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大多数产科手术属急症性质，麻醉科医师首先应详细了解产程经过，对母胎情况做出全面估计。
1．麻醉前的病史采集和体格检查要点：包括孕妇保健和麻醉史、相关的产科病史、气道、心脏和肺脏检查情况、基础血压的测量以及椎管内麻醉前及置管后背部的体格检查。
2．对高危产妇，术前产科医师、麻醉科医师和多学科综合治疗小组的其他成员之间应有一定的沟通和交流。
3．血小板计数检查对那些患有疑似妊娠相关的高血压病，如先兆子痫，HELLP综合征和其他凝血障碍相关疾病的产妇是有一定临床意义的。对拟行椎管内麻醉或镇痛的产妇，建议常规做血小板检查。
4．椎管内给予麻醉性镇痛药前后应由专业人员监测胎儿的心率，但持续性胎儿心电监护是没有必要的。
5．胎儿的评估：胎儿的健康对产科医生和麻醉医生来说都是至关重要的，应该列入对产妇麻醉前的评估内容中。目前对胎儿健康与否可行的评估方法要求麻醉医生与产科工作人员进行更好地交流，特别是在危急情况下。围麻醉期的胎心监护可以减少胎儿、新生儿的并发症。
6．建议术前检查的生化检查项目包括：血常规、尿常规、出凝血时间等，血型交叉检查也是必要的。
7．预防误吸：产妇一旦呕吐而发生误吸，将给母胎造成致命后果，故必须重视预防。呕吐误吸最好发的阶段：全麻诱导期，镇痛药或镇静药过量或椎管内麻醉阻滞范围过广。麻醉前严格禁食至少6h有一定预防功效。为此，产妇入院后，对估计有手术可能者尽早开始禁食禁饮，并以葡萄糖液静脉滴注维持能量。临产前给予胃酸中和药。对饱胃者，应设法排空胃内容物。如有困难，应避免采用全麻；必须施行者，应充分注意气道管理以及防止呕吐误吸。
具体实施方法包括：
（1）分娩时进食固体食物可以增加母体的并发症的发生，应禁止摄入固体食物。在待产期间，情况不复杂的待产妇可适量进食无渣的流质饮食。拟行自然分娩时产妇进无渣流质可以增加患者的安全感和舒适度，而且不会增加母体的并发症（指自然分娩）。对拟行分娩镇痛的健康产妇，麻醉诱导期前2h也可适量进食无渣的流质饮食。
（2）择期剖宫产的孕妇应依据进食的种类（如脂肪含量），禁食6～8h。患者进行择期剖宫产术前禁固体食物6～8h可以减少母体并发症的发生。
（3）手术前使用非颗粒性抑酸剂、H 2 受体拮抗剂等药物可能会减少母体并发症的发生。
包括全麻、硬膜外腔阻滞、蛛网膜下腔阻滞、蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞（CSE）。各种麻醉方法都有一定的优缺点。与硬膜外麻醉和腰麻相比，全麻的诱导时间较短，切皮所需时间更短，而硬膜外麻醉和腰麻时母体低血压的发生率较高。临床研究发现，全麻中胎儿娩出后1min和5minApgar评分比硬膜外麻醉、腰麻低，但全麻与硬膜外麻醉或腰麻相比脐动脉pH值无明显区别。与硬膜外麻醉和腰麻相比，全麻增加母体并发症，可能增加胎儿和新生儿并发症。与腰麻相比，硬膜外麻醉切皮所需时间更长，镇痛作用稍弱，二者的低血压发生率、脐动脉pH值和Apgar评分无明显区别。与硬膜外麻醉相比，CSE镇痛效果更强，给药到切皮所需时间更短。与腰麻相比，CSE的麻醉效果相当，但麻醉时间可任意延长。剖宫产时选择麻醉方法应根据多种因素实施个体化。这些因素包括麻醉危险因素、产科危险因素、胎儿危险因素（如择期或急诊）、麻醉科医师的判断等。对于绝大部分的剖宫产来说，椎管内麻醉比全麻更适合。
