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2005年3月29日早晨6点15分，马丁·布鲁米利一觉醒来，走到两个孩子——维多利亚和亚当的卧室，叫他们起床。那是一个下着雨的春日清晨，复活节刚过去几天。孩子们兴高采烈，蹦蹦跳跳地下楼吃早饭。几分钟后，他们的妈妈伊莱恩也来到了餐桌前。她在床上多躺了一会儿。
伊莱恩37岁，生性活泼。她在成为全职母亲之前在旅游业工作。今天对伊莱恩来说是个重要的日子：她要入院做手术。她患鼻窦疾病已有几年了，医生建议她进行手术根除。“别担心，”医生告诉她，“没什么危险。只是一个常规手术。”
伊莱恩和马丁结婚15年了。两人通过朋友在一次舞会上相识，然后相爱，最后在北马斯顿定居。这里是一个舒适的小村庄，地处白金汉郡乡下的中心地带，在伦敦西北48千米处。维多利亚1999年出生，亚当晚她两年，生于2001年。
对这对夫妇来说，和很多新家庭一样，生活是紧张忙碌的，但也充满乐趣。就在上周四，他们一家四口首次共同乘坐飞机，周六又参加了一位朋友的婚礼。伊莱恩想尽快把手术做完，再好好休息几天。
早上7点15分，他们出门了。在去医院的路上，孩子们叽叽喳喳地说个不停。马丁和伊莱恩对手术都不怎么担心。耳鼻喉科的手术医生爱德华兹行医长达30多年，声誉颇佳。麻醉师安德顿也有16年的经验。
医院的设施都是一流的，一切准备都已就绪。
他们到医院后被领到一个房间，伊莱恩在那里换上了一件蓝色的病号服。“我穿这个漂亮吗？”她问亚当。儿子被逗笑了。维多利亚爬上病床，让妈妈给她讲故事。马丁听着熟悉的剧情，脸上带着微笑。亚当坐在窗台上，玩着他的小汽车。
安德顿医生进来过一次，问了一些常规问题。他很健谈，也很有幽默感。作为一名优秀的医生，他明白让患者放松的重要性。
快到8点半时，护士长简进入病房，把病床上的伊莱恩推往手术室。她笑着问道：“你准备好了吗？”维多利亚和亚当走在手推车旁，陪妈妈通过走廊。他们对妈妈说，下午手术后见。走到路口时，马丁带着孩子左转，伊莱恩被推着向右去了。
她侧过身来，笑着对家人说：“再见啦！”
马丁和孩子们走向停车场，准备去超市进行每周一次的采购，再给伊莱恩买几块饼干。与此同时，伊莱恩的病床被推到了手术准备室里。这个房间与手术室相邻，是做最后检查和实施全身麻醉的地方。
安德顿医生来到伊莱恩身旁。对伊莱恩来说，他有着一张熟悉而可靠的面孔。他把一根像吸管一样的套管插入伊莱恩手背上的血管里，麻醉剂会顺着这根管子直接进入她的血液。
“轻轻扎一针，”安德顿医生说，“好了，好好睡一觉吧。”现在是早上8点35分。
麻醉剂的效力很强，不只会让病人进入梦乡，还能让身体的很多重要功能停止运作，因此必须谨慎施打。一般会使用一种叫“喉罩”的器具来辅助呼吸。这是一个可充气的小口袋，用法是从口中插入，固定在呼吸道上方。氧气经此从呼吸道进入，直达肺部。
但这时出了点问题。安德顿医生无法把喉罩放进伊莱恩嘴里：她下颌的肌肉过于紧张，这在麻醉过程中并不罕见。医生加大了肌肉松弛剂的剂量，又试着换上更小型的喉罩，但是仍然无济于事。
8点37分，进入昏迷状态2分钟后，伊莱恩的身体开始发青了。她的血氧饱和度降到了75%，而这个数值一旦低于90%就会被看作严重偏低。8点39分，安德顿医生开始尝试使用氧气面罩盖住病人的口鼻。他仍然无法把氧气送进病人的肺部。
8点41分，安德顿医生决定使用一种经典方法——气管插管。这是在供氧无效时医生会采取的标准办法。他开始向血液中注入肌肉松弛剂，以使患者的下颌肌肉完全松弛，嘴巴完全打开。然后，他用喉镜照亮患者口腔后部，这样一来，他就可以把导气管直接插入呼吸道了。
但就在这时，医生遇到了另一个麻烦：他无法看到呼吸道的位置。通常情况下，那应该是一个规则的三角形孔洞，两边是声带。一般来说，应该很容易把导气管插入呼吸道，让病人开始呼吸。但是，对某些病人来说，呼吸道会被口腔中的软腭挡住，因此无法被观察到。安德顿医生一次又一次地推进导气管，希望能找到目标，但他就是无法成功。
