【原文】

廖某，男，年三十一岁，四川会理县人，住云南省昆明市海潮巷八号。1928年5月16日出外郊游，值酷暑炎热，畏热贪凉，返家时临风脱衣，当晚觉闷热而思饮，全身倦怠违和，次日则有微寒而发热，头昏痛，肢体酸困疼痛。因平素体质较健，向少生病，对此小病不以为然。不日则热势突增，发为壮热烦渴饮冷之证，小便短赤，食思不进，经西法针药施治未效，延余诊视。斯时病已三日，脉来浮弦而数，面赤唇红而焦，舌红苔燥，肌肤皆热，但不见有汗，气息喘促，呻吟不已。

【研读】

从医案描述中看出，盛夏贪凉受风为患者发病的起因，贪凉受风后起初表现为微寒而发热，头昏痛，肢体酸困疼痛，这时应当考虑用桂枝汤或麻黄汤等，比如：发热恶寒有汗者为桂枝汤证；发热恶寒无汗者为麻黄汤；发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，宜桂枝二越婢一汤。若患者起初发病表现为发热，头昏痛，肢体酸困疼痛，并伴有口渴、不恶寒，则为太阳温病，治疗宜麻黄杏仁甘草石膏汤。但因患者并未在意，没有及时治疗，病情演变为壮热烦渴饮冷之证。若此时患者还伴有微寒发热之症状，为太阳病之热多寒少之证，治疗宜桂枝二越婢一汤；若此时患者无微寒发热，只是壮热烦渴饮冷，若再伴有自汗出，则为阳明实热之证，治疗宜白虎加人参汤。

我们再看看患者目前的主要症状：壮热烦渴饮冷，小便短赤，脉来浮弦而数，面赤唇红而焦，舌红苔燥，肌肤皆热，但不见有汗，气息喘促，呻吟不已。其中壮热烦渴饮冷，小便短赤，面赤唇红而焦，舌红苔燥，肌肤皆热，均提示病在阳明。燥热在阳明，当用白虎汤或白虎加人参汤治疗；然而“但不见有汗及脉来浮弦而数”否定了这个治疗方案，这也是病机所在，也是太阳病与阳明病的鉴别治疗要点。

《伤寒论》第170条：“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”这段话说出了两个治疗要点：一为太阳病与阳明病的治疗要点。脉浮，发热无汗为眼目，不论出现了什么热证，只要有脉浮，发热无汗等表证，治疗应先解表；二为白虎汤与白虎加人参汤的治疗要点。渴欲饮水，无表证者为眼目，白虎加人参汤的使用时机在于无表证。

因患者没有及时地治疗，甚至误治，最终病情演变为气息喘促之证，喘息困难，与哮喘类似。患者气息喘促之证具体表现为：脉来浮弦而数，面赤唇红而焦，舌红苔燥，肌肤皆热，但不见有汗。从这些症状看出，患者虽有气息喘促之证，且出现了阳明热象，但其病仍在表，脉来浮弦而数及但不见有汗为鉴别要点。所以，其治疗当先解表。

太阳表证又分三大类：太阳伤寒；太阳中风；太阳温病。这三类表证也都可以有喘的症状。太阳伤寒与太阳中风均有发热恶寒，为风寒在表，其鉴别要点在于有汗或无汗，太阳伤寒为无汗，太阳中风为有汗。太阳温病与太阳伤寒、太阳中风不同，为热在表，表现为发热而渴，不恶寒。太阳伤寒的治疗以麻黄汤为首，太阳中风的治疗以桂枝汤为首，太阳温病的治疗以麻黄杏仁甘草石膏汤为首。

结合患者的症状来看，患者有壮热烦渴饮冷，有脉浮弦而数但不见有汗，此为表里皆有热，治疗当先解表热，麻黄杏仁甘草石膏汤为宜。

【原文】

良由暑邪伤阴，邪热内壅，复被风寒闭束，腠理不通而成表寒里热之证。法当表里两解，拟仲景麻黄杏仁甘草石膏汤辛凉解表主之。生麻黄12克，生石膏24克（碎，布包），杏仁10克，甘草10克。1日1剂，即汗出如洗，热势顿除，脉静身凉，头疼体痛已愈。然表邪虽解，里热未清，仍渴喜冷饮，再剂以人参白虎汤合生脉散培养真阴清解余热。沙参24克，生石膏15克（碎，布包），知母12克，寸冬24克，五味子3克，甘草6克，粳米10克。服后渴止津生，食量增加，溺尚短赤，照上方去石膏，加滑石40克，生地40克。服后溺清而长，余热已尽，真阴复元，诸证全瘳。

【研读】

以上看出，医案中的医生虽然也是用的麻黄杏仁甘草石膏汤，但其辨证与施治却不相符。辨证为表寒里热之证，如此辨证应该用大青龙汤。《伤寒论》第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦燥者，大青龙汤主之。”而麻杏甘石汤证为热壅在表之证。

再有，患者服一剂麻黄杏仁甘草石膏汤后表证已解，但仍渴喜冷饮，用白虎加人参汤清阳明之热足已，却在此基础上又添加了寸冬、五味子，在热邪还没有清理出去的情况下，加入补药并不见得妥当啊。

以上医案原文选自《吴佩衡医案》 j3tyJGgdXqeOPVVd63rDBVsGuAMZi+NEkAEmKUB1EYatxRykLyRC0lIemLoZzU7a