①观察CT片质量是否合格如不合格，不予书写报告。判断CT片质量是否合格须结合窗宽、窗位选择（表1-1-1），定位像，照片连续性，扫描范围及各种伪影进行判断。常见组织的CT值范围见表1-1-2。

②一般资料（尤其是患者姓名、性别、年龄、检查方法、检查部位等）信息齐全、填写准确，并与申请单和所阅CT片上的信息相一致。仔细阅读申请单，了解检查目的、相关临床资料、病史等，临床资料与病史不全时，应询问申请医生或患者、患者家属相关资料及病史，若为随诊复查病例，应查阅既往CT检查片与诊断报告。

③CT检查所见的相关描述应因不同检查部位而异，大体上应注意以下几点。

a.说明有无临床所疑疾病的表现或征象，回答临床疑问。

b.发现异常改变时，要重点叙述病变的部位、性质（如渗出、肿块、增生、破坏等）、数目、大小、形态、边缘、密度（CT值）及与相邻结构的关系，在CT增强检查时，应准确描述病变各期强化特点。

c.要简明扼要地描述片中所见的应当提及的正常结构，这表明诊断医师已经注意这些部位，可以避免漏诊。

d.利用计算机影像系统观察图像时，需要改变图像窗宽、窗位，以便更清晰显示如骨质改变（骨窗）、游离气体（肺窗）、稍低密度病变及颅内硬膜下少量亚急性期出血（窗宽较窄的软组织窗）等。

e.随诊复查片应与原片对比，写明是否有变化。

f.当由于患者原因而不能行标准方法检查时，在描述开始时应予以说明。

④CT检查印象诊断及建议应注意以下几点。

a.当CT检查表现未见异常时，应为“正常”或“未见异常”。

b.当遇到病变时，定位诊断、定性诊断（如炎症、肿瘤、退变、转移等）明确；定位诊断明确，定性诊断不确定时，应写明病变部位，指明病变性质待定或按可能性大小列出数种可能诊断，并提出进一步检查（其他影像学检查、增强检查、实验室检查等）的建议；诊断意见应按照病变危急与重要程度依次排列，应与检查所见的描述一一对应，既不能互相矛盾，又不能有遗漏。

c.常用的建议有以下几种。

（a）详查××病或除××病外：根据影像学表现发现可能存在与临床诊断不一致的其他疾病时使用。

（b）进一步××检查：提示临床医生使用对诊断的某些方面更有力的检查方法以完善诊断或鉴别诊断。无论阳性诊断或阴性诊断病例，都可以通过恰当地使用敏感性和特异性更高的检查方法使诊断进一步明确，避免错漏。

（c）进一步增强检查：提示临床医生使用对比增强方法显示病变血流动力学方面的特点以利于完善诊断或鉴别诊断。

（d）结合临床：在临床病史不详细或临床医生具有更专业知识或病史资料的情况下，请临床医生综合分析临床资料和影像表现作出判断。

（e）对比旧片：如果复诊病人不能提供全面的旧片资料且临床医生可能掌握病人情况更多时，提示临床医生对比旧片作出更准确的对比分析。

（f）定期复查：在某些检查存在不明显病变（随时间推移可能变明显）被遗漏的可能性或所怀疑疾病具有动态变化特点时，提示临床医生嘱患者定期复诊重新检查以确定或排除疾病诊断。应根据不同情况明确注明适当的复查时间。对于某些阴性诊断结果尤其有意义，如外伤、急腹症等。

⑤书写报告与审核报告医师签名及盖章。

a.审核报告医师签名应当为手写签名，盖章清晰；单人值班时书写报告医师除手写签名、盖章外，还应加盖“嘱患者于正常工作日来科审核”章。

b.审核报告医师原则上要求年资高于书写报告医师，应逐一复审报告书各项内容，无误后，签字盖章，并送交登记取片室。

c.登记室工作人员在病人或家属领取照片和诊断报告书时，还应再次复核申请单、CT片所示病人姓名、性别、年龄、检查号、检查部位和检查项目的一致性，无误后方可发放。

⑥影像诊断报告要求用计算机打印。不具备打印条件的单位，书写时要求字迹清楚、字体规范，不得涂改，禁用不标准简化字和自造字。书写时要使用医学专用术语，要语句通畅、逻辑性强，并且要正确运用标点、符号。 Vxa3C0xniSlS9pIsYZKMJU5bZgMDOhmLoamUm16LsLx2ClkT4c2iUdZOciqwoIXN