8点43分，伊莱恩的血氧饱和度降到了40%。这已经是仪器所能测量的最低值了。没有了氧气，脑部会开始水肿，可能导致严重的脑损伤。伊莱恩的心率也开始降低，从每分钟69次降到了50次。这说明心脏供血也开始不足。
情况开始变得严重，手术室中的另一位麻醉师巴尼斯特医生也过来帮忙。不久后，耳鼻喉科手术医生爱德华兹也来了。此外，还有三名护士在旁边待命。目前的情况还不能说是灾难性的，但可以容忍错误发生的空间越来越小了。现在，每一个决定都可能攸关生死。
幸好有一种办法正是为这种情况而设计的，那就是气管切开术。到目前为止，所有的困难都在于供氧设施无法通过伊莱恩的口腔进入呼吸道，而气管切开术的一大优势就是可以让医生避开口腔，把患者的咽喉切开一个口，把导气管直接插入气管。
这种手段有一定风险，因此只能被当作万不得已时的最后一招，而眼下就到了这种时刻。现在唯一能让伊莱恩免受致命脑损伤的方法，就是气管切开术。
8点47分，是护士先想到了这个方法。三个护士中最有经验的简飞奔出去，拿来了气管切开术的工具。回来后，她告诉围在伊莱恩身旁的三名医生，工具已经准备好了。
医生们回头看了她一眼，但不知为什么没人回答。他们还在继续尝试把导气管插入伊莱恩口腔后部紧闭的呼吸道中。他们全心投入这种尝试，伸长了脖子，紧张地相互交谈。
简犹豫了。随着时间的流逝，情况变得越来越危急，但她告诉自己，有三名经验丰富的医生在场，他们当然考虑过使用气管切开术的可能性。如果她再次出声提醒，也许会打扰到医生们。如果因此出了什么差错，也许她要负上责任。说不定他们已经出于某种她没想到的理由否决了气管切开术。在这个房间里，她是资历最浅的人之一。他们才是权威人士。
事到如今，医生们的心脏也跳得飞快。他们的注意力被限制住了，这是高度压力下常见的生理反应。他们还在一个劲儿地往她口腔里插导气管。情况变得令人绝望。
伊莱恩的身体已经几乎变紫了。她的心率仅为每分钟40次。她极度渴求氧气。每拖延一秒，都会让她活下去的希望减小一分。
医生们还在狂乱地尝试从口腔进入气管。爱德华兹医生试着插管，巴尼斯特医生又拿起了喉罩。一切都是徒劳。简还在纠结是否要发出提醒，但她最终还是没有出声。
8点55分，一切都已经太迟了。医生们终于帮伊莱恩把血氧饱和度恢复到90%，但此时距离首次尝试插入导气管已经过去了8分钟。从头到尾，伊莱恩在极度缺氧的状况下度过了整整20分钟。医生们在抬头看表时大吃一惊：这不可能。时间都去哪儿了？怎么会过得这么快？
伊莱恩被转入了重症监护室。不久之后的脑部扫描显示出了毁灭性的损伤。通常情况下，扫描结果会是一幅能够清晰显示人脑纹理和形状的图片，但伊莱恩的扫描图片就像电视屏幕上的雪花。缺氧造成了无法挽回的伤害。
那天上午11点，在位于北马斯顿的布鲁米利家，起居室的电话响了。马丁被告知马上来医院一趟。他明白出了问题，但看到妻子陷入昏迷、生死未卜的时候，他仍然大受打击。
随着时间过去，情况进一步恶化了。马丁怎么也想不通，伊莱恩本来很健康，两个孩子还在家等着妈妈回来，他们从超市给妈妈买了饼干。到底是哪里出了问题？
爱德华兹医生把马丁拉到一旁。“马丁，麻醉过程中出了一些问题，”他说，“这种事情在所难免。我们也不知道为什么。麻醉师已经尽全力了，但于事无补。这是个偶发事故。我感到非常抱歉。”
没人提到一次又一次的插管失败。没人提到气管切开术被忽略的事实。没人提到灾难发生时护士对医生的提醒。
马丁点点头，说：“我明白了，谢谢您。”
2005年4月11日晚上11点15分，伊莱恩·布鲁米利在经历13天的昏迷后撒手尘寰。白天一直守在病床前的马丁在数分钟后回到了医院。当他到达时，伊莱恩仍有体温。他握着她的手，对她说他爱她，向她保证会尽力照看好孩子们。然后，他吻了她，对她说晚安。
第二天，去医院拿回她的衣物前，马丁问孩子们是否愿意见妈妈最后一面。他没想到，孩子们说愿意。他们被带到一个房间，维多利亚站在床脚，亚当伸手抚摸着妈妈，说了再见。