在美国，如无禁忌证，普通产科患者的分娩镇痛首选硬膜外麻醉。而剖宫产的麻醉首选腰麻，如患者有区域性麻醉的禁忌证，则可选择全麻。而中国常用的剖宫产麻醉是硬膜外麻醉或腰—硬联合麻醉。2002年以前，美国对子痫前期患者行剖宫产使用腰麻持反对意见。然而，目前的观点已有明显的不同。腰麻已被广泛地应用于轻度子痫前期患者的剖宫产手术中。
（一）局部浸润麻醉
在我国基层医院常用，特别适用于饱胃产妇，但不能完全无痛，宫缩仍存在，肌肉不够松弛，使手术操作不便。局麻药用量过大有引起母胎中毒可能，特别对子痫或高血压产妇，中毒发生率较高。
（二）硬膜外腔阻滞
硬膜外腔阻滞是剖宫产手术的常用麻醉方法，其麻醉效果良好，麻醉平面和血压较容易控制，对母婴安全可靠。穿刺点选择L1～L2或L2～L3间隙，麻醉药一般选择1.5％～2％利多卡因或0.5％丁哌卡因，麻醉平面应达到T8左右。硬膜外用药剂量可比非孕妇减少约1/3。
为预防子宫压迫下腔静脉，导致仰卧位低血压综合征的发生，产妇最好采用左侧倾斜30°体位，或垫高产妇右髋部，使之左侧倾斜30°，这样可减轻巨大子宫对腹后壁大血管的压迫。麻醉前应常规开放静脉，给予预防性输液。孕妇硬膜外血管处于怒张状态，穿刺置管应小心，以免误入血管。硬膜外导管能移动，因此即使采用负压回抽试验也不能完全排除导管进入鞘内或血管的可能。另外，硬膜外麻醉需要较大剂量的局麻药才能获得理想的麻醉平面。因此，应该警惕局麻药中毒等不良反应，并积极预防。首先注药前应回抽，然后给试验剂量并观察产妇的反应。其次应选择较为安全的局麻药，如利多卡因、罗哌卡因、左旋丁哌卡因等。在硬膜外腔阻滞时局麻药中添加一定剂量的芬太尼（2μg/ml）或舒芬太尼（0.5μg/ml）能提供更完善的麻醉效果。
硬膜外麻醉后，患者NO含量明显升高。因此，可以缓解血管痉挛，改善血管内皮细胞功能，合成和释放NO的能力增加，有利于高血压的缓解。硬膜外麻醉可减少母体儿茶酚胺的释放，降低子宫—胎盘血管阻力，增加脐血流量和绒毛间腔血流量，并改善微循环，防止或减轻胎儿窘迫。心交感神经被阻滞是心功能抑制的关键因素，对心功能的影响与阻滞平面的高低有关，重度子痫前期心血管功能代偿差，而且术前往往使用β受体阻滞剂，所以麻醉平面宜控制在T6以下，并加强循环监测，保持血压稳定。
硬膜外麻醉的优点：
（1）镇痛完善、平稳、肌松满意，没有局麻镇痛不全时引发的大量儿茶酚胺释放导致的血压升高、心率加快；避免全麻时因麻醉过深心肌供氧不足或麻醉转浅出现心血管功能不稳定而加重心衰肺水肿。
（2）阻滞交感神经，使外周血管扩张，减少回心血量，改善心衰肺水肿。
（3）提高肾脏血流量，使尿量增加，减少并发症。
（4）提高胎盘循环灌注量，减轻胎儿窘迫，适宜合并心脏病的孕妇手术。
缺点：
（1）硬膜外腔是一不规则的潜在腔隙，麻醉时导管置入可发生扭曲、偏离中线或进入椎间孔，导致麻醉阻滞不全率高，在剖宫产中往往需要辅助镇静、镇痛药物完成手术，且其起效时间长，用药量大。
（2）由于妊娠期椎管内静脉丛怒张，连续硬膜外麻醉置管时易引起出血，而影响麻醉效果。有研究观察到正常产妇剖宫产连续硬膜外麻醉优良率为76.1％，单次硬膜外麻醉优良率为91.7％。
（三）蛛网膜下腔阻滞
在剖宫产中施行蛛网膜下腔阻滞有诸多优点。蛛网膜下腔阻滞起效迅速、阻滞效果良好，并且由于局麻药所用剂量小，发生局麻药中毒的概率小，通过胎盘进入胎儿的药量少。另外，蛛网膜下腔阻滞失败或阻滞不完全的发生率也较少。
