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二、病毒性肝炎防治原则

根据临床分类,病毒性肝炎可分为急性、慢性、淤胆型和重型及肝炎后肝硬化等,应辨证防治。

1. 急性肝炎治疗原则

(1)休息 卧床休息至症状基本缓解、黄疸消退,恢复期可逐渐增加活动量。成人急性乙型肝炎一般为自限性疾病,约90%以上病人经过充分休息后,适当营养均衡清淡饮食和一般护肝药治疗即可痊愈。甲肝病人多于3个月内康复,病后免疫可维持终生。

(2)饮食 均衡营养,以清淡易消化的食物为主,补充维生素和足够热量。不能进食者,可静脉输注葡萄糖注射液、复方氨基酸(肝安)注射液等。可选用相宜的食疗和药膳食谱(后述)。

(3)对症选用抗病毒药、辅助保肝(治疗)药 可酌情选维生素B、维生素C等;护肝药如甘草甜素 [保乙] 制剂;中成药退黄疸、降转氨酶,如龙胆泻肝丸(颗粒、胶囊、片) [保甲] 、菌栀黄注射液 [保甲] 等清胆湿热剂。属淤胆型、重型肝炎者,应按淤胆型和急性重型肝炎治疗。

2. 慢性肝炎治疗原则

(1)休息 注意适当休息,在病情好转后,应动静结合、劳逸结合。恢复期逐渐增加活动量,但要避免过劳。

(2)饮食 宜高蛋白饮食,但勿摄食过量,以免发生脂肪肝。应戒酒。

(3)改善肝功能 ①轻中度病人可服用维生素B、维生素C和护肝药1~2种;②有重症肝炎倾向时,应注意支持治疗,包括高能量、纤维蛋白原降解产物(FDP)、人血白蛋白、输血;③消退黄疸、降低升高的转氨酶等。

(4)免疫调节药治疗 可酌情选用胸腺肽 [保乙] 、香菇多糖 [保乙] 、猪苓多糖 [保乙] 及中成药乙肝灵丸 [保乙] 、乙肝清热解毒颗粒 [保乙] 、乙肝宁颗粒 [保乙] 等辅助治疗慢性乙型肝炎。

(5)抗病毒药物的应用 在伴有乙肝、丙肝病毒活跃复制或有重叠感染时,可考虑对症慎用干扰素α2b [保乙] 、利巴韦林(丙肝) [保甲] 、拉米夫定 [保乙] 、恩替卡韦 [保乙] 等。

3. 淤胆型肝炎的治疗原则

(1)一般治疗 ①卧床休息,2~3级护理;②高蛋白、高维生素、低脂清淡饮食;③禁止饮酒。

(2)对症治疗 ①维生素K 1 [保甲] 。在血清总胆红素降至85微摩/升之前,应每日给予10~20毫克肌注。②止痒。皮肤瘙痒者,按程度可给予止痒酒精(皮肤外搽)、氯苯那敏、西替利嗪、花蛇止痒胶囊等抗过敏治疗。③有消化道症状者,应对症补液,纠正水、电解质失衡,还可用止呕吐药物等。④对低蛋白血症者,给予人血白蛋白,每周20~30克,静脉滴注。⑤对有腹水的病人,可慎用利尿药。⑥对肝硬化病人,可给予预防并发症(如出血、肝性脑病)的药物。⑦对黄疸消退较慢者,慎用地塞米松2.5~5.0mg,静脉注射,隔日1次;不能用激素者,可口服茴三硫(胆维他)片50毫克/次,每日3次。

4. 重型肝炎治疗原则

(1)一般治疗 ①卧床休息。②吸氧(持续或间断)。③昏迷或血氨升高者,限制口服蛋白质摄入量(30克/天)。④保证热量及液量:热量5.06~6.688兆焦/天(1200~1600千卡/天);液量1200~1800毫升/天。维生素K 1 20毫克,静脉滴注,1次/日。⑤对症支持疗法。酌情给予新鲜血浆200毫升/次,人血白蛋白10~20克/次,凝血酶原复合物400单位/次等。视病情每周用2~3次;维持水、电解质平衡;或支链氨基酸注射液(肝安)250ml,静脉缓慢滴注,可1~2次/日,或每1~2天输注1次。⑥长效干扰素与利巴韦林合用是丙肝治疗的一线方案。并推荐丙肝基因1型患者疗程为48周,2型、3型患者为24周。

(2)促进肝细胞修复和再生的治疗 ①促肝细胞生长素 [典][保乙] ,用于重型肝炎(病毒性肝炎、肝功能衰竭早期或中期)、慢性肝炎活动期、肝硬化的综合治疗。可口服,一次20~150毫克,1~3次/日,3个月为1个疗程,可连续使用2~4个疗程;或肌内注射,一次20~40毫克,2次/日;或静脉滴注,将本品80~120毫克加入10%葡萄糖注射液中,1次/日,一般1个月为一个疗程,或遵医嘱。②尚可选用谷氨酸钾 [保甲] 、多烯磷脂酰胆碱 [保乙] 、还原型谷胱甘肽 [保乙] 、硫普罗宁 [保乙] 、门冬氨酸鸟氨酸 [保乙] 、葡醛内酯 [保乙] 等。

