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本《指南》规定了口腔异味的诊断、辨证和中成药治疗。
本《指南》适用于口腔异味的诊断、辨证和中成药治疗。
下列术语和定义适用于本《指南》
口腔异味是指患者自觉口中有异味或味觉异常，也有他人所能嗅及的异常气味，如常见的口臭及酸腐气味，或口腻、口淡及酸、苦、辛、甘、咸等口味异常现象。口腔异味只是临床的一个症状，但在临床上亦有以口腔异味为主症者。西医多认为，口腔异味是由多种原因引起的口腔内厌氧菌生长、硫化物产生所导致的，其治疗以针对原发病和保持口腔清洁为主。中医认为，口腔异味是五脏六腑功能失调的结果，某些口腔、鼻咽疾病和呼吸道、消化系统等疾病均可引起，且主要与脾胃功能失调、情志不舒、劳累过度等因素有关，其中尤与脾胃关系最为密切。本病属于中医学“腥臭”“臭息”“口中胶臭”“口气秽恶”等范畴。
据统计，有10％～65％的人受到口腔异味困扰，口腔异味已成为影响人们社会交往和造成心理障碍的原因之一。流行病学调查显示，口腔异味的发病率较高，在中国口腔异味患病率为27.5％，日本为25％，北美约有50％的人受口腔异味困扰。
口腔异味的病因主要包括口源性因素、全身性因素和精神性因素。其中，80％～90％的病因来源于口腔，是主要致病因素；5％～8％是由耳鼻喉等系统性疾病造成的。另外，一些消化系统疾病、呼吸系统疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤等也可造成口腔异味。如临床上常见的内科疾病急慢性胃炎、消化性溃疡可出现酸臭味；幽门梗阻、晚期胃癌者常出现臭鸭蛋性口腔异味；肝昏迷患者呼气时可嗅到特殊气味，似泥土味、果味，俗称“肝臭”；糖尿病酮症酸中毒患者可呼出丙酮味气体，尿毒症患者可呼出烂苹果气味。精神性因素所致口腔异味患者，临床检查不能检查出任何引起口臭的原因，多是患者因他人态度推测出的假想性口腔异味。
有研究显示，1／3～1／2的胃肠道疾病患者主诉口腔异味，说明消化道疾病在口腔异味发生中具有重要的作用和地位。引起口腔异味的主要物质是挥发性硫化物，硫化氢和甲硫醇是其主要成分，幽门螺杆菌可产生硫化氢和甲硫醇气体，因此幽门螺杆菌感染可能与非口源性口腔异味有关。中医的五行理论认为，五脏对应五味，即肝、心、脾、肺、肾分别对应酸、苦、甘、辛、咸，五脏功能的失调与口腔异味密切相关。因“脾开窍于口”，故脾胃功能的失调与口腔异味的发生关系最为密切。口腔异味多因饮食不节、情志不遂、劳累过度、外感寒湿火热之邪、久病脾虚或素体虚弱等引起；病理因素多为火热、湿热、寒湿、痰浊、食积、瘀血等；其病机主要为肝、脾、胃功能失调，尤以脾胃升清降浊功能失常为关键，使清气不升、浊气不降，反逆而致口腔异味。
患者自觉口中有异味或味觉异常，也有他人所能嗅及的异常气味，如常见的口臭及酸腐气味，或有口腻、口淡及酸、苦、辛、甘、咸等口味异常现象。精神性口腔异味患者除口腔异味外，多数并无特异性症状，但因脏腑功能失调所致口腔异味患者可有相对应的临床症状。如因消化性溃疡所致口腔异味者，可有长期性、周期性、规律性的胃痛，并可伴有反酸、烧心、恶心、呕吐等其他胃肠道症状；因幽门梗阻所致口腔异味者，可有便秘、反胃、腹痛等症状；因肝昏迷所致口腔异味者，多伴有意识障碍等；因糖尿病酮症酸中毒所致口腔异味者，可有乏力、口渴、多尿、恶心、呕吐，甚则伴有意识障碍等症；因尿毒症所致口腔异味患者，除有少尿、无尿等症外，还可伴有胃肠、神经肌肉和心血管系统的症状，如恶心、呕吐、腹泻、头痛、无力、淡漠、失眠、抽搐、嗜睡以至昏迷等症状。
