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第二节 脑血管病

一、脑梗死

【临床线索】

①主观症状出现头痛、头晕、恶性、呕吐、失语。

②脑神经症状出现双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫、延髓性麻痹,如饮水呛咳和吞咽困难。

③躯体症状出现肢体偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。

④病人多有糖尿病、高血压病史。

【检查方法】

头颅CT平扫。

【CT征象】

①腔隙性脑梗死表现为脑实质内直径小于2cm的点状、斑点状或斑片状低密度影。

②大面积脑梗死表现为一叶或多叶的楔形或扇形低密度影,位于分水岭区时表现为条带状低密度影,病变同时累及脑灰质和脑白质。大面积脑梗死急性期间接征象表现为梗死区脑沟、脑裂变浅,脑回肿胀、边界不清,有轻度占位效应。

③出血性脑梗死表现为低密度区内出现点状或局限性高密度影,出血性脑梗死一般继发于大面积脑梗死,绝大多数发生在脑栓塞后2周内。

【报告范例1】

报告书写: 双侧基底节、右侧丘脑、双侧脑室旁、双侧半卵圆中心见斑点状、斑片状低密度影,部分病灶边界清楚。诸脑室大小、形态正常,脑沟、脑裂无增宽,中线结构居中(图2-2-1)。

图2-2-1 腔隙性脑梗死

【报告范例2】

报告书写: 左侧额叶、颞叶可见大片状低密度影,病灶边界较清楚,邻近中线结构向右侧移位,余脑实质密度未见异常,所示脑沟、脑裂无增宽加深(图2-2-2)。

图2-2-2 大面积脑梗死

【报告范例3】

报告书写: 左侧颞枕叶可见大片低密度影,其内可见条片状高密度影,同侧脑室受压变窄,中线结构略向右侧移位(图2-2-3)。

图2-2-3 出血性脑梗死

【报告技巧与提示】

①超急性期(小于6h),常规CT常阴性,必要时复查或进一步行MRI检查。

②有时大面积梗死时脑血管反衬出线状高密度影,不要误认为合并脑出血,应注意病灶形态及走行予以鉴别。

二、脑出血

【临床线索】

脑出血系颅内血管病变、坏死、破裂引起。依不同疾病,出血可发生于脑实质内、脑室内和蛛网膜下腔。出血的原因随发病年龄而异,儿童和青壮年以脑血管畸形出血多见,中老年以动脉瘤破裂出血或高血压性脑出血最常见。其中高血压是成年人脑实质内出血最常见和最主要的原因,动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血最常见的原因。

大多数患者有头痛、高血压病史,起病突然,发病时患者常感剧烈头痛、头昏,继之恶心、呕吐,并逐渐出现一侧肢体无力、意识障碍等。蛛网膜下腔出血发病时患者常突感剧烈头痛,继之呕吐,可出现意识障碍或抽搐,脑膜刺激征往往阳性,脑脊液呈血性。

【检查方法】

头颅CT平扫。

【CT征象】

①脑实质出血:脑内高密度灶,周围有水肿,伴或不伴占位效应。高血压性脑内出血依次好发于壳核、外囊区、丘脑等,其中近半数可破入脑室。

②蛛网膜下腔出血:沿蛛网膜下腔分布的高密度影,分布于脑沟、脑池、脑裂。

③脑室内出血:脑室内铸型高密度影。

【报告范例1】

报告书写: 左侧基底节区可见大片状高密度灶,CT值约为65Hu,边界较清楚,周边可见低密度水肿带,左侧外侧裂池、三脑室及侧脑室内可见铸型高密度影,中线结构向右侧移位(图2-2-4)。

图2-2-4 脑实质出血

【报告范例2】

报告书写: 鞍上池、环池、四叠体池、大脑纵裂池、小脑幕、双侧外侧裂池及脑沟内可见广泛线状高密度影,三脑室及双侧脑室后角内可见高密度影,中线结构居中(图2-2-5)。

图2-2-5 蛛网膜下腔出血

【报告技巧与提示】

动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血最常见的原因,进一步行CTA检查有助于动脉瘤的检出。

三、脑动脉瘤

【临床线索】

脑动脉瘤是指颅内动脉的局限性扩张,好发部位为脑底动脉环和大脑中动脉分叉处,约90%起自颈内动脉系统。动脉瘤未破裂时常无症状,部分病例可有癫痫、头痛、神经压迫症状等表现,破裂出血则出现蛛网膜下腔出血、脑内血肿相应症状。

