【原文】

马某，女，74岁。1993年7月21日初诊。午后发热，体温38℃左右，饮食衰减，腹内有灼热之感，并向背部及大腿放散。手心热甚于手背，气短神疲。然口不渴，腹不胀，二便尚调。舌质红绛，苔薄白。脉大无力。

【研读】

归纳医案的描述，患者的主要症状有：①发热：午后发热，体温38℃左右，口不渴。②腹中不适感：饮食衰减，腹内有灼热之感，并向背部及大腿放散、腹不胀。③手心热：手心热甚于手背。④精力不济：气短神疲。⑤脉大无力。

单看患者午后发热的症状，有日晡所发潮热的特点，有些像白虎汤证，但其口不渴，所以排除白虎汤证。如果其午后发热、口不渴还兼有恶寒的症状，则应该用桂枝汤或麻黄汤了。然而，关于恶寒这一点，此医案中并未描述，说明此患者并非单纯的伤寒或中风。

再看患者手心热、气短神疲、脉大无力等症状，均符合伤寒虚劳的特征。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。”这段条文讲的是虚劳病的特点：脉浮大无力，手足烦热，春夏严重些，秋冬见好些，男人易遗精，四肢酸痛、消瘦、无力行走。再结合患者发病时间恰好是夏天，这些足以说明患者为虚劳发热。

虚劳在《金匮要略》一书中有专门的章节论述，当然也有很多的经方治疗，但涉及治疗患者虚劳兼腹部不适的经方却不多。我们来看看《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中涉及虚劳兼腹部不适的条文：

1.“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”

2.“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。于小建中汤内加黄芪一两半，余依上法。气短胸满者，加生姜，腹满者，去枣加茯苓一两半，及疗肺虚损不足，补气加半夏三两。”

3.“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”

根据以上的条文来分析本医案中的患者，可以很明显地看出，八味肾气丸证不符合患者的症状表现，因为患者无腰痛和小便不利的症状。患者腹部不适感（腹内有灼热之感，并向背部及大腿放散）属里急的范畴。这样看来，与患者症状相符的为小建中汤证及黄芪建中汤证。需要注意的是，医案描述患者“口不渴”，但不代表患者一定没有咽干口燥的症状。

那小建中汤证与黄芪建中汤证又如何鉴别呢？很简单，黄芪建中汤不过是在小建中汤的基础上多了一味黄芪而已，只要搞清楚为什么加黄芪就可以了。我们都知道，黄芪通荣卫之气，桂枝也通荣卫之气，而黄芪与桂枝的区别在于：桂枝通荣卫以驱荣卫中的邪气为主；黄芪通荣卫是补荣卫之气不足。也就是说，此荣卫之气不通不是因为有病邪，而是荣卫之气本身不足导致的不通，这时候就要用黄芪了。其实，黄芪通荣卫之气的根源在于它能利三焦之气、提升脾气促进中焦之气化，以生气血。

再看此患者有饮食衰减的症状，说明其中焦之气化生气血的能力已有不足。以此得知，患者的虚劳发热是由于其中焦之气不足以化生气血，属表（荣卫之气）里（中焦之气）均不足，也就是黄芪建中汤证所说的“诸不足”，所以此患者应该用黄芪建中汤治疗。

【原文】

为气虚发热。其病机为脾虚清阳下陷，升降失调，李东垣所谓“阴火上乘土位”所致。对于这种内伤发热，当用东垣“甘温除大热”之法。疏补中益气汤加生甘草。黄芪20克，党参15克，炙甘草5克，生甘草5克，白术12克，当归12克，陈皮8克，升麻3克，柴胡6克，生姜3片，大枣12枚。服五剂，食欲增加，体力有增，午后没有发热，腹中灼热大减。续服五剂，午后发热及腹中灼热等症均愈。

【研读】

该医生开出的是补中益气汤，其治疗是以“补中”为主，而我们的分析结论是应该以“建中”为主。

那么补中与建中有何区别呢？“建中”侧重于建中焦之气促进其化生气血，所以用药只此七味：黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣、饴糖；而“补中”则是侧重于健脾及提升脾气，所以用了十二味药。相比较而言，补中益气汤治疗的疾病，症状表现似乎应该更重一些。这个患者的二便尚可，其他无不适，所以选用黄芪建中汤应该是更精确。小病大治不见得会有满意的疗效，况且往往会事与愿违。

需要注意的是，如果患者腹内有灼热之感，并向背部及大腿放散，而且还伴有下坠感，有便溏，口渴等症状，那就一定要选用补中益气汤了。

以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》 Eo/Z8ZwHgdEH0MKUHgmdNhMpnHo1cleAKXsrCzt1fXZ+2b8UeG3vV/JYqNnIKN9T