【原文】

张某，女，26岁，北京市门头沟人。患者前额痛，兼见口噤拘急难开，吃饭不能张口，如果强张，则两侧颊车处肌肉酸痛难忍。迭用中西药治疗弗效。问其口渴否，病人答曰渴而思饮。且口中有臭味，舌苔干黄，切其脉则浮大而出。

【研读】

医案中的患者除了前额痛，还见口噤（张不开嘴）拘急难开，吃饭不能张口，应属痉病范畴。

《金匮要略·痉湿暍病脉证治》曰：“病者身热足寒，颈项强急，恶寒时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。”

这个条文说的是，患者若出现身热脚冷，颈背部拘急强直，怕冷时头热，面红目红，独独头部动摇，突然张不开嘴，背部拘急向后仰者，为痉病。此乃风寒侵及太阳、阳明二经，也就是太阳阳明合病之证。恶寒、颈项强急、背部拘急向后仰为寒邪在太阳经；头热、面红目红、独头部动摇、张不开嘴为风邪在阳明经。

那么，痉病是怎么产生的呢？

“太阳病，发汗过多，因致痉。”“夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。”从此看出，痉病由治疗不当引起，为发汗太过及不该攻下时攻下，致使津液缺失造成的。

《金匮要略·痉湿暍病脉证治》篇中还描述了痉病的三种状态：

1.太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之。

瓜蒌桂枝汤方：瓜蒌根二两，桂枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚。上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，微汗。汗不出，食顷，啜热粥发。

太阳病发热，恶寒，身体拘急不适，脉不浮反沉迟，为痉病，此为太阳经本身津液不足，治疗当以滋养津液为主，瓜蒌桂枝汤主之。

2.太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不能语，欲作刚痉，葛根汤主之。

葛根汤方：葛根四两，麻黄三两（去节），桂枝、甘草、芍药各二两，生姜一两，大枣十二枚。上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤法将息及禁忌。

太阳病发热，恶寒，无汗而小便也少，气上冲胸，张不开嘴，欲得痉病，此为寒邪闭于太阳经，郁而生热，治疗当以宣发津液为主，葛根汤主之。

3.痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必断齿，可与大承气汤。

大承气汤方：大黄四两（酒洗），厚朴半斤（去皮），枳实五枚（炙），芒硝三合。上四味，以水一斗，先煮枳、朴，取五升，去滓，内大黄煮二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。

痉病，表现为胸满，张不开嘴，躺不了，脚拘急痉挛，牙关紧闭，为阳明经燥热之象，治疗当以泻阳明燥热为主，可与大承气汤。

这样看来，痉病邪在经脉，以项背强急、口噤不开、甚至角弓反张为主症，其病因病机在内为阳明津液不足或输布障碍，在外为风寒之邪侵袭太阳经脉及太阳经脉津液不足。

瓜蒌桂枝汤证为病在太阳经脉本身津液不足；葛根汤证为病在风寒之邪侵袭太阳经脉，致使太阳经脉津液郁而不宣；大承气汤证为病在阳明经脉，因燥热致使津液不足。

结合患者渴而思饮，且口中有臭味，舌苔干黄，且脉象浮大的症状来看，患者的痉病应属阳明经燥热之象。如果是病在太阳经脉则应该有恶寒、无汗或有汗、脉浮的表现。

然痉病在阳明也分两种，一种为燥热未成实，阳明经脉不利；一种为燥热成实，阳明经脉不利。

燥热未成实，阳明经脉不利，则只是恶热、口渴、脉洪大、口噤，无胃家实（腹胀、大便不通），治疗应为白虎加人参汤加葛根或白虎汤加葛根；燥热成实除了恶热、口渴、脉洪大、口噤外，还有胃家实（腹胀、大便不通），治疗应为大承气汤或小承气汤。

医案中描述的患者虽然判定为阳明燥热致使津液不足之证，但是无腹胀，无大便不通，所以应为白虎加人参汤加葛根或白虎汤加葛根。其中，白虎加人参汤（服桂枝汤，大汗出后，大烦，渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之）与白虎汤（伤寒脉浮滑，此表有热、里有寒，白虎汤主之）二者的区别在于：白虎加人参汤证的津液不足重于白虎汤，且白虎加人参汤证为病已完全入阳明经，热只在阳明经；而白虎汤证为病从太阳经到阳明经的过程中，热在太阳经与阳明经。观患者只是口渴思饮，无大烦、渴不解，所以应为白虎汤加葛根证。

由此可见，患者的前额痛乃阳明经燥热之气上冲引起，所以辨证施治时不能总是盯着一个症状，需要其他症状来辅助诊断，这样才更全面，不容易误诊及误治。

【原文】

此火邪客入阳明经络，津液被灼，经脉不利。为疏方：生石膏30克，知母9克，葛根15克，玉竹15克，麦冬15克，丹皮10克，白芍10克，钩藤15克。药服三剂，前额痛止。服至六剂，口之开合如常。九剂则诸症荡然而去。

【研读】

医案中医生开出的也是白虎汤加葛根，只是在此基础上又加了玉竹、麦冬、丹皮、白芍、钩藤。

玉竹、麦冬为清凉补水之药，作用于气分；丹皮、白芍属活血清热之药，作用于血分。若患者无燥热之气，单单缺乏津液，补水用玉竹、麦冬也无妨；若患者无燥热之气，只是血脉瘀滞，清热活血用丹皮、白芍也可。但患者的痉病为燥热之气引起，治疗当以泻燥热之气为主，若是补了，反而会壅滞热燥之气。再者，患者的痉病并无血脉瘀滞之象，无端地用丹皮、白芍清热活血，会不会造成过度用药呢？请大家临证要仔细思考。

以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》 /klGuPeCbLitUkBtN/13CWa+Rk9WlKNu6emuiivAxzxoRSTAsAsoh4TAKP5KLPm3