【原文】

马某，男，三十岁，成都人，住四川省会理县北街。1920年3月患瘟疫病已七八日，延余诊视。见其张目仰卧，烦燥谵语，头汗如洗，问其所苦不能答，脉象沉伏欲绝，四肢厥逆，遍身肤冷。唇焦齿枯，舌干苔黑，起刺如铁钉，口臭气粗。以手试之，则口气蒸手。小便短赤点滴，大便燥结已数日未通。查其前服之方，系以羌活、紫苏、荆芥、薄荷、山楂、神曲、枳实、厚朴、栀子、黄连、升麻、麻黄及葛根等药连进四剂。

【研读】

患者的病症从患瘟疫七八日而来，目前的主要症状有：①张目仰卧，烦燥谵语，头汗如洗。②脉象沉伏欲绝，四肢厥逆，遍身肤冷。③唇焦齿枯，舌干苔黑，起刺如铁钉，口臭气粗，小便短赤点滴，大便燥结已数日未通。

整体来看，患者的主要症状呈现出寒热错杂之象，其中①、③表现出一派热象，②又表现出一派寒象。患者到底是真热假寒还是真寒假热呢？寒和热，哪一个才是根本呢？

首先我们要了解一个概念，这个概念就是四肢厥逆。

何谓厥？《伤寒论》第337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”这句条文阐述了两个内容：

1.厥的病机。厥由阴阳气不相顺接形成。要么阳不与阴相顺接，要么阴不与阳相顺接。阳不与阴相顺接为阳气内陷不与阴相接，为热厥；阴不与阳相顺接为阴盛于内不与阳相接，为寒厥。

2.厥的表现，为手足逆冷。但四肢厥逆并不只是由寒引起，热和寒都能引起四肢厥逆。那我们又如何鉴别寒厥与热厥呢？

就此医案而言，小便为其鉴别要点。小便白者或者说清长者为寒厥。《伤寒论》第282条：“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐。五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救，若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”结合患者小便短赤点滴的症状来看，患者应为热厥，为真热假寒之象。

《伤寒论》中少阴病脉证篇及厥阴病脉证篇都有涉及热厥。《伤寒论》第320条：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”《伤寒论》第322条：“少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。”《伤寒论》第350条：“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”根据以上条文，热厥中的热均与阳明燥热有关，要么是少阴之君火合阳明燥热，要么是厥阴心包之热合阳明燥热，所以治疗以急攻阳明燥热为主，以达到存津液的目的。

当出现热厥的状态时，说明病邪已入少阴或厥阴，当属危证，应急下之。这个患者就是这种情况，所以，当下必须用大承气汤急下之。遗憾的是，患者却被误治了，反而用了辛散发表（羌活、紫苏、荆芥、薄荷、山楂、神曲、枳实、厚朴、栀子、黄连、升麻、麻黄及葛根等）之药，结果必是大伤津液（真阴被劫）。《伤寒论》第335条：“伤寒一二日至四五日厥者，必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”这段话就讲了本热厥反发汗的后果（口伤烂赤）。我们看看医案中的医生最终的辨证施治过程。

【原文】

辛散发表过甚，真阴被劫，疫邪内壅与阳明燥气相合，复感少阴君火热化太过，逼其真阴外越，遂成此热深厥深阳极似阴之证，苟不急为扑灭，待至真阴灼尽，必殆无救。拟下方治之。大黄26克（泡水兑入），生石膏30克，枳实15克，厚朴15克，芒硝10克，知母12克，生地60克，黄连10克。服一剂，病情如故。服二剂后大便始通，脉息沉而虚数，但仍神识蒙睫，问不能答。照方再服二剂，连下恶臭酱黑粪便，臭不可当，其后口津略生。又照原方再服二剂，大便始渐转黄而溏，舌钉渐软，惟舌中部黑苔钉刺尚硬，唇齿稍润，略识人事，始知其证。索饮而渴，进食稀粥少许。照前方去枳实、厚朴，加天冬、麦冬各15克，沙参20克，生地12克，甘草6克，将大黄分量减半。连进四剂后，人事清醒，津液回生，苔皮渐退而唇舌已润，唯仍喜冷饮。继以生脉散加味，连服三剂而愈。人参15克，寸冬15克，当归10克，生地15克，杭芍15克，五味子3克，生石膏10克，黄连5克，甘草6克。阳明急下之证，患者已严重昏愦不省人事，不能询及渴饮与否，如症见壮热面赤，口气蒸手，唇舌焦燥，鼻如烟熏等，则实热证情已具，即当急下，切勿迟疑，以免贻误病机，证变难挽。

【研读】

以上看出，此医生的辨证非常准确，但其施治的过程却不敢苟同。为什么这么说呢？既然辨证为热厥实热，当用大承气汤急下之，却偏偏在大承气汤的基础上加了大量的生地黄，生地黄虽有补充津液的作用，但在此用它反而牵制了大承气汤攻下的功效，一攻一补，相互牵制。这是患者服用第一剂病情如故的原因！也是患者体内一直留有余热的原因！

所以说，有时辨证准确，用药却并不见得对路，其原因是在于用药太过小心，还是医术不够精呢？

以上医案原文选自《吴佩衡医案》 hFxFigiRNtHhhmaYF0/2VldFShHV82s27+E4pgkpODxpYrYLAlP+HLTCgQ7bVH/R