伊莱恩去世时年仅37岁。
这本书的主题是如何获得成功。在接下来的几百页中，我们将考察世界上最具进取性和创新性的机构和个人，包括谷歌、天空车队（Team Sky）
、皮克斯公司和梅赛德斯-奔驰F1车队（Mercedes Formula One Team），也包括篮球运动员迈克尔·乔丹、发明家詹姆斯·戴森（James Dyson）以及足球明星大卫·贝克汉姆。
纵观人类两百万年的历史，进取性是最令人瞩目的品质之一，在近两个半世纪以来尤其如此。进取性不仅体现在伟大的企业和体育团队身上，也体现在科学、技术和经济的发展过程中。人类取得过重大的进步，也取得过微小的进步，各种改变影响着人类生活的方方面面。
我们想做的是总结出一种规律。我们要透过现象，去发现表象之后，在商业、政治以及生活的各个层面，人类是如何学习、革新并变得越来越具创造性的。最终我们发现，所有这些事例都体现，人们能获得成功的一个关键点就是学会如何面对失败。这一点得到了有力的证明，而有时可能是通过某些违背我们直觉的方式。
失败是我们常常需要忍受的事。不管是本地足球队输掉了一场比赛，还是没能在面试中好好表现，或者考试发挥失常，这些都是失败。在某些情况下，失败的严重性会比上述情况大得多。对医生和其他从事与安全相关工作的人来说，失败可能意味着致命的后果。
正因如此，我们在进行调查、研究成败关联的一开始，就要把当今世界上的两个与生命安全关系最紧密的行业放在一起对比：医疗业与航空业。我们将会看到，这两个行业在心理、观念和制度变迁上有着诸多不同，但最深刻的区别在于这两者处理失败的截然不同的方式。
航空业对待失败的态度是鲜明而坚决的。每架飞机都装有两个几乎无法被破坏的黑匣子。一个记录着发往机上电子系统的操作指令，另一个记录着驾驶舱内的对话与声音。
一旦事故发生，黑匣子将被打开，记录的数据将被分析，事故的原因也就一目了然了。这样做保证了操作规程会得到修正，避免重蹈覆辙。
正是由于这种方法，航空业逐步创下了骄人的安全记录。1912年，在当时仅有的14名美军飞行员中，8人死于空难，超过了总数的一半。早期军事航空学院的致死率高达近25%。在当时看来，这些数字也不算出人意料。在航空业的初始阶段，驾驶着金属和木材制造的庞然大物冲上云霄，这种举动本来就充满危险。
不过，现在已经完全不同了。根据国际航空运输协会（International Air Transport Association）的统计，2013年，全球共有3 640万架次航班运行，乘客多达30亿人次，而在这些人中，仅有210人死于空难。据统计，西方国家制造的飞机在每100万次飞行中仅有0.41次事故发生。也就是说，事故发生率为二百四十万分之一。
2014年，死于空难的人数上升到了641人。部分原因在于马来西亚航空公司的MH370航班坠毁事故，造成239人死亡。大多数调查人员认为这起空难并非事故，而是飞行员蓄意破坏导致的。截至本书出版时，对该航班黑匣子的搜寻工作仍在持续。但即使我们把这起事故计算在内，2014年，每100万次起飞后发生的航空事故率仍然仅有0.23，创下历史新低。而对国际航空运输协会的成员公司来说，这一数字仅为0.12，即八百三十万分之一。这些公司大都建立了最为健全的规章制度，能够从错误中吸取教训。
航空业面对着各种各样的安全问题，新的挑战几乎每周都会出现：2015年3月，德国之翼航空公司的一架飞机在法国阿尔卑斯山脉坠毁，飞行员的精神健康问题因此引起了广泛注意。业内专家承认，类似的难以预料的偶发事故随时都可能发生，这使得空难事故发生率有所增加，甚至大幅上升。但专家们也保证，他们会尽全力从事故中吸取教训，保证同样的失败不会再次发生。说到底，这才是航空安全的终极意义。