蛛网膜下腔阻滞的缺点包括麻醉时间有限，容易出现低血压等。有研究认为，蛛网膜下腔阻滞时阻滞平面的高低与产妇身高、体重等因素关系不大，但和局麻药药量明显相关。对于一般行剖宫产的孕妇，丁哌卡因6～10mg即能产生完善的麻醉效果（北大医院一般用轻比重丁哌卡因6～7.5mg、为4～6ml容量，麻醉效果完善，并发症少）。蛛网膜下腔阻滞的缺点是容易出现低血压，可通过静脉预先给予一定量的液体、子宫移位（通常左移）以及准备好麻黄碱及去氧肾上腺素等措施来预防。传统的蛛网膜下腔阻滞后头痛等并发症的发生率较高，近些年来，由于蛛网膜下腔阻滞的穿刺器械的改善，蛛网膜下腔阻滞的并发症（如头痛）的概率显著降低，与硬膜外麻醉无明显差别。
（四）蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞（CSE）
CSE技术综合了蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉的优点，起效迅速，阻滞完善，且能随意延长麻醉时间，近些年来在产科中的应用越来越广泛。
目前CSE的穿刺器械有了很大的改进。例如普遍使用针内针技术，从而使针芯更细，减轻了硬膜的损伤程度，同时避免了和皮肤的直接接触，减少了感染的机会；笔尖式针芯、针孔侧置使针芯不像传统的斜面式腰麻针那样切开硬脊膜，而是分开硬脊膜，对硬脊膜的损伤更小、且更容易愈合，明显减少了脑脊液的外漏等。正是由于这些方法和技术上的改进，使CSE的头痛等并发症大大降低。
该方法操作简单实用，麻醉平面和血压易于控制，对胎儿呼吸循环无抑制，交感神经被阻滞后，血管扩张，静动脉的压力降低，肾脏血流得到改善，还可以减少母体儿茶酚胺的释放，降低子宫—胎盘血管阻力，改善微循环，防止或减轻胎儿窘迫，也便于术后硬膜外给药镇痛。对于有严重并发症的患者，如合并心力衰竭、肺水肿、子痫前期患者，在合理强心、利尿、镇静、降压、解痉后选用此方法麻醉效果更好。
CSE中也存在一些潜在问题应引起注意。由于首先使用了蛛网膜下腔阻滞，因此无法测试硬膜外腔导管是否进入蛛网膜下腔。另外，经由硬膜外腔给药时局麻药可能通过硬脊膜扩散进入蛛网膜下腔。因此，对这些潜在的问题应该引起我们的高度重视，以免发生严重的并发症。行CSE麻醉时，应当注意孕妇的血压波动。麻醉之前一定要开放静脉通道，及时预防性地输液，产妇最好采用左侧倾斜30°体位，这些措施能有效地预防低血压的发生。
（五）全身麻醉
如果孕妇合并有大出血、凝血障碍、腰部皮肤感染、精神障碍或其他一些严重的并发症时，最好采用全身麻醉。
全身麻醉的优点包括：诱导迅速，心血管功能稳定，良好的气道控制。最严重的问题是气管插管失败和反流误吸，其他的问题如新生儿抑制，子宫收缩的抑制等，可通过良好的麻醉管理来有效地预防。
麻醉管理的措施包括：
（1）诱导前1h口服抗酸药，如H 2 受体拮抗剂西咪替丁。
（2）产妇采用左侧倾斜30°体位，监测措施至少要有心电图、血压、脉搏血氧饱和度，有条件应作呼气末二氧化碳浓度监测，准备好吸引器以及预防气管插管失败的器械。
（3）诱导前充分给氧祛氮（流量大于6L/min）。
（4）手术的各项准备措施（如消毒、铺巾）准备好之后才开始麻醉诱导，以尽量减少胎儿暴露于全麻药下的时间。
（5）诱导采用静脉麻醉诱导。
（6）避免过度通气。
（7）胎儿取出后，立即加深麻醉，可适当提高氧化亚氮的浓度，追加阿片类镇痛药。吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩。
（8）病人清醒后拔管。
（一）前置胎盘和胎盘早剥
前置胎盘指胎盘附着于子宫的下段甚至宫颈内口，早期临床表现为无痛性的阴道流血。有的出血可自行停止，则可保守治疗。有的孕妇阴道出血无法自行停止，则须终止妊娠。胎盘早剥指胎盘处于正常位置，但由于各种诱发因素（如妊高征、先兆子痫等）而部分或全部从子宫剥离。胎盘早剥时剥离处的坏死组织、胎盘绒毛和蜕膜组织可大量释放组织凝血活酶进入母体循环，激活凝血系统导致DIC。
