1.1　医院管理者要重新审视变化了的医疗环境

任何一名管理者都会倾向于站在自己行业和职业的角度来看问题。在决策过程中出现问题分析原因时，人们在潜意识中会把问题出现的原因归结到个人力量无法解决或控制的外部环境因素，以此对自己的无能为力表现出一种理所当然。比如说，许多医院管理者和医务人员会把医院经营困难、医患关系紧张、待遇较低等现状归结到社会体制、医疗保险制度甚至是群众素质不高。殊不知，如果我们把问题的原因更多地归结为外部不可控因素，那么就越无助于问题的解决。因此，今天的医院管理者必须静下心来重新审视医院所处的经营管理环境，我们到底应该在这个变革的社会中如何定位？

1.1.1　医院应由大而全向精而强转变

现在国内5000张病床以上的医院已经不足为奇了，还有个别医院不设限地加床，导致一日的住院患者甚至能达到近万人，加上门诊患者和陪同探视人员，一天在医院有几万的人流量，这是一个非常庞大的数字。服务营销专家林恩·肖斯塔克（Lynn Shostajz）根据产品中所包含的有形商品和无形服务比重的不同，提出了著名的“从可感知到不可感知的连续谱系理论”，即按服务在产品中所占的比重从低到高依次可分为纯实物产品、附带服务的产品、伴有产品的服务、纯粹的服务 。医院的产出属于典型的伴有产品的服务，需要依靠良好的顾客关系吸引患者，虽然患者通过药品、耗材等能接触有形的产品，但其核心价值在于通过诊查判断、检查治疗等相对无实体服务形成的对诊疗效果的承诺，而且医疗行为是比较典型的专业服务，患者购买的是自己不熟悉领域的专业技能，对服务的效果评价存在障碍（表1.1）。

假设你早上走进一家大医院的门诊大厅，感觉像到了火车站和机场一样，熙熙攘攘，人潮涌动，这有何隐私、尊严可言？笔者在一个早上就曾走过某床位超过2000张的医院的检验科抽血窗口，看到30多人的队伍每个人都是挽起袖子、排着长队等候抽血，护士呼叫着患者的名字，化验单随意摆放在台子上。而在美国排名前列的约翰·霍普金斯大学医院、麻省理工总医院、杜克大学医学中心、梅奥诊所等病床总数都没有超过1500张（表1.2），这些医院在发展过程中没有盲目追求床位规模的扩张，而是把资金投入到医学研究，因此这些排名前列的医院无一不是拥有令世界瞩目的一流的医学研究机构。医疗服务与其他服务的区别主要是个性化、私密性以及对安全与质量的高要求。如果医院的人流量像购物中心一样，别说服务效果，就连健康人身处其中，感觉也会非常不舒服。从经济学、内部流程建设和人才匹配等角度来说，当超过规模经济的临界点，规模过大产生的信息传递速度慢且造成信息失真、管理官僚化、模式化、服务过于流程化、片面化的时候，超大型医院带来的是规模不经济。对于这一点，政府有关部门显然已经意识到了，2014年国家卫生与计划生育委员会（以下简称卫计委）下发控制公立医院规模过快扩张的紧急通知，对公立医院床位审批、建设标准、大型医用设备配置和举债建设提出要求，控制公立医院规模过快扩张，避免“摊大饼”式的粗放式经营。

在这样的背景下，医院管理者就要摒弃规模越大越有优势，医院规模越大越容易树立品牌的传统观念，而是要考虑如何把医院做成精品，把技术和服务做到极致。为了适应医院的这种变化，管理者就不得不思考这样一些问题：医院该选择什么样的发展战略来形成自己的专业特色和核心竞争力？医院该选择什么样的人才来支撑学科的发展？医院该制定什么样的人力资源政策才能确保优秀人才的稳定性？医院该建立什么样的服务系统来赢得患者的信任等。根据医疗服务具有无形性、高度互动性、在场性、专业性的特点，未来医院发展应该强化专科科研水平，将前沿科学技术用于诊断和治疗满足患者更高层次的诊疗、预防、保健需求，同时要采用更便捷的服务流程，提高诊疗服务的私密性，保持医院规模适宜。医院管理者在实际管理过程中不可避免地要面临分工细化与流程协作的矛盾，找准自身定位、盘活内外部资源将是医院持续发展的关键。建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，也是国家引导医院向精而强转变的政策导向。按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊，本质就是将医疗的承包式服务转化成模块化的链条式服务。