在医疗业，情况却与此截然不同。1999年，美国医学研究所（American Institute of Medicine）发表了一篇里程碑式的研究报告，这份报告以《人无完人》（ To Err is Human ）为题，指出美国每年死于医疗事故的患者在4.4万到9.8万之间，而这些差错本来都可以避免。在另一份报告中，哈佛大学教授卢西恩·利普（Lucian Leape）指出，实际上的死亡数字还要高。经过全面的调查研究后，利普估计，每年仅在美国就有约100万患者因为诊疗过程中的错误而受到伤害，12万人因此死亡。
这些数字尽管触目惊心，但仍然低估了问题的严重性。《患者安全季刊》（ Journal of Patient Safety ）2013年发表的一篇研究报告指出，每年死于可预防的伤害的患者人数高达40万。“可预防的伤害”包括误诊、误用药品、手术中的误伤、对错误部位实施手术、输血不当、跌伤、烧伤、褥疮以及术后并发症等。全球最著名的医学专家之一、约翰·霍普金斯大学医学院教授彼得·普洛诺沃斯特（Peter J. Pronovost）博士在2014年夏天出席美国参议院听证会时曾指出，这相当于每24小时就有两架大型喷气式客机从空中坠落。
“这些数字相当于每天有两架波音747坠毁。每两个月的死亡人数约等于一次‘9·11’，”他说，“换作任何一个行业，我们都绝不可能容许这么多本可避免的伤亡事件发生。”这一数据让医疗事故成为美国第三大致死因素，仅次于心脏病与癌症。
然而，这一数字仍然不能概括整体情况，它没有包括家庭护理、药店、护理中心和私人诊所的医疗事故造成的危害，这些地方的监管没有那么严格。北卡罗来纳大学药学实验与体验教育分部的助理药剂师乔·格雷登（Joe Graedon）表示，在美国医疗体系内，死于本可避免的失误的人数每年超过50万。
值得我们担忧的不仅是死亡数字。可预防的失误导致的非致命性伤害同样不容忽视。在同一场参议院听证会上，明尼苏达大学护理学院的临床学教授乔安妮·迪什（Joanne Disch）以她的一个邻居为例指出了这个问题。那位邻居被诊断为癌症，做了双乳切除手术，却在不久后发现，组织切片检查报告被搞混了，她根本没有患上癌症。
这种错误虽不致命，但也会给患者及其家属带来极大的打击。据估计，手术后遭遇严重并发症的患者人数是死于医疗事故的人数的10倍以上。迪什表示：“我们不仅面对着每天1 000名本可免于死亡的遇难者，还面对着每天1万名本可避免严重并发症的患者……这会影响我们所有人。”
在英国，数据同样触目惊心。据英国审计委员会（National Audit Office）估算，2005年，英国约有3.4万人因人为医疗失误死亡，而发生的整体医疗事故（致命与非致命的）有97.4万起。针对医院急诊部门的一项研究表明，每10名患者中就有1人因诊疗失误或制度问题受伤或丧命。法国医疗业的这一比例更高，达到14%。
这种情况并不是少数疯狂嗜血或不学无术的医生到处破坏造成的结果。根据统计，医疗事故的发生呈正态分布，并不是由于医生和护士们感到厌倦、玩忽职守或心生恶意，事故往往是在这些医护人员以医疗从业者应有的勤奋和道德标准来认真对待自己的工作时发生的。
那么，到底是什么导致了如此多的误诊的发生？原因之一在于疾病的复杂性。据世界卫生组织统计，目前共发现了12 420种疾病与障碍，每一种都需要不同的诊疗方法，如此复杂的情况使得从诊断到治疗的每一个步骤中都存在着犯错的可能。第二个原因是有限的资源。医生常常过度操劳，医院总是人满为患，资金问题一直难以解决。第三个原因是，医生们常常需要迅速做出抉择。对于严重的病例，医生往往没有时间来全面权衡各种治疗方法的利弊。有时，即使你最后做出了正确的判断，但因为拖延不决，已经铸成了大错。
但在医疗工作中，有一些更为微妙的潜在因素导致了错误的发生，这与资源没什么关系，却与行业观念密切相关。人们发现，在医疗系统（也包括日常生活的其他方面）中，很多错误的发生都遵循着某种难以察觉却能被摸索出的规律，事故调查员们称其为“记号”。在公开的报告机制和坦诚的评估体系下，这些错误会被一一发现，业内人士进而可以实行改革，阻止问题再度发生，就像航空业的情况一样。但是，现实往往事与愿违，问题依旧频频出现。