1．麻醉前准备：由于前置胎盘和胎盘早剥的孕产妇易发生失血性休克、DIC等并发症，因此此类病人麻醉前应注意评估循环功能状态和贫血程度。除检查血常规、尿常规、生物化学检查外，应重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查，并做DIC过筛试验。警惕DIC和急性肾衰竭的发生，并予以防治。
2．麻醉选择和管理：前置胎盘和胎盘早剥多需急诊手术和麻醉，准备时间有限，病情轻重不一，禁食禁饮时间不定。因此应该在较短的时间内做好充分准备，迅速做出选择。麻醉选择应依病情轻重，胎心情况等综合考虑。凡母体有活动性出血，低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，全身麻醉是较安全的选择。如果胎儿情况较差要求尽快手术，也可选择全身麻醉。如果母体、胎儿情况尚好，则可选用椎管内阻滞。
麻醉管理的注意事项包括：
（1）全麻诱导注意事项同上。
（2）大出血产妇应开放两条以上静脉或行深静脉穿刺置入单腔或双腔导管，监测中心静脉压。记录尿量，预防急性肾衰竭，并做出对应处理。
（3）防治DIC：胎盘早剥易诱发DIC。围麻醉期应严密监测，积极预防处理。对怀疑有DIC倾向的产妇，在完善相关检查的同时，可预防性地给予小剂量肝素，并输入红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆以及冷沉淀物等。
（4）产妇和胎儿情况正常时可选择椎管内麻醉。
（二）羊水栓塞
见第二十七章羊水栓塞。
（三）妊娠高血压综合征的麻醉
妊娠高血压综合征是妊娠期特有的疾病，发生于妊娠20周以后，发病率约为10.32％。由于病因不明，无有效的预防方法，尤其是重度妊高征对母婴危害极大，是孕产妇和围生儿死亡的主要原因之一。先兆子痫引起孕产妇死亡的原因包括：脑血管意外、肺水肿和肝脏坏死。
妊高征的基本病理生理改变为全身小动脉痉挛，特别是直径200μm以下的小动脉易发生痉挛。血管内皮素、血管紧张素均可直接作用于血管使其收缩，导致血管内物质如血小板、纤维蛋白等通过损伤的血管内皮而沉积，进一步使小动脉管腔狭小，外周血管阻力增加。另外，钠离子可促使钙离子向血管平滑肌细胞内渗透故钙离子增多，亦为血管阻力增加的重要因素。小动脉痉挛必导致心、脑、肾、肝重要脏器相应变化和凝血活性的改变。妊高征常有血液浓缩，血容量不足，全血及血浆黏度增高及高脂血症，可明显影响微循环灌流，促使血管内凝血的发生。妊高征可导致胎盘早剥、胎死宫内、脑血管意外、肾衰竭、肝损害和HELLP综合征等，麻醉医师应充分了解，并作为治疗依据。
1．妊高征合并心力衰竭的麻醉：重度妊高征多伴有贫血，心脏处于低排高阻状态，当有严重高血压或上呼吸道感染时，极易发生心力衰竭。麻醉前应积极治疗急性左心衰竭与肺水肿，快速洋地黄化，脱水利尿，酌情使用吗啡和降压，使心力衰竭控制24～48h，待机选择剖宫产。
（1）麻醉选择。硬膜外阻滞为首选，因为该麻醉可降低外围血管阻力和心脏后负荷，改善心功能。全身麻醉应选用对心脏无明显抑制作用的药物，麻醉诱导平稳，预防强烈的应激反应，同时选用药物应避免对胎儿抑制作用。
（2）麻醉管理。麻醉前根据心力衰竭控制程度，给予毛花苷丙0.2～0.4mg的维持量，呋塞米20～40mg静注以减轻心脏负荷。同时常规吸氧，维护呼吸和循环功能平稳。注意检查肾功能，预防感染，促使病情好转。