6.1.1临床表现：患者自觉口中有异味或味觉异常，也有他人所能嗅及的异常气味，如常见的口臭及酸腐气味，或有口腻、口淡及酸、苦、辛、甘、咸等口味异常现象。
6.1.2体征：绝大多数精神性口腔异味患者无特殊体征，但因脏腑功能失调所致的口腔异味可伴有相应的体征。如因幽门梗阻所致口腔异味者，可有上腹隆起的胃型、胃蠕动波、叩诊上腹鼓音、振水音明显、Chvostek征和Trousseau征阳性等体征；因肝昏迷所致口腔异味者，往往伴有蜘蛛痣、肝掌、皮肤出血点、黄疸、腹水、脾大等体征；因糖尿病酮症酸中毒所致口腔异味者，可有体温正常或低于正常、脱水症、低血压、Kussmaul呼吸等体征；因尿毒症所致口腔异味者，可有贫血貌、唇甲苍白、眼睑及颜面甚至双下肢浮肿，严重者可有胸水、腹水等体征。
胃镜检查：排除食管反流、胃潴留、胃溃疡等疾病引起的口腔异味。
Hp检测：检查患者有无因Hp感染而引的起口腔异味。
纤维鼻咽镜检查：检查患者鼻咽部是否有异常病变，排除因鼻咽部病变而引起的口腔异味。
空腹血糖及糖化血红蛋白检查：排除是否因糖尿病而引起口腔异味。
肝、肾功能检查：排除肝昏迷、肾病综合征等引起的口腔异味。
血、尿、便常规检查：排查相关基础疾病病因。
主要以患者主观感觉及外人可闻及的异常气味为主要诊断依据，再根据相应的临床症状予以对应的检查以确诊。
临床上需与口腔溃疡、龋齿、牙周病、鼻窦炎、糖尿病等相关疾病相鉴别。
西医治疗以针对原发病和保持口腔清洁为主。对于口源性口臭，如未治疗的龋齿、残根、残冠、不良修复体、牙龈炎、牙周炎及口腔黏膜病等，针对病因进行相应的口腔专科治疗；对于消化系统疾病、呼吸系统疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤等引起的口腔异味，治疗其原发病，同时平时注意养成良好的刷牙习惯以保持口腔卫生。
根据病情轻重，应结合临床辨证使用中成药。口腔异味是人体五脏六腑功能失调所致病症外在表现的有关反映。中医学认为口腔为肺胃之门户，脾气通于口，心气通于舌，肝肾之脉循咽喉连舌体。如果脏腑发生病变，在出现全身症状的同时，也会出现口腔内气味或味觉异常的症状。
表1－1 口腔异味分证论治
以下内容为上表内容详解，重点强调同病同证情况下不同中成药的选用区别。
（1）脾胃湿热证：口气秽恶热臭，流涎臭，胃脘痞满，食少纳呆，口干不欲饮，身重困倦，大便不爽，小便赤黄，舌红，苔黄腻，脉滑数。
【辨证要点】口气秽恶热臭，流涎臭，身重困倦，大便不爽，舌红，苔黄腻，脉滑数。
【治法】清热化湿，理气和胃。
【中成药】三九胃泰颗粒、枫蓼肠胃康颗粒（表1－2）。
表1－2 口腔异味脾胃湿热证可选用的中成药
（2）胃火炽盛证：口气热臭，口舌生疮，口干齿痛，面赤唇红，心烦失眠，便秘，舌红，苔黄。
【辨证要点】口气热臭，口舌生疮，齿痛，舌红，苔黄。
【治法】清胃泻火。
【中成药】白清胃散、清胃黄连丸（表1－3）。
表1－3 口腔异味胃火炽盛证可选用的中成药
（3）胃肠食积证：口出酸腐臭气，嗳气频作，脘腹胀满，大便臭如败卵，舌苔垢腻，脉细弦滑。
【辨证要点】口出酸腐臭气，大便臭如败卵，舌苔垢腻，脉细弦滑。
【治法】消积导滞，和胃降逆。
【中成药】大山楂丸、保和丸、健胃消食口服液（表1－4）。
表1－4 口腔异味胃肠食积证可选用的中成药
（4）肝火犯胃证：口臭或伴有嗳气吞酸，胃脘胀满或疼痛，两胁胀满，纳呆，舌红，脉弦数。