“从错误中吸取教训”简直是老生常谈，这不是很容易做到吗？然而事实证明，出于一些既平常又深刻的原因，人类进步历程中最难克服的困难之一就是从错误中学习。医疗问题只是人类那漫长的“逃避史”中的短短一章。如果能直面这一点，不但医疗业会大有改观，商业、政治和人类生活的方方面面都会得到进步。面对失败的进取态度是一切行业取得成功的基石。
在这本书中，我们将检视自身——无论作为个体、企业还是整个社会——是如何应对失败的。我们如何处理失败，又从失败中学到了什么？当事情出了问题时，我们该怎么办——无论是因为疏忽、误判、没有做该做的事、做了不该做的事等种种原因，还是上述失误的集合，正是后者导致一位37岁的健康女性、两个孩子的母亲在2005年的一个春日不幸离世。
尽管想法不同，但每个人都明白，我们很难接受自己的失败。即使是一些鸡毛蒜皮的小事，比如一场高尔夫友谊赛，如果我们表现不佳，而后在俱乐部里被人提起，我们依然会感觉如芒在背。而一旦我们生活中的重要方面发生了失败，无论涉及我们的工作、我们身为父母的形象还是我们的社会地位，这种拒绝接受失败的感觉会变得无以复加。
当工作能力受到质疑时，我们倾向于自我防卫。我们不愿相信自己是无能或愚蠢的。我们不愿在同事眼中变得不可信任。对于接受了多年教育、爬到了行业顶端的资深医生们来说，一旦把自己的失误公之于众，后果将不堪设想。
而整个社会对错误的态度却截然相反。我们在自己犯错时忙着找借口，在别人犯错时却毫不留情。2014年，韩国邮轮沉船事故发生后，韩国总统立即指责船长犯下了“不可饶恕的谋杀罪行”，而这时，事故的调查工作甚至尚未开始。她的这番谴责，正是对当时社会公众近乎狂怒的指控做出的回应。
犯错时找替罪羊是人类的本能。读者眼看着伊莱恩·布鲁米利一步步走向死亡的时候，会感到义愤填膺甚至勃然大怒：他们为什么不早点实施气管切开术？那个护士为什么不再次提醒医生？他们到底在想什么？从情感角度来说，我们对死者有多同情，对那些造成她死亡的人就有多愤恨。
但我们将会发现，这种情绪的影响是消极的。我们如此热衷于指责别人的失职，同时又急于掩盖自己的错误。我们也因此能清楚地预见，当错误发生时，他人会如何应对，如何互相指责，如何急于摆脱承担错误的压力。这样做的结果显而易见：没人愿意互相坦白，大家都急于掩盖责任，而我们需要从中学习的关键信息就这样被毁掉了。
当我们再退后一步，全面考虑错误发生的原因时，会发现极具讽刺性的事实。研究表明，我们常常因为过于担心失败而给自己定下一个模糊的目标。这样一来，在我们没能成功的时候，就没人能指责我们了。在开始尝试以前，我们就已经在为维护自己的面子找借口了。
我们掩盖错误，不只是为了在他人面前保护自己，就连在面对自己时，我们也想自我保护。科学实验证明，我们有种神奇的能力，能从大脑中把失败的记忆删除，就像电影剪辑师剪掉一段胶片一样。我们能直接把失败从脑子里的“自传”中删除。这种做法和“从错误中学习”显然背道而驰。
认为失败是非常消极的经历，是自身的耻辱，会遭到他人的抨击的看法有着深刻的文化和心理学根源。根据澳大利亚格里菲斯大学心理学与系统学专家西德尼·戴克（Sidney Dekker）的研究，以犯错为耻的观念至少已有2 500年的历史。
我写作本书的目的在于提出一个与上述完全不同的观念。本书主张我们重新定义自身与失败之间的关系，无论是作为个人、组织还是整个社会。这是最关键的一步，将会引领一场效率的革命：人类活动的发展速度将会大增，而此前发展较为落后的方面也将得到改善。只有重新定义错误，我们才能释放进步、创造和复苏的活力。
在继续之前，我们有必要明确一个概念——“闭路循环”（closed loop）。这个概念接下来会频繁出现。要了解这个词的意思，我们可以回顾一下医学的早期历史。当时，以生活于公元2世纪的佩加蒙的盖伦（Galen of Pergamon）为代表的医学先驱都在鼓吹放血疗法，并把水银当作长生不老药。这些疗法的本意是治病救人，而且符合当时最先进的医学认识。