1.1.2　医院应由资源消耗向管理创新转变

根据国家卫生和计生委网站统计数据，2015年全国医疗卫生机构总诊疗人次达到77亿人次（比2009年增长42.1%），入院人数达到2.10亿人次（比2009年增长54.6%）。这是个什么概念呢？相当于一年内一名中国人平均要到医疗机构看5.6次门诊，每7名中国人中有1名要到医疗机构住院治疗。如果我们按照2015年实际每千人配置4.5张（有些地区已经达到每千人口6张）病床计算，平均住院日按7～8天计算，那就要达到一年内平均每5人中有1人要到医疗机构住院。如果事实真是这样的话，这就是一个很让人担忧的数字了，一方面反映了我们的国民健康素质状况，另一方面也得深思是否存在过度医疗。在医疗技术不断进步、医疗投入不断加大、医院管理者和医务人员越来越努力的情况下，患者却越来越多，这难道不值得进行一番深思吗？基于此，政府在不断增加对医疗行业投入的同时，也必须得考虑医疗资源过度浪费的问题。有的医院为了追求所谓的经济效益总量，盲目兴建大楼，扩张院区，相同服务区域出现多家相似规模和功能定位的医疗服务机构，甚至出现争抢病源的恶性竞争，也发生类似降低标准收治住院患者的情况，把原本简单的诊疗需求搞得复杂化，这个过程中伴随的是大量医疗资源的浪费。所以，我们不能说诊疗人次越高、病床数量越多，就意味着我们的医疗服务水平越高，医务人员的贡献就越大。美国医院的总病床数从1999年的每千人3张下降到了2010年的每千人2.6张，医疗保险公司赔付率也在逐年下降。此外，在过去的10年里，美国医生的收入增长基本陷入停滞。他们意识到，更努力和更快地工作根本无法抵消持续上涨的医疗成本。另外，大型零售商如沃尔玛、CVS（医药零售商）和Walgreens（连锁药店）正大规模进军全科医疗市场，它们在店面里提供基本的医疗服务，费用可比专业诊所低40% 。

近几年来，各地政府医保部门对医疗费用总额的管理与控制都采取了一系列的措施，在控制患者次均费用的同时，有些地方政府的医保部门采取了总额控制措施，这就“倒逼”医院不得不对患者进行筛选，只有选择到那些病情真正符合本院等级与层次的患者，也就是当服务范围与医院服务能力水平相匹配时，对医院来说才是最有价值的，这也是从国家层面强调推行分级诊疗的意义所在。政府医保部门对医疗费用的管控，已经导致一些医院不敢多收患者，否则超额部分就得医院承担。在政府补偿不能完全到位，医院运营费用和医务人员薪酬福利基本上自收自支的情况下，加上医保部门对医疗费用的控制，医院可谓是进退两难。医院与医保部门以及商业保险机构进行医疗费用的谈判很有可能是大势所趋，在这种趋势下，医院必须研究如何优化流程、合理使用人力资源、有效降低成本，从而提高医院的整体运营效率。医院管理者在增加投资方面必将变得格外谨慎，无收益或收益不明显的项目必然会得到适度的控制。同时，医院必然会在人力成本、耗材成本、管理费用等方面采取一些有效措施来控制各种成本的支出，通过对收入和支出的科学管理来提高医院的管理效率和效益，医院如何选聘到与岗位任职资格要求相匹配的人才，从而避免人力资源的浪费将成为医院管理者研究的重要课题。

1.1.3　医院应由过度承诺向明确服务标准转变

医院提供医疗服务的核心是维护和促进健康。过去一些医院所宣传和承诺的“我们要为患者提供生理、心理、生活等全方位的服务”这一做法是不是需要重新思考和定位呢？一位完全可以自理的患者我们是不是有必要让护士陪同他做各种检查？依靠自身能力完全可以进行功能锻炼的患者是否有必要让康复师一直协助呢？无助于治疗效果的那些可有可无的服务内容是不是可以删减呢？也许你会很吃惊为什么会有这样的想法？因为人力资源的短缺和人力成本的快速上升对于患者和医院都造成了双重压力。根据联合国教科文组织制定的标准，当60岁以上的人口比例达到10%，或者65岁以上的人口比例达到7%，就意味着该国进入老龄化社会 。在我国，《中国老龄事业发展报告（2013）》显示：截至2012年年底，我国老年人口数量达到1.94亿，比上年人口增加891万，占总人口的14.3%，其中80岁及以上高龄老年人口达2273万人，2013年老年人口突破2亿大关，达到2.02亿，老龄化水平达到14.8%。国家统计局2013年2月22日公布的《2012年国民经济和社会发展统计公报》显示：2012年中国15～59岁（含不满60周岁）劳动年龄人口93 727万人，比上年末减少345万人，占总人口的69.2%，比上年末下降0.60个百分点。数据表明，从2011年峰值的9.40亿人下降至2012年的9.37亿人，劳动力供给格局发生转变。

随着人口老龄化造成的人力资源短缺，在服务价格中，传统的劳动密集型服务行业（如餐饮、家政等生活服务业）价格涨幅将继续高于资本密集型服务业（如电信、金融、保险），因为前者只能现场提供，且通过技术装备提高劳动生产率的空间不大；后者通过技术装备提高劳动生产率的空间较大，且可以通过后台业务外包、设立后援中心等方法异地提供服务，借助异地较低的人力和土地成本来抑制成本上涨。数年来，大城市保姆工资暴涨，北京的月嫂8000元月工资并不少见，而电信服务价格则持续下降，就提供了一个典型例证。在这种情况下，由于自身收入增长跟不上服务价格上涨，中等收入城市居民DIY（自己动手操作之意）之风可望重新兴起，为DIY提供配套的产业将获得发展空间 。由此可见，医院很有必要对自身能够提供的服务和患者应该自理的服务做出清晰的界定，优质的医疗服务一定不是大包大揽，而是要把我们所承诺的服务做到位。医院管理者必须在治疗效果和合理的成本支出之间找到新的平衡。当医院不能对患者的所有需求给予满足的时候，就要求我们重新思考医院服务体系的再设计和医务人员职责的再划分（表1.3）。