【原文】

张某，年42岁，住云南省昆明市武庙下南联升巷底。肾气素亏。于1929年9月2日返家途中，时值阴雨，感冒风寒而病。初起即身热恶寒，头疼体痛，沉迷嗜卧（即少阴病但欲寐之病情也），兼见渴喜热饮不多，脉沉细而兼紧象。

【研读】

医生没说患者的性别，估计患者是男的。从医案的描述中可知，患者于返家途中淋雨，其病从风寒而来。症状主要表现在三个方面：①发热，怕冷，头疼，四肢关节痛或肌肉酸痛。②精神萎靡不振，卧床不起，口渴，喜欢喝热水，但是量不大。③脉沉细而兼紧象。既往史是肾气素亏。

《伤寒论》第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”身热恶寒、头疼体痛的症状为太阳病证的主要表现。

《伤寒论》第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”沉迷嗜卧的症状为少阴病证的主要表现。脉沉细而兼紧象，而且“肾气素亏”，充分说明了患者表现出来的症状是少阴病之表证。

《伤寒论》第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”按照经方的逻辑，这个患者应该是麻黄细辛附子汤证。

这里必须要注意一点，就是患者口渴，喜欢喝热水，但是量不大的症状，此症状与太阳温病有相似之处。《伤寒论》第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”太阳温病的口渴为体内缺水的表现，所以不怕冷；太阳伤寒的口渴为水寒不化气的表现，所以怕冷。二者的症状表现差别在于太阳温病的口渴为饮水多，且喜凉饮，而太阳伤寒为口渴但饮水不多，且喜热饮。

【原文】

舌苔白滑，质夹青紫，由于肾气素亏，坎阳内弱，无力卫外固表以抵抗客邪，以致寒风乘虚直入少阴，阻塞真阳运行之机，而成是状。以仲景麻辛附子汤，温经解表辅正除邪治之。黑附片36克，麻黄10克（先煮数沸，去沫），北细辛6克，桂尖13克。3日，服上方一剂即汗，身热已退，唯觉头晕咳嗽，神怯。表邪虽解，肺寒尚未肃清，阳气尚虚，以四逆合二陈加细辛、五味子，扶阳温寒主之。黑附片50克，干姜26克，甘草10克，广皮10克，法夏13克，茯苓13克，北细辛4克，五味子2克。一剂尽，咳嗽立止，食量增加，精神恢复，病遂痊愈。

【研读】

第一次开方，医生即开出了麻黄细辛附子汤，但在此基础上加了一味桂尖（桂枝），不知是何用意？

麻黄细辛附子汤本身在体内的药力作用为直上直下，从肾到肺再到皮毛，将进入体内的寒邪迅速驱逐出去。桂枝虽然也是发表的作用，但其功效在于纵横通脉络，有了横向作用，此时加入桂枝会不会反而牵制了麻黄细辛附子汤直上直下的功效呢？

再看其开出的麻黄细辛附子汤中药物的剂量：黑附片36克，麻黄10克，北细辛6克，桂尖13克。不同于仲景原方的剂量及用药比例。仲景原方：“麻黄二两，细辛二两，附子一枚（炮，去皮，破八片）。”按照汉代药物的计量方法，一两大约为15.625克，附子大者一枚约等于20～30克，小者一枚为15克。也就是麻黄为30克，细辛为30克，炮附子为30克或15克，这样看来其用药比例要么为1:1:1，要么为1:1:0.5。由此看来，医案中医生开出的麻黄细辛附子汤的用药剂量及比例和原方有很大差别。对于经方来说，用药剂量和比例是非常重要的一个因素，变动势必会影响药物的疗效。而这一点，恐怕也是患者明明为典型的麻黄细辛附子汤证，服用此方应该有一剂知二剂已的疗效，却偏偏没有按此节奏起效的原因吧。

再看患者服用麻黄细辛附子汤后，“身热已退”表证解，但还有头晕，咳嗽，神怯的症状。医生又根据这些症状开出了四逆汤的加减。这个辨证依据描述得太过薄弱，若是仅凭头晕，咳嗽，神怯就开出四逆汤加减则太令人费解。推测当时患者除了头晕，咳嗽，神怯外，还应该有脉象沉的症状，所以医生才开出此方的，正如《伤寒论》第323条所说：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”

以上医案原文选自《吴佩衡医案》 HU8zDwX2tyqWLAQd2CYlWLe3NWKizrdAKh1aBpfhlYANf8sJvCdKV/xYYZ5tCGbn