但这些疗法大都毫无效果，有些甚至高度危险，特别是放血疗法，这种疗法让身处病痛之中的病人更加虚弱。当时的医生却不懂这一点，原因很简单，也很深刻：他们从未对这种疗法进行临床试验，因此他们从未察觉失败的可能。如果患者康复了，他们会欢呼：“放血疗法救了他的命！”而如果患者死了，他们则会叹息：“他病得太重了，就连神奇的放血疗法也救不了他。”
这就是典型的闭路循环。放血疗法直到19世纪还被认为是一种正确的治疗方式。根据曾研究过放血疗法历史的作家杰瑞·格林斯通（Gerry Greenstone）的记载，本杰明·拉什（Benjamin Rush）医生就曾以“多次大量给病人放血”著称。1 700多年来，大量病人丧生于使用这种疗法的医生手下，这并不是因为医生缺少智慧或同情心，而是因为他们根本无法意识到自己治疗方法中的缺陷。他们如果进行一次临床试验（我们以后还会讲到这一点），就能发现放血疗法的缺陷，也能因此走向进步。
自从开始采用临床试验以来，医学在短短200年间就从盖伦的理念发展到了神奇的基因疗法的阶段。医学发展之路还很漫长，我们也将会发现很多缺陷，但勇于尝试并从错误中学习的精神已经让医学的面貌大为改观。然而，具有讽刺意味的是，当医学凭借“开路循环”（open loop）的方式得到如此迅速的发展时，医疗业——由处于复杂系统中的人行医问诊的机制——却并非如此。（“闭路循环”和“开路循环”这两个概念在工程学和形式系统理论中具有特定含义，和本书中提到的概念并不相同。本书中提到的“闭路循环”指的是关于错误和缺点的信息被人为曲解或忽视，导致失败发生后无法进步；而“开路循环”则指向进步，因为有关错误的反馈信息得到了妥善的处理。）
很多书会把失败细分为多种类型：错误、疏忽、重复的无用功、没能得到最优解、该做的事没做或是做了不该做的事、程序上的错误、统计上的错误、试验失败、偶发性错误，等等。光是罗列各种类型的失败都可以写成一本书了。因此在本书中，我们不再细分类别，而是让各种失败之间的微妙差别自然呈现在读者眼前。
应该指出的是，没有人愿意体验失败。无论是企业家、运动员、政治家、科学家还是做父母的，人人都渴望成功。但从总体来看，只有当我们坦然承认错误并从中学习，营造出一种在某种程度上“容许失败发生”的氛围后，才会取得成功。
如果失败意味着悲剧，比如伊莱恩·布鲁米利的死亡，从失败中学习就有了道德上的紧迫性。
马丁·布鲁米利中等身材，有一头棕色的短发，说话的语气实事求是，但当他讲到自己那天亲手关上伊莱恩的呼吸机时，可以听出，他几近崩溃。
“我问孩子们要不要和妈妈说再见，”我们在伦敦的一个春日早晨见面时，马丁对我说，“他们说愿意，于是我开车带他们去了医院。我们握着伊莱恩的手，与她告别。”
他停了一会儿，努力让自己平静下来：“孩子们当时那么小，那么天真。我明白失去母亲会深深影响他们未来的人生，但我更为伊莱恩感到痛心。她是那么好的母亲。一想到她再也不能亲眼看到我们的两个孩子长大成人，我就悲痛欲绝。”
随着时间慢慢过去，马丁开始思考到底是哪里出了问题。他的妻子本是一个健康、充满活力的37岁女性，未来的生活还有很长。医生对他们说那只是一个常规手术。那她到底是怎么死的？
马丁并没有感到愤怒。他知道，为他妻子做手术的医生都经验丰富，而且也确实尽力了。但他忍不住思考，到底是什么地方出了差错。
他曾去找过重症监护室的负责人，要求对伊莱恩的死展开调查，但他当场就被拒绝了。“医疗业不是这么运行的，”他被告知，“我们不会做调查的，除非有人去法院提起诉讼。”
“他说这话的时候并不是冷冰冰的，他只是告诉我这样一个事实而已，”马丁告诉我，“在这一行，过去没人这么干过。我觉得他们倒不是怕调查出什么对他们不利的结果。我想，他们是真的认为伊莱恩的死属于偶发事故。他们觉得没必要再为那件事纠结。”