2．重度妊高征的麻醉：重度妊高征一经诊断均已住院，给予解痉、镇静、降压，以及适度扩容和利尿等综合治疗。先兆子痫经积极治疗48～72h不见好转者或妊娠已达36周经治疗好转者；子痫已控制12h者，才考虑剖宫产终止妊娠。
（1）麻醉前准备。①详细了解治疗用药。包括药物种类和剂量，最后一次应用镇痛药和降压药的时间，以掌握药物对母胎的作用和不良反应，便于麻醉方法的选择和对可能发生不良反应的处理。②硫酸镁治疗。硫酸镁是重度妊高征的首选药，应常规观察用药后的尿量，有无呼吸抑制，检查膝反射、心率和心电图，有无房室传导阻滞，如有异常应查血镁离子浓度。一旦有中毒表现应给予钙剂拮抗治疗。③术前停用降压药。应用α受体、β受体拮抗药；血管紧张素转换酶抑制剂，应在麻醉前24～48h停药。该类药与麻醉药多有协同作用，易导致术中低血压。④了解麻醉前病人24h的出血量。便于调控麻醉手术期间的液体平衡。
（2）麻醉选择。终止妊娠是治疗重症妊高征的极重要的措施。凡病情严重，特别是MAP高于140mmHg；短期内不能经阴道分娩，或引产失败，胎盘功能明显低下，胎儿缺氧严重者，子痫抽搐经治疗控制后2～4h或不能控制者均为终止妊娠的适应证。妊高征心力衰竭和肺水肿治疗好转，麻醉医师均应积极准备，抓住麻醉手术时机尽力配合终止妊娠。
临床麻醉经常遇到重度妊高征并发心力衰竭、脑出血、胎盘早剥、凝血异常，以及溶血、肝酶升高、血小板减少，称为HELLP综合征和急性肾衰竭等。麻醉选择的原则应按相关脏器损害的情况而定，依妊高征的病理生理改变及母婴安全的考虑，对无凝血异常、无DIC、无休克和昏迷的产妇应首选连续硬膜外阻滞。
妊高征的凝血功能改变有双相性：一方面由于血液浓缩、血管内皮损伤、胎盘绒毛缺血变性释放促凝物质，使凝血功能亢进；另一方面，重度妊高征常常引起肝脏缺血缺氧及肝功能损害，可能使凝血因子的生成减少。妊娠妇女的凝血功能相对亢进，妊高征早期即可出现血小板减少，而PT和APTT异常仅发生在疾病后期。妊高征剖宫产的麻醉方式选择主要取决于患者术前凝血功能的血小板。当妊高征患者血小板＞65×10 9 /L时，如无其他硬膜外麻醉禁忌，可以选择硬膜外麻醉。
硬膜外阻滞禁忌者，以保障母体安全为主，胎儿安全为次的情况下，考虑选择全身麻醉，有利于受损脏器功能保护，积极治疗原发病，尽快去除病因，使病人转危为安。
（3）麻醉管理。①麻醉力求平稳。减轻应激反应，全麻插管前应用小剂量芬太尼，以减少插管引起的血压波动，而避免使用氯胺酮，麻醉期间发生高血压可采用吸入麻醉药。对呼吸、循环功能尽力调控在生理安全范围。血压不应降至过低，控制在140～150/90mmHg对母婴最有利。预防发生仰卧位低血压综合征，如监测有高血压者，也可应用神经节阻滞药（樟脑奥替芬）和硝酸甘油降压。②维护心、肾、肺功能。适度扩容，以血红蛋白、血细胞比容、中心静脉压、尿量、血气分析、电解质检查为依据，调整血容量，维持电解质和酸碱平衡。③积极处理并发症。凡并发心力衰竭、肺水肿、脑出血、DIC、肾衰竭、HELLP综合征时，应按相关疾病的治疗原则积极处理。④麻醉的基本监护。包括ECG、SpO 2 、NIBP、CVP、尿量、血气分析，保证及时发现问题和及时处理。⑤做好新生儿窒息的抢救准备。⑥麻醉手术后送入ICU病房，继续予以监护、治疗，直至病人脱离危险期。⑦病情允许条件下应给予术后镇痛。
（四）多胎妊娠的麻醉
多胎妊娠是人类妊娠的一种特殊现象，双胎多见，三胎以上少见。实际上三胎、四胎的发生率各为1∶（1万～8万）及1∶（5万～7万）。多胎妊娠产妇可因各种原因引起的剖宫产率较高。有报道称，以辅助生育技术的双胎孕妇剖宫产率更是高达100％。由于多胎妊娠的并发症明显高于单胎，从麻醉管理方面主要问题是腹围增大，腹内压增高，腹主动脉和下腔静脉受压，膈肌抬高，导致限制性通气困难，此外，胎儿肺或成熟度也应高度重视。产后出血的发生率明显高于单胎妊娠，应做好相关准备。
