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【原文】
邓某，男，成年。初因受寒而起病，误服辛凉之剂，未效。病经十余日，头痛如斧劈，势不可忍，午后则恶寒体痛，脉沉弱无力，舌苔白滑而不渴饮。
【研读】
医案中患者的疾病由受寒而来，本来应该用辛温发表的汤方治疗，比如麻黄汤、桂枝汤等，却误用了辛凉之剂，也许是麻杏甘石汤、银翘散等，导致病情不但没有缓解，还加重了，其主要表现为：①头痛剧烈，午后恶寒体痛。②脉沉弱无力。③舌苔白滑而不渴饮。
先看第一组症状：头痛剧烈，午后恶寒体痛。这与太阳病的症状相似。《伤寒论》第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”也就是说，如果患者头痛剧烈、恶寒、体痛，再加上脉浮，则为典型的太阳病证。
但如果患者的头痛剧烈伴有不大便，则不见得是太阳病证了。《伤寒论》第56条：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者必衄。宜桂枝汤。”这个条文讲了伤于寒，头痛有热并伴有不大便者有寒热两种情况，一种为阳明燥热证，也就是胃、肠有热引起的；一种为太阳伤寒证，也就是膀胱、小肠有寒引起的。其二者的鉴别要点在于小便，小便清者为太阳伤寒证，小便黄者为阳明燥热证。
还有阳明寒燥证也有头痛的症状。《伤寒论》第197条：“阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。”这就说明无论胃肠有热燥或寒燥之邪均能引起头痛，其鉴别在于手足是否厥冷，手足厥冷者为阳明寒燥之邪，相反，手足发热者为阳明热燥之邪。
如果患者的头痛伴有脉弦细，则又属少阳病证了。《伤寒论》第265条：“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。”也就是说，如果患者头痛有热，伴有脉弦细，则又是病在胆有火了。如果患者的头痛伴有干呕，吐涎沫，则又属厥阴寒实病证了。《伤寒论》第378条：“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”也就是说患者头痛有热，伴有干呕，吐涎沫，则又是病在肝有寒实了。
午后恶寒体痛的症状显然是寒证的表现，是寒在表（太阳），还是寒在里（少阴）呢？这就需要脉证辅助诊断了，脉浮为病在太阳之表，脉沉为病在少阴之里。如果午后为恶热体痛，则又是燥热之证了。
再看第二组症状：脉沉弱无力。这条阐明了患者为少阴病的脉象，也就是说其寒来自于少阴之里。再结合患者头痛，恶寒，体痛的症状来看，患者属太阳少阴合病，当用麻黄细辛附子汤或麻黄附子甘草汤或四逆汤。
《伤寒论》第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”《伤寒论》第302条：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故发微汗也。”《伤寒论》第323条：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”
麻黄细辛附子汤证与麻黄附子甘草汤证的区别在于：麻黄细辛附子汤证为少阴病初起，太阳少阴合病偏于太阳病，所以有反发热的太阳病症状；麻黄附子甘草汤证为进入少阴病，太阳少阴合病偏于少阴病，所以微发汗也，当无反发热的症状。而四逆汤证只为少阴病证，不关乎太阳病证。
也就是说，若患者头痛恶寒体痛伴有发热、脉沉，则为麻黄细辛附子汤证；若患者头痛恶寒体痛伴有脉沉，无发热者，则为麻黄附子甘草汤证。
再结合第三组症状：舌苔白滑而不渴饮。此症状再次提示了患者的病证与热无关，那舌苔白滑而不渴饮是不是就为太阳或少阴之寒证呢？不见得，少阳病证也有苔白之象，少阳三焦乃决渎之官，水道出焉，三焦为水运行的通道，三焦水道不通则水饮不化，也有苔白之象。
综上所述，如果患者头痛剧烈，恶寒体痛，脉沉弱无力，伴有发热，则用麻黄细辛附子汤；如果患者头痛剧烈，恶寒体痛，脉沉弱无力无发热，则用麻黄附子甘草汤；若患者服用麻黄附子甘草汤无效，当用四逆汤急温之。
可惜医案中并未描写患者是否还有发热的症状，所以很难准确判断患者为麻黄细辛附子汤证还是麻黄附子甘草汤证。
【原文】
此乃寒客少阴，阻碍清阳不升，复以辛凉耗其真阳，正虚阳弱，阴寒遏滞经脉。头为诸阳之会，今为阴邪上僭攻于头，阳不足以运行，邪正相争，遂成是状。以辅正除邪之法，加味麻黄细辛附子汤治之。附片100克，干姜36克，甘草6克，麻黄10克，细辛5克，羌活10克。服一剂，痛减其半，再剂霍然而愈。
【研读】
此医案医生辨证为寒客少阴，开出了所谓加味麻黄细辛附子汤，其实是四逆汤加麻黄、细辛、羌活。
从方子看，医生的辨治策略很圆滑，面面俱到，把四逆汤、麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤都融合在一个汤方里了，有点大炮打蚊子，狂轰乱炸的味道。这也从另一个侧面反应了其辨证施治不够精确。
既然患者因受寒发病，且有头痛、恶寒、体痛等太阳表证的表现，又无发热，当先用麻黄附子甘草汤微发汗，无效时再用四逆汤，这样更为稳妥，不至于造成患者的过度用药。
这样看来，头痛也不是个简单的病证，有寒引起的，有燥热引起的，有火引起的，太阳、阳明、少阳、厥阴、少阴均有头痛之症。
以上医案原文选自《吴佩衡医案》