健康研究学者南希·贝林格（Nancy Berlinger）在其影响深远的著作《创伤过后》（ After Harm ）中对医生讨论错误的方式做过调查，结果令人大跌眼镜。“通过对资深医生的观察，学生们发现他们的导师和领导们不但主张掩盖错误，而且身体力行，甚至对这种行为进行奖励，”贝林格写道，“他们能熟练地对预期之外的结果进行狡辩，直到把‘错误’变成‘复杂的问题’。最重要的一点是，他们知道，不能向病人透露任何信息。”
书中还描写了“医生们对坦白真相的抗拒程度，以及其中一些人为自己掩盖真相的行为所做的种种辩解——技术性错误、事故的不可避免性、患者不会明白、患者无须知道”等方面。
让我们好好想想这是为什么。总体来说，医生和护士并非不诚实的人。他们投身医疗业，不是为了欺骗或者误导患者，而是为了治愈患者。一些非正式的调查显示，很多医护人员宁愿用自己的部分收入换取更好的治疗效果。
然而，一种逃避责任的思维深深根植于这一行业的观念之中。这并非职业骗子使用的诈骗手段，医生不会凭空捏造医疗事故的原因去蒙骗患者，他们更多地采用一系列委婉的说辞——“技术性失误”“情况复杂”“意料之外的结果”——每种说法都包含着部分真相，但没有一种足够坦诚。
这样做也不全是为了避免法律诉讼。有证据显示，如果医生对患者足够开诚布公，对医生玩忽职守的投诉反而会下降。美国肯塔基州莱克星顿的退伍军人医疗中心（Veterans Affairs Medical Center）推出一项名为“公开并赔偿”的政策后，该中心用于法律诉讼的费用急剧下降。约40%的受害者表示，真诚的解释和道歉能让他们放弃诉讼的想法。其他研究也得出了类似结论。
问题不全在于失败的结果，也在于对待失败的态度。在医疗业，“称职”往往等同于“尽善尽美”。一旦犯错就会被认为能力不足，因此失败这个词总让人心惊肉跳。
正如大卫·希尔菲克（David Hilfiker）医生在《新英格兰医学杂志》（ New England Journal of Medicine ）上发表的文章中所写的：“患者们期待医生的工作尽善尽美，我们这些医生也一直相信，或者说一直试图说服自己，我们作为医生的工作应该能达到这种水平。当然，这种尽善尽美不过是一个巨大的错觉，就好像大家都在玩的照镜子的游戏。”
看看有关医生的术语吧：医生们在“剧院”里工作。这是他们“表演”的“舞台”。
他们怎敢念错台词？正如系统安全领域权威詹姆斯·瑞森（James Reason）所说：“在别人眼里，医生受过漫长、艰苦而昂贵的教育，理所当然不能犯错。这种想法的结果就是使医疗失误被排斥与羞辱。总体来说，犯错就等于无能。”
这种情况下，医生们用来转移注意力的委婉语（“技术性失误” “情况复杂”“意料之外的结果”）就显得合情合理了。自尊对一个医生来说至关重要，更不用说名誉了。想想你有多少次在医疗业之外的人口中听到类似的说法吧，无论是在政治家的政策出错时，企业家的战略失败时，还是你的朋友和同事出于各种各样的理由时。你还可能偶尔从自己嘴里听到类似的借口，反正我自己就这么干过。
对责任的逃避不仅在医护人员的借口中有所体现，数据也支持这一点。据流行病学家估计，美国全国范围内的医源性伤害（医生在诊断或治疗阶段造成的非故意伤害）的发生率为每1万次就医中出现44～66起严重伤害事件。但一次针对超过200家美国医院的调查显示，只有1%的医院报告的医源性伤害发生率处于这个范围。大约一半医院报告的医源性伤害发生率为每1万次就医出现5起伤害事件。如果流行病学家估计的数据是正确的，那就说明绝大多数医院都出现了行业性的逃避责任行为。
大西洋两岸的更多研究也得出了类似的结论。美国卫生与公共服务部监察长（Inspector General of the Department of Health and Human Services）手下的调查人员分析了273起住院病例，结果发现医院漏诊或忽视了多达93%的医疗伤害事件。欧洲的一项调查则发现，70%的医生同意将自己的错误公之于众，但只有32%的人遵守了诺言。在另一项调查里，在三家顶级医院的800名病人的病例中，调查人员发现了350多处医疗失误。而其中又有多少失误被医护人员自觉上报呢？只有4处。