(3)抗病毒与免疫调节药物 可对症选用复方甘草甜素 [保乙] 、甘草酸二铵(甘利欣) [保乙] 、苦参素 [保乙] 、胸腺肽 [保乙] 等。

(4)治疗合并症 积极治疗肝性脑病、消化道出血、腹腔感染、肝肾综合征等。

5. 肝炎后肝硬化治疗原则

(1)一般治疗 ①休息。静止期适当运动,活动期以休息为主。②饮食。少渣、高热量,高维生素、高蛋白、低脂软食为主。戒酒。

(2)支持及护肝疗法 可酌情对症选用支链氨基酸、人血白蛋白、多烯磷脂酰胆碱以及维生素B、维生素C等。

(3)抗纤维化 可试用秋水仙碱1mg/次,1次/天;软消片,4片/次,一日3次,疗程3个月。

(4)抗腹水治疗 遵医嘱。

6. 病毒性肝炎预防措施

(1)养成良好的卫生习惯,注意个人卫生。如饭前、便后、接触了污染的物品,用手拿取食物(水果)之前都应先洗净双手;保证餐具、厨具、茶具无细菌、病毒等微生物污染,每次用后彻底清洗,定期彻底消毒(公共食堂、饭堂、酒店的餐具在餐后清洗干净后,均应每餐后进行彻底消毒);牙刷、毛巾、指甲刀、洗脸盆等都应个人单独使用。注意凉(拌)菜等食品卫生。

(2)保障血液制品、各种输液、针剂、注射用具等无污染、安全有效,提倡使用一次性医疗用品。保持环境卫生。医院病房定期彻底消毒。

(3)大力推广无污染绿色健康食品(农作物)。

(4)定期健康体检 包括定期查肝功能,做乙肝病毒血清标志物(“两对半”或“三对半”等)检查,若5项或6项全部为阴性,应该及时注射乙肝疫苗。

(5)父母与子女、夫妻间家庭密切接触和母婴间要严格防止传播,必要时可用肝炎疫苗或肝炎丙种球蛋白加以阻断(传播途径)。可进行被动免疫或人工主动免疫。

(6)病毒性肝炎病人,未住院之前,在家里的各种排泄物、分泌物以及使用过的衣物、用品等,都应彻底消毒,防止传播。

①排泄物。如果是比较稠的呕吐物、排泄物1份,则应加10%~20%含氯石灰(漂白粉)乳剂2份;如果比较稀则应加1/5份漂白粉(干粉),搅匀,放置2小时后才能处理(倒垃圾桶或厕所)。

②便器、厕所。肝炎病人使用过的大小便器,可用3%漂白粉澄清液或2%次氯酸钠溶液浸泡1小时;厕所宜用2%次氯酸钠溶液喷雾,或撒生石灰粉消毒。

③衣物、书籍。纯棉制品衣服、被褥等,可煮沸(100℃)15~20分钟;或流通蒸汽高压消毒30分钟;或强日光暴晒4~6小时。不耐热的毛毯、纯毛制品,书籍、人民币、票证、手表等,可用环氧乙烷0.4千克/立方米,或用甲醛(福尔马林)100毫升/立方米密闭熏蒸消毒。

④门窗、地板及人居环境,公用设施如电话、桌椅等,均可用0.5%二氯异氰尿酸钠(优氯净)溶液,或3%漂白粉澄清液,或2%过氧乙酸水喷雾消毒;尚可用0.7%消洗灵(氯化磷酸三钠)水喷雾消毒或擦拭消毒。

(7)保护易感人群 分主动免疫和被动免疫。

①预防甲型病毒性肝炎。主动免疫,适用于幼儿、儿童及血清抗HAVIgG阴性者,可接种甲型肝炎减毒活疫苗或灭活疫苗;被动免疫,在暴露后2周内注射免疫球蛋白,常用量0.02毫升/千克,肌内注射,保护率可达85%。

②预防乙型病毒性肝炎。主动免疫,当乙肝病毒血清标志物(俗称“两对半”)阴性时,主要适合于新生儿、婴儿和青少年易感人群,分别于0、1、6个月接种乙肝疫苗5微克,免疫力可持续相当长的时间,当乙肝表面抗体(抗-HBs)效价低于10单位/毫升时,应加强免疫。正常高危人群如感染科医护人员可肌注乙肝免疫球蛋白被动免疫。

③预防丙型病毒性肝炎。目前正在临床试用的疫苗包括重组丙肝病毒HCVE 1 、E 2 疫苗,DNA疫苗,多肽疫苗等,尚未在临床推广应用。

④预防丁型病毒性肝炎。对未感染乙肝病毒(HBV)者。可接种乙肝疫苗,也能安全有效地预防丁型肝炎。对乙肝病毒感染者,严格筛选供血者,控制医源性感染(如注射、针刺、创伤性操作、输血及血制品)对于防止丁型肝炎病毒(HDV)的传播有重要意义。

⑤大肠杆菌和杆状病毒表达的戊型肝炎重组蛋白疫苗、衣壳蛋白疫苗等已进入临床试验,核酸疫苗尚在研制并成功进行了动物实验,有望保护易感人群。 FUeFK5eEWkYIfknpXdGuN0n6Fx7GzhTHXNvEuUQXJPLGlyqVqxMF7NnUmbv6c72f

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