临床常用的几种椎管内麻醉方法都可用于多胎妊娠剖宫产术，关键是对每一个体情况的把握，采用针对性的处理措施。产妇于临产期取平卧位时发生仰卧位低血压综合征的约占50％，在椎管内麻醉下剖宫产手术时的发生率更高达90％。我们认为预防产妇在椎管内麻醉后的低血压是多胎妊娠剖宫产手术中最关键的技术。具体的做法如下：
（1）适合的体位干预。麻醉穿刺成功，首次注入局部麻醉药后，迅速将产妇转为平卧左倾20°位。从而使子宫向左侧倾斜，得以使子宫避开对下腔静脉、腹主动脉的压迫，争取最大程度的增加回心血量，减轻产生低血压的程度。
（2）适度的预扩容。椎管内麻醉前预先输注一定量的液体，尤其是胶体液，是预防麻醉后低血压的常见措施，效果也更为理想。合理的给予容量治疗可以有效补充循环血量，维持生命体征相对平稳，降低仰卧位低血压的发生率。通常在手术开始前，一般已经有500～1000ml液体补充循环血量。
（3）适宜的局部麻醉药物。罗哌卡因的化学结构和药理学特性与丁哌卡因相似，但半衰期短，脂溶性低，对中枢神经系统和心脏的毒性明显低于丁哌卡因，对新生儿更安全，同等剂量的蛛网膜下腔阻滞时低血压的发生率较低。提示罗哌卡因对大部分产妇的血流动力学改变较小，循环相当平稳。推荐使用罗哌卡因。
（4）适量的局部麻醉药。产妇的生理结构发生改变，如脑脊液蛋白质含量减少、密度下降；脊柱弯曲度改变、腹压与脑脊液压力升高；硬膜外腔和蛛网膜下腔的容积缩小；对局部麻醉药敏感性增加等等，都是多数研究者认为可以减少蛛网膜下腔局部麻醉药用量的因素。需要注意的是：减少了局部麻醉药用量的同时，缩短了有效麻醉维持时间，不过对于剖宫产手术来说，手术时间应当足够。如果有意外情况发生，需要延长手术时间，可以通过联合麻醉方法的硬膜外腔导管追加局部麻醉药来完善麻醉效果。
（5）适时的注药速度。注药速度影响局部麻醉药在蛛网膜下腔的扩散，从而影响阻滞平面，影响低血压的发生。蛛网膜下腔的注药速度一般为1ml/5s，注药的速度越快，麻醉平面越广；相反，注药的速度越慢，药物越集中，麻醉范围越小。
（6）适当使用升压药。椎管内麻醉后出现相应阻滞区域内的血管扩张，必然会引起一定范围内的血压下降。在考虑个体差异的情况下，一定剂量的液体补充后仍然未能达到相对稳定的血压状态时，就应该及时给予升压药物，不必等到血压下降严重时再使用升压药，以免对产妇或胎儿构成一定的威胁。升压药为麻黄碱或去氧肾上腺素。
（五）妊娠合并心血管疾病的麻醉
在我国，妊娠合并心脏病以风湿性心脏病和先天性心脏病为主，前者约占妊娠合并心脏病中的28.32％，后者约占36.16％。动脉硬化性心脏病、二尖瓣脱垂和贫血性心脏病均少见。妊娠期特有围产期心肌病亦少见。妊娠合并心脏病的发生率为1％～2％，但却是围麻醉手术期死亡的第2位或第3位原因（见第二章妊娠合并心脏病的麻醉）。
（六）心脏病术后剖宫产麻醉
随着医学科学的发展，绝大多数先天性心脏病均在幼年或出生后进行了手术。诸多后天性心脏病凡需手术治疗者亦多在学龄前进行了手术或介入治疗，故现今临床遇有严重畸形的先天性心脏病孕妇或严重风湿性心脏病的孕妇，已日益减少。而心脏病术后的孕产妇却相对多见或比往年增加。现就麻醉前准备与麻醉有关问题讨论如下：
