【原文】

谢某之妻，车姓，年十八岁，住四川省会理县南街。于1920年3月，感瘟疫病邪，发病已二日，起始则见发热而渴，恶热而不寒，头疼体痛，脉浮弦而数，唇赤面垢，舌白如积粉。

【研读】

归纳医案的描述，患者感染瘟疫病邪后的主要症状有二：①发热而渴，恶热而不寒，头疼体痛。②脉浮弦而数，唇赤面垢，舌白如积粉。

先看患者的第一组症状：发热而渴，恶热而不寒，头疼体痛。此证与太阳病之温病的症状完全相符。《伤寒论》第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”

再看患者的第二组症状：脉浮弦而数，唇赤面垢，舌白如积粉。这些症状提示患者呈一派热象，大有热邪入阳明里证之趋势；但脉浮弦而数，说明还没有完全进入阳明之里,热邪还在太阳这一层，还应该属于太阳温病的范畴。

《伤寒论》第219条：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”这个条文说明，如果是热邪已在阳明，也可能会有面垢的症状。但热邪在阳明的面垢伴有腹满身重，谵语遗尿等症状，而病人起初发病时并无这些症状。

①、②症状结合来看，患者应属太阳病之温病，当用麻黄杏仁甘草石膏汤。我们看看医案中医生的辨证施治的过程。

【原文】

病虽初起，但邪不在经，若发汗，则既伤表气又易耗损津液，势必热邪愈炽。此乃瘟疫之邪蟠踞募原，有入里化燥伤津之势，宜输转募原之邪，使之达表而解，以达原饮加石膏主之。槟榔10克，厚朴10克，草果10克，知母12克，杭芍12克，黄芩10克，甘草6克，生石膏15克（碎，布包）。服一剂后，证情稍减，惟大便已三日燥结不通，于是续前方加大黄12克，嘱即服。因患者之父略知医理，认为该女素体虚弱，恐不能耐受寒下之剂，竟私自将大黄、石膏减去未用。隔日延余再诊，见患者舌苔转黄而燥，胃实胸满，拒按呼痛，烦渴饮冷，小便短赤，大便仍燥结，壮热未解，时发谵语。此系邪已入腑，燥热结滞，非清热泻下不能力挽危绝。当即拟白虎加承气汤合方一剂。其父仍有难色，不敢与服。随后，患者忽鼻衄不止，色鲜红而量较多，稍顷，衄血即凝而成块。病家惶恐，另延中医彭某诊视，断为阳虚亡血之证，且谓如系热证，鼻衄流出之后，必不致凝结成块，主以四逆汤。病家疑虑，踌躇无决，仍不敢与服之。又复求询于余，余据理解释，力说病家：此乃邪热亢极灼阴之证，急宜大剂凉下以救真阴，缓则真阴灼尽，危殆难治。又告之，余素谙于用姜附者，尚不敢以温热之剂妄投，当此证情，苦寒泻下尤恐不及，倘若误服温热之剂，犹如火上浇油，危亡立至。因余力主，病家始而信服，遂拟方清热凉下治之。生石膏60克（碎，布包），生大黄30克（泡水兑入），枳实20克（捣），厚朴20克，芒硝13克，知母20克，生地16克，甘草6克。上方煎汤日夜连进之后，鼻衄方止，神识转清，身热退去六七。次日照原方再服一剂，服后则二便通畅，脉静身凉，惟仍渴思冷饮，此系余热未净、津液未复所致。以生脉散加味连服三剂，渴饮止，津液满口。沙参30克，麦冬13克，五味子6克，当归16克，生地16克，杭芍16克，石膏16克，大黄6克。其后于此方减去石膏、大黄，连服三剂而痊。

【研读】

看完这段原文，不免有以下几个疑问：

问题一：患者本为太阳病之温病，当用麻黄杏仁甘草石膏汤辛凉解表，却偏偏用了白虎汤加减清里热，岂不知白虎汤乃热从阳明而来，为阳明实热。而且病人发病时出现的“头痛发热脉浮”均为表证，这样治疗既有违仲景“冬伤于寒，春必病温”的温病本意，也不符合仲景之“表未解当先解表”的治疗原则。因为辨证施治有偏差，所以患者服一剂白虎汤加减后只是“证情稍减”。

问题二：服用一剂后证情稍减，又根据其大便燥结不通，开出原方加大黄12克的处方，此辨证也欠妥。根据仲景辨证施治的原则，若是患者表证仍未解（发热，头疼体痛），则还应当先解表；若是患者头痛、有热、不大便几日，再看其小便，小便清者为病还在太阳之表，小便黄者为病已入阳明之里。《伤寒论》第56条：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者必衄。宜桂枝汤。”可医案中对此并未详细说明，所以辨证欠妥，治疗也是必然有问题的。

问题三：医生看出患者的病情急剧变化时，又开出了白虎加承气汤的合方。既然患者已经有了明显的阳明腑燥实证（不大便，腹满拒按，小便短赤，时发谵语），当用大承气汤或小承气汤攻其燥热之实即可，再加白虎汤清阳明经燥热是不是多此一举呢？这样用药反而牵制了或分散了大承气汤或小承气汤的专一攻下的药效。

问题四：因为医生的辨证不准确及患者家属的顾虑，结果导致患者命悬一线，真阴耗竭。万幸的是，经过一番折腾后采用了白虎与承气汤合方的方案，救患者于水火之中，若是用了四逆汤，那后果将不堪设想了。想想看，四逆汤与承气汤的功效，一为救阳，为大辛大热之剂；一为救阴，为大寒泻下之剂，其效果是截然相反的，若是用错了，那是即刻要命啊。即使是这样，笔者仍然认为白虎与承气汤的合方不是最佳治疗方案，此时的最佳治疗方案应为大承气汤。

问题五：患者病解后，只剩下渴思冷饮，既然辨证为余热未净、津液未复，为什么不用竹叶石膏汤滋补津液且清余热呢？《伤寒论》第397条：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”若是患者的渴思冷饮兼自汗出，而且身热的症状确定，那就应该用白虎汤了。

另外，患者在治疗的过程中出现流鼻血不止的现象，这是由于阳明经热不能及时从气分清解，而只能从血分泄热的一种方式。阳明经热包括气分之热与血分之热。阳明之脉起于鼻，络于口。《伤寒论》第202条：“阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。”

可见，医生的辨证施治在关键时刻甚至能决定患者的生死，不可不精通，不可不果断。

以上医案原文选自《吴佩衡医案》 wE2osDX8SPcYrBaaYzVGFTARyAYRuW2/IzA6HRnqDlU9hYirp9+mUyoBGQsVqT9U