不温，双下肢水肿，舌淡胖，苔白滑，脉沉细、结代。心电图示频发房性期前收缩，心室率73次/分。证属心悸之心阳不振，痰湿内阻证。治以温补心阳，燥湿化痰，安神定悸。方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加二陈汤化裁，药用：桂枝10g，炙甘草10g，生龙骨20g，生牡蛎20g，陈皮10g，茯苓30g，半夏10g，丹参20g，麦冬10g，夏枯草10g，白芷10g，葛根20g，白芍10g，阿胶珠10g，砂仁10g，川楝子10g，延胡索20g，益母草20g。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊： 2012年3月17日。心慌好转，胸闷气短稍减，下肢无力，水肿减轻，寐可。舌淡胖，苔白滑，脉沉细。上方加太子参15g，生黄芪10g，杜仲15g。7剂，每日1剂，水煎服。

三诊： 2012年3月24日。期前收缩消失，胸闷气短明显减轻，无头晕，下肢水肿（-），寐可，舌淡红，苔白，脉细。上方减夏枯草，加僵蚕10g、当归10g。14剂，每日1剂，水煎服。随访患者2个月，病情稳定，未见明显不适。

肝郁化火证

刘某，女，42岁，工人。

病史： 心慌间作2年余。有心律失常病史2年，2013年查动态心电图示室性期前收缩9264次，房性期前收缩1653次。口服普罗帕酮、美托洛尔等药物效不显著来诊。

初诊： 2014年6月13日。心慌胸闷，伴汗出，劳累、饥饿后加重，平素心烦、易怒，耳鸣，晨起自觉有痰，难咯，质黏，乏力，走路似踩棉，纳、眠可，二便调。舌淡暗，边有齿痕，苔厚腻，脉弦细数。心电图示频发室性期前收缩，偶发房性期前收缩。超声心动图示左心室舒张功能减退，轻度二尖瓣关闭不全。诊为心悸，证属肝郁化火，治以疏肝清火，养心复脉。药用：牡丹皮15g，栀子15g，柴胡12g，白芍20g，茯苓20g，当归15g，黄连10g，莲子心10g，葛根30g，炒枣仁30g，柏子仁12g，远志12g，麦冬30g，玉竹15g，五味子10g，炙甘草10g。水煎服，每日1剂，7剂。

二诊： 2014年6月20日。心慌，乏力明显减轻，仍有汗出，右耳偶耳鸣，晨起仍有痰，质黏，难咯，自觉口干，口渴。舌淡，苔薄，脉弦细。原方改白芍30g，莲子心12g，玉竹18g，五味子12g；加黄芪30g，浮小麦30g，珍珠母30g。每日1剂，14剂。

三诊： 2014年7月4日。乏力、口干缓解，汗出明显减轻，期前收缩消失，继服4周后，主要症状消失。

脾土阳虚，心神失养证

王某，58岁，教师。

病史： 心慌反复发作7个月。3个月前查动态心电图示最快心率153次/分，最慢心率47次/分，频发房性期前收缩，短阵房性心动过速。服用维拉帕米、阿替洛尔、普罗帕酮等多种西药，效果不佳。

初诊： 2011年9月5日。心前区不适，胸闷心慌间作7个月。刻诊：平素畏寒，喜厚衣被，大便稀溏，便后心慌易作，面色欠华。舌质淡稍暗，苔薄腻，脉结代。常规心电图示房性期前收缩，呈二联律。辨证从脾土阳虚，心神失养入手，治拟温运脾阳，宁心定悸。药用：炙潞党参12g，焦白术10g，炮姜3g，炙甘草6g，桂枝10g，制附片5g，葛根12g，紫丹参12g，熟酸枣仁30g，黄连3g，砂仁3g，石菖蒲6g。每日1剂，水煎服，7剂。

二诊： 2011年9月12日。心慌减轻，期前收缩明显减少，便溏渐渐转实，但仍怕冷喜暖。舌质淡稍暗，苔薄腻，脉细。效不更方，再加入生龙骨、生牡蛎各20g。每日1剂，14剂。