1．先天性心脏病术后：室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄和主动脉瓣狭窄等，在幼年成功地进行了手术，术后生活和体力劳动正常都可安全地妊娠、分娩，均可耐受麻醉。法洛四联症术后已无右向左分流，体力活动时无气急，无发绀，对麻醉的耐受性取决于心脏做功与储备能力，故麻醉前应做全面的心功能检查，评价其代偿功能状态，请心内科医师会诊或共同处理该产妇的麻醉。如妊娠后有气急和发绀症状，麻醉风险极大，病死率甚高。
2．后天性心脏病术后：多为风湿性心脏病换瓣术后的孕妇。剖宫产麻醉与手术的危险性，取决于以下因素：①心功能改善程度。换瓣术后心功能如为Ⅰ～Ⅱ级，其心脏储备能力可耐受分娩麻醉。术后心功能仍为Ⅲ～Ⅳ级者，随时都可发生心力衰竭或血栓栓塞。据文献报道，该类孕产妇的病死率为5％～6％，其中包括麻醉期死亡。②术后有无并发症。换瓣术后并发症如血栓栓塞、感染性心内膜炎和心功能不全等，其妊娠分娩和麻醉风险较大。③换瓣时年龄与妊娠至换瓣的时间尚无定论。主要取决于术后心功能代偿程度、心脏大小。心胸比在0.65以上，且术后并无缩小者，一般认为分娩、麻醉较佳时机为换生物瓣术后2年左右；换机械瓣在术后3～4年。
3．心脏移植术后：国内尚无报道，国外有自然分娩和剖宫产、分娩镇痛与麻醉的报道。问题在于去神经心脏虽然有正常的心肌收缩力和储备力，但在体力活动时变时反应能力异常。另外，长期服用免疫抑制剂头孢菌素可使血流动力学发生改变，如血压升高等。妊娠后血容量增加，心率增快，血管阻力改变，易使移植心脏的心室功能受损。因此从医学和伦理学的观点上，该种孕龄妇女是否应妊娠存在分歧。
4．麻醉注意事项：①心脏病术后的产妇对低血压、缺氧的耐受性差。②麻醉时应注意心功能状态与维护，血栓栓塞的发生率仍高；瓣周漏可出现血红蛋白尿、溶血性贫血、感染性心内膜炎和充血性心力衰竭。长期应用抗凝剂，分娩、手术可发生大出血。③换机械瓣病人终身需抗凝。主要用药有抗血小板凝集的阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁），该类药对母婴无影响，也可选用硬膜外阻滞。肝素类药主要为抗凝血酶作用，由于不通透胎盘，不进入乳汁，故围生期有的病人应用。近年来通过百例以上孕期用肝素抗凝的总结指出，其中1/3孕妇发生死产、早产、流产，有1例畸形，认为肝素对胎儿的有害作用可能是通过螯合作用，间接引起胎盘或胎儿钙离子缺乏而造成；香豆素类药如华法林及醋硝香豆素，其作用为抑制维生素K在肝内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅵ、Ⅹ，该类药可通透胎盘进入胎体。引起母胎凝血机制异常，引起流产、早产、死胎、胎盘早剥、产后出血，特别是胎儿畸形，称为华法林综合征。以上药物应在麻醉前24～48h停药；择期剖宫产72h停药。麻醉前应查凝血酶原时间，如有延长则在麻醉前4～6h静注维生素K 1 20mg，术后24h后再恢复抗凝治疗。抗凝剂调整不好，宫缩乏力等均可发生术中大出血。该种病人不应使用宫缩剂麦角新碱与前列腺素类药，以免引起心血管收缩减弱和心排血量减少。可选用缩宫素静注加强宫缩。④血栓栓塞是换瓣术后应重视的问题。⑤心力衰竭的预防和处理。风湿性心脏病换瓣术后心肌病变是心力衰竭的基础病因，加之妊娠后心脏负荷加重，心力衰竭发生率仍较正常人高。麻醉时应严密监测，发现症状变化需及时处理。⑥心脏移植术后病人强调硬膜外阻滞无痛分娩，以防疼痛刺激产生内源性儿茶酚胺升高。移植心脏对肾上腺素极敏感，应用1∶20万浓度的肾上腺素加入局部麻醉中即可引起心动过速，故应禁用肾上腺素。全麻时禁用硫喷妥钠和丙泊酚以防心肌抑制。氯胺酮会导致心动过速均不宜选用。