【检查方法】

头颅薄层CT、头颅CTA。

【CT征象】

①薄层CT有可能发现直径大于3mm的动脉瘤。CTA可以发现直径约2mm的动脉瘤,且可以较好地显示动脉瘤瘤体与载瘤血管的关系。

②无血栓的囊形动脉瘤平扫表现为圆形等或稍高密度病灶,边界清楚,增强扫描呈明显均一强化;部分血栓化的囊状动脉瘤平扫可呈不均匀等或稍高密度灶,增强后瘤壁和残余瘤腔明显强化,而附壁血栓不强化,形成靶征;完全血栓化的动脉瘤平扫可呈等密度,无强化。

【报告范例】

报告书写: 鞍区右侧可见一类圆形稍高密度影,直径约为2cm。余诸脑室大小、形态正常,脑沟、脑裂无增宽,中线结构居中。三维CTA示右侧大脑后交通动脉局部膨出,瘤样扩张。余显示大脑动脉未见明显异常(图2-2-6)。

图2-2-6 脑动脉瘤

【报告技巧与提示】

书写报告时描写瘤体位置、形状、大小以及有无血栓,诊断不明确时可以建议脑血管造影检查,但完全血栓化的动脉瘤脑血管造影不能显示。

四、皮质下动脉硬化性脑病

【临床线索】

多见于老年人,常有高血压、糖尿病、冠心病等病史。患者逐渐出现记忆力减退、表情淡漠、注意力不集中、计算力下降、行走和动作迟缓,并呈进行性发展。晚期可有尿失禁、肢体瘫痪等。

【检查方法】

头颅CT平扫。

【CT征象】

双侧脑室前后角旁或周围脑白质密度呈晕样减低,边界不清;双侧基底节、丘脑、半卵圆中心区、脑干常伴有多发腔隙性脑梗死;脑实质弥漫性萎缩。

【报告范例】

报告书写: 双侧基底节区、半卵圆中心区可见多发斑点状、斑片状低密度影,双侧脑室旁脑白质密度呈晕样降低。诸脑室大小、形态正常,脑沟、脑裂增宽加深,中线结构居中(图2-2-7)。

图2-2-7 皮质下动脉硬化性脑病

【报告技巧与提示】

MRI显示脱髓鞘及小腔隙性梗死灶较CT优越,可以查出CT不能显示的微小病灶和轻微脱髓鞘改变。

五、脑血管畸形

【临床线索】

较常见的脑血管畸形包括动静脉畸形(AVM)、毛细血管畸形、静脉畸形和海绵状畸形。多无临床症状,部分病人可表现为头痛、抽搐或局灶性功能障碍表现,偶有以出血就诊(海绵状血管瘤多见)。

【检查方法】

头颅CT平扫、增强及CTA。

【CT征象】

①动静脉畸形(AVM):平扫表现为等密度,伴发血肿时可见高密度出血灶;增强可见虫曲状、点条状、斑片状强化,部分可显示畸形血管团。

②毛细血管扩张症:CT平扫病灶呈等密度,增强扫描偶尔可见病变处轻微强化。

③静脉畸形:表现正常或表现为圆形或线条状略高密度影,增强扫描病灶呈明显强化。当扩张的髓静脉和粗大的引流静脉与扫描层面平行时,呈边界清楚的线条状强化,髓静脉汇入一支粗大的导出静脉,注入邻近的硬膜窦、皮质或室管膜静脉。

④海绵状血管畸形:平扫常呈边缘清楚的圆形略高密度影,病灶发生钙化多见,病灶内可见不同期龄的出血密度影。增强后强化程度与病灶内血栓形成情况和钙化程度有关。

【报告范例1】

报告书写: 双侧颅内大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉走行自然,管腔通畅,未见异常扩张及确切狭窄。右侧直窦汇入横窦,枕部颅板下可见迂曲扩张血管影,局部呈瘤样扩张,近端与脑膜动脉相连,远端分叉汇入直窦及上矢状窦(图2-2-8)。

图2-2-8 动静脉畸形

【报告范例2】

报告书写: 右枕叶可见小斑片状高密度斑片影,周围可见低密度水肿区。诸脑室大小、形态正常,脑沟、脑裂无增宽,中线结构居中。增强后未见确切异常强化灶及血管影(图2-2-9)。

图2-2-9 海绵状血管瘤

【报告技巧与提示】

MRI检查对颅内血管畸形的诊断具有显著优越性,对于部分病灶平扫即可反映畸形血管内的血流情况,分辨出血、钙化及水肿,尤其是对于后颅窝的病灶,MRI不受颅骨伪影的影响。 WLEt5zGs2m2Hk4rjek5Ww/thqHY2pZBElFIUs4UnEN9qG54y9kxajpTTCB5St2b3

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