【辨证要点】口臭或伴有嗳气吞酸，两肋胀满，舌红，脉弦数。
【治法】清肝泄热，理气和胃。
【中成药】龙胆泻肝丸、加味左金丸（表1－5）。
表1－5 口腔异味肝火犯胃证可选用的中成药
续表
（5）肺热壅盛证：口气臭秽、鼻塞喉痛，或有鼻渊不闻香臭，或有咳喘，咯吐脓痰，舌红，苔黄。
【辨证要点】口气臭秽、鼻塞喉痛，或有鼻渊不闻香臭，咯吐脓痰，舌红，苔黄
【治法】清肺泄热，化痰止咳。
【中成药】清肺消炎丸、清火栀麦片、羚羊清肺丸（表1－6）。
表1－6 口腔异味肺热壅盛证可选用的中成药
（6）肾虚热证：口臭，牙齿松动，腿膝酸软，舌红少苔，脉细数等。
【辨证要点】口臭，腿膝酸软，舌红少苔，脉细数等。
【治法】滋补肾阴，清退虚热。
【中成药】六味地黄丸、知柏地黄丸（表1－7）。
表1－7 口腔异味肾虚热证可选用的中成药
8.2.3.1 脾胃湿热证：本型多见于口腔异味伴见口气秽恶热臭，流涎臭，身重困倦，大便不爽，小便赤黄，舌红，苔黄腻，脉滑数的患者。对于湿热内蕴兼有气滞血瘀的患者，予三九胃泰颗粒尤为适宜；对于兼有伤食及湿热的患者，症见腹痛腹满、泄泻臭秽、恶心呕腐等，予枫蓼肠胃康颗粒更适宜。
8.2.3.2 胃火炽盛证：本型多见于口腔异味伴见口气热臭，口舌生疮，口干齿痛，面赤唇红，心烦失眠，便秘等症的患者。对于胃火炽盛引起口舌生疮，兼见牙龈肿痛为主的口腔异味患者，宜用白清胃散；若因胃火而口舌生疮，兼见咽喉肿痛、血热肉腐的患者，则用清胃黄连丸更适宜。
8.2.3.3 胃肠食积证：本型多见于口腔异味伴见酸腐臭气，嗳气频作，脘腹胀满，大便臭如败卵，舌苔垢腻，脉细弦滑的患者。保和丸是本证型的基础方，且寒热同调，消补并用，适用范围广，有食滞胃肠症状出现者皆可用；对于兼有食欲不振之症的患者，大山楂丸更适宜；对于脾胃虚弱的食积患者，尤其小儿患者，健胃消食片更适宜。
8.2.3.4 肝火犯胃证：本型患者多见久有情志不畅，情志不畅，郁而化火，肝火犯胃，使胃失和降，患者往往会出现嗳气吞酸等胃气上逆之症，且有肝火存在，如易怒、两胁胀满、舌红脉弦数等症。对于单纯肝火犯胃口腔异味的患者，症见胸脘痞闷、急躁易怒、嗳气吞酸、胃痛少食，可予加味左金丸以疏肝和胃；对于因肝火犯胃所致，同时出现湿热之象的口腔异味患者，如同时症见头晕目赤、耳鸣耳聋、胁痛口苦、尿赤或湿热带下等，用龙胆泻肝丸以清肝胆实火、利肝胆湿热更适宜。
8.2.3.5 肺热壅盛证：本型多见于口腔异味伴见口气臭秽鼻塞喉痛，或有鼻渊不闻香臭，或有咳喘，咯吐脓痰，舌红，苔黄的患者。清火栀麦片与羚羊清肺丸皆对因肺胃郁热导致的咽喉红肿所引起的口腔异味患者适用，若热象较著，则羚羊清肺丸最效；清肺消炎丸清肺化痰、止咳平喘，对于痰热阻肺所致的口腔异味患者更适宜。
8.2.3.6 肾虚热证：本型多见于口腔异味见口臭，牙齿松动，腿膝酸软，舌红少苔，脉细数的患者。六味地黄丸滋阴补肾，对肾阴不足，但热象不著的患者适宜；知柏地黄丸滋阴清热，对肾虚火旺的患者适宜。
目前临床上口腔异味多用化学抗菌剂进行治疗，虽然效果明显，但是在杀灭产臭菌的同时，容易使口腔微生态环境遭到破坏。西医治疗药物选择性多，临床作用快、效果明显，但有一定的副作用，如易复发、持续时间短、容易产生耐药，且有时不能治疗临床上无明显病因的口臭。中医治疗在辨证论治原则下，从整体出发，四诊合参，依照病证相结合的原则制定出“个体化治疗方案”，可从根本上解决口腔异味。
（李慧臻 杨岩）
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