三诊： 2011年9月26日。胸闷缓解，心慌明显减轻，继服2周后，主要症状消失。

十一、研究进展

（一）中医学

1．病因病机 现代中医药学者将心律失常分为快速性心律失常和缓慢性心律失常。快速性心律失常大致可分虚实两方面，虚为气虚、阳虚、阴虚、血虚，属心失所养；实为气滞血瘀、瘀血阻滞、痰热瘀阻，属心脉失养，心神不宁。气阴两虚为基础，而气滞血瘀、瘀血阻滞、痰热瘀阻等则是快速性心律失常的病理改变，二者互为因果，具有虚实夹杂、寒热错杂的病理特点。关于缓慢性心律失常的认识，历代医家多从虚实两端入手，虚者多为心、脾、肾之阳虚，气血生化乏源，推动无力；实者多因气滞血瘀，寒湿痰浊，导致血行不畅。钟立达从心肾论治，心肾阴虚者，滋其阴；心肾阳虚者，补其阳；心肾不交者，交通心肾，如发现心悸患者还常夹杂痰瘀、气滞血虚等情况，应在滋补心肾的基础上，加活血补血、行气化痰的药物。

2．辨证分型 本病的中医辨证分型还没有统一标准。临证时各家多有独到见解，综观各家之言，皆不离本虚标实的病机本质，脏腑气血阴阳亏虚，痰瘀火热之邪兼夹而发。临床上多数快速性心律失常患者具有明显的热象，主要为阴虚火旺及阴虚痰热之象。于首闽对360例缓慢性心律失常的患者进行辨证分析，结果表明以气阴两虚为主，其次为痰浊壅塞、气滞血瘀、心肾阳虚。该病的发生多与年老体虚、耗伤气阴、气阴两虚有关。气虚推动无力，血行不畅、迟涩，瘀阻脉络；阴虚，心脉失于濡养，导致心的搏动节律减慢。

3．中医药治疗心律失常的临床效应特点

（1）整体调节：整体调节体现在多离子通道阻滞和非离子通道调节，中医学讲“治病必求于本”，心律失常的产生往往是由于心肌缺血造成，结果表明中医药在调心律的同时，可以改善心肌缺血、心功能及自主神经功能失调的症状。有学者研究证明，稳心颗粒具有增强心肌收缩力，扩张冠状动脉，增加缺血心肌的血供，改善心肌能量代谢，降低心肌耗氧量和抑制血小板凝聚等作用。

（2）快慢兼治：中医药对于心律失常的治疗作用还体现在快慢兼治上，结果表明中医对于快速性心律失常、缓慢性心律失常及病态窦房结综合征均有效。经膜片钳技术证明稳心颗粒对于室性心律失常具有多通道离子阻滞剂（Na + 、K + 、Ca 2+ ）的作用。现代药理研究证明，参松养心胶囊的抗心律失常作用主要包括多离子通道阻滞和非离子通道调节。

（二）西医学

2014年8月欧洲心律协会、美国心律协会和亚太心脏节律协会联合发布了《室性心律失常专家共识》，该共识对各种室性心律失常都规范了诊治流程。强调首先应确定是否存在器质性心脏病，并以流程图和表格的形式列出了对基础心脏病检查的方法及其意义。提出“心血管事件的危险常由心脏病而非心律失常所致，因此推荐对基础心脏病和危险因素进行最佳治疗”。检查诊断项目包括病史采集、体格检查、超声心动图和实验室检查等。如这些检查不足以明确病因，可根据需要做动态心电图、信号平均心电图、运动试验、冠脉造影、心脏核磁共振、基因检测和侵入性电生理检查等。

（曹守沛）

参考文献

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［4］郭力，李彧，赵福建，等．稳心颗粒抗实验性大鼠心律失常作用的研究［J］．北京中医药大学学报，2013，36（7）：472．

［5］Pedersen CT，Kay GN，Kalman J，et al．EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias［J］．Europace，2014，16：1257． zvsBCNUvew/yqULh/z6PwJyt8W75z2W6uhrGNwDaH4FWA7b90HbXQzmgSEHDdCuq