现在回来看看爱德华兹医生是如何描述那场事故的。“马丁，麻醉过程中出了一些问题，”他说，“这种事情在所难免。我们也不知道为什么。麻醉师已经尽全力了，但于事无补。这是个偶发事故。我感到非常抱歉。”
这并不是谎话。爱德华兹医生甚至可能相信自己说的就是实情。毕竟医生们确实太不走运了，患者下颌肌肉僵直的现象确实不多见。伊莱恩呼吸道受阻，导气管无法插入也的确是个不幸的事实。医生尽全力了，不是吗？还能再说什么呢？
这种理论就是抗拒失败的核心问题所在。自我安慰与根植于行业观念中的对失败的反感，共同筑起了一道几乎不可逾越的藩篱，阻碍着进步的到来。
对于很多人来说，接受亲人离世带来的打击也许就是故事的结局了。尤其在英国，医生很少受到质疑。当被专家告知没有进行调查的必要后，处于悲痛中的家庭很难再坚持展开调查。
但是，马丁·布鲁米利拒绝就此放弃。为什么？因为他从事着一项特殊的职业，这种职业对待失败的态度非比寻常，与医疗业截然不同。他是一名飞行员，已经驾驶客机超过20年，还曾向别人传授系统安全的经验。他不想让这次手术失败带来的教训和他的妻子一同进入坟墓。
于是，他开始到处写信，展开质疑。在逐步发现妻子死亡背后的更多真相后，他开始怀疑这并非一次偶发事件。他意识到，这起事故可能带有某种“记号”，某种微妙的模式。如果这种模式能被妥善处理，就可能在未来挽救更多生命。
出于一种简单但极为有害的原因，负责手术的医生无法意识到这种规律：医疗业历来就没有收集事故记录的制度，因此也就无法察觉有意义的模式，更不用说从中学习了。
在航空业，恰恰相反，飞行员们总体上说对自身的失误（紧急迫降或未遂事故）都抱着公开和坦诚的态度。这个行业里有强势并独立的组织专门负责对空难进行调查。失败不会被当成控诉某一位飞行员的理由，而会被视为能让所有飞行员、航空公司和管理者们学习进步的一次宝贵机会。
让我们来看一个例子。20世纪40年代，波音公司著名的B-17轰炸机曾发生过一系列令人费解的跑道事故。美国陆军航空队（US Army Air Corps）委托耶鲁大学心理学博士阿尔方斯·查帕尼斯（Alphonse Chapanis）对此展开调查。在研究了历次事故的时间、动力学和心理学等方面因素后，查帕尼斯认定，驾驶舱的设计失误是导致事故发生的原因之一。
查帕尼斯发现，控制B-17副翼的开关和控制着陆装置的开关一模一样，还挨在一起。当飞行员处于放松状态、飞行条件良好时，这不是什么问题；但当准备高难度着陆时，飞行员就可能会拉动错误的控制杆。本该收起副翼减速，飞行员却收起了起落架，导致机腹直接接触跑道，造成灾难性的后果。
查帕尼斯提出的解决办法就是改变控制杆的形状，让它们能代表各自控制的装置。起落架开关被装上了一个小小的橡皮轮胎，副翼开关则被装上了副翼形状的装饰，这样一来，每个开关都有了直观的含义，即使身处压力之下也能轻松分辨。结果如何？一夜之间，类似事故就消失了。
这种从错误中学习的方法被应用于商业航空中已达数十年之久，取得了显著的成效。
当然，航空业的成功有诸多因素的支持。高速革新的技术和商业利益的刺激都让航空公司在衡量名誉损失、与同行展开竞争和支付巨额保险赔付的同时不断努力加强安全性。同时，我们在下面还会看到，航空业也从模拟飞行技术和卓有成效的训练中获利良多。
然而，走向进步最重要的原因深深根植于行业的观念之中。这是一种看似简单，一旦推而广之却可以引领进步革命的态度：航空业不会否认失败或推卸责任，而会从失败中学习。
那么，这一切是如何应用的？这种学习机制是如何在分布于世界各地的航空系统的飞行员、管理者、工程师和地勤人员中成为惯例的？这种开放的文化是如何形成的？更为关键的是，我们该如何把所学推广到航空业以外的领域？
为了找到这些问题的答案，我们将近距离观察近年来，甚至可以说是整个航空史上最具影响力的一起空难，我们将在其中看到调查员是如何工作，如何从灾难中总结教训，并把悲剧变成学习进步的机会的。
这就是美国联合航空173号航班空难事件。