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六 血尿发热

【原文】

秦某,男,32岁。因尿血住某医院。经西医治疗,尿血已愈,欲将出院,忽然发热,体温在39.6~40℃。西医检查:心肺(-),肝脾不大,肥达反应(-),未查出疟原虫。二便自调。经注射各种抗菌素,高热仍持续不退,急邀先生出诊。患者头痛身疼,发热而汗自出,又时发寒战,其状如疟。口中干渴欲饮。视其舌苔白黄厚腻,切其脉弦细而数。发热每于日晡时分为高。

【研读】

从表面上来看,患者目前的症状似乎比较复杂,其实病机已经很明显地表现出来了。患者是在住院治疗一段时间后,即将出院时发病,所以其持续高热的问题很有可能从误治而来。

接下来我们详细分析一下。

患者高热的特点为如疟状,时而发热又时而发寒战,仅凭这一条就已经锁定了辨证的范围。

《伤寒论》中提到类似“如疟状”的条文有四:

1.《伤寒论》第23条:“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。”

桂枝麻黄各半汤证“如疟状”的特点为:一日二三度发;脉微而恶寒者;面色反有热色者,身必痒。

2.《伤寒论》第25条:“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。”

桂枝二麻黄一汤证“形似疟”的特点为:一日再发者。

3.《伤寒论》第96条:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”

小柴胡汤证的特点为:寒热往来;胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕;或渴等。

4.《伤寒论》第240条:“病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。”

阳明病“如疟状”的特点为:烦热,汗出则解;日晡所发热者。

再对应患者头痛身疼,发热而汗自出,又时发寒战,其状如疟,口中干渴欲饮,视其舌苔白黄厚腻,切其脉弦细而数,发热每于日晡时分为高的症状,很显然桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄一汤证都不符合。相对比而言,小柴胡汤证及阳明病证与患者的症状有相似之处。

我们先看阳明病证。

《伤寒论》第182条:“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。”这一条充分说明阳明病证虽然有身热、汗自出,但其不恶寒。而此患者却有发寒战的症状,发寒战自然是怕冷的。这样看来,阳明病证的“如疟状”是在“不恶寒”的基础上的。虽然患者的发热“每于日晡时分为高”,但不能说明患者已经病在阳明了,只能提示患者的问题有向阳明病发展的趋势。

进一步,我们再看看治疗阳明病的白虎加人参汤证及白虎汤证的条文:

《伤寒论》第26条:“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”《伤寒论》第170条:“伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。”《伤寒论》第176条:“伤寒脉浮滑,此以表有热,里有寒(此条文在康平本为:“伤寒脉浮滑,白虎汤主之。”在桂林本为:“伤寒脉浮滑,此以里有热,表无寒也,白虎汤主之。”),白虎汤主之。”

从症状上来看,白虎加人参汤证虽然有渴不解,渴欲饮水,但其脉象洪大,使用的时机为“无表证”。再看患者虽然有口渴,但只是口中干渴欲饮,且脉象弦细而数;白虎汤证虽有表证,但为表无寒,没有发寒战的症状,且其脉浮滑。以此看出,患者不是典型的阳明病证,因此不能用白虎加人参汤或白虎汤治疗。

接下来我们再看看小柴胡汤证。小柴胡汤为治疗少阳病的汤方,《伤寒论》第263条:“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。”少阳病证的特点为寒热往来等,指病邪在半表半里之间。

《伤寒论》第265条:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃。胃和则愈,胃不和,烦而悸。”这一条讲伤寒头痛、发热者,只要脉象出现弦细,就说明病邪已到少阳,不能再用桂枝汤或麻黄汤发汗了,这时需要用小柴胡汤来和解了。

再结合患者的症状来看,患者头痛,发热,寒热往来,口干欲饮,发热每于日晡时分为高,且脉象弦细而数,舌苔白黄厚腻。既有少阳病之小柴胡汤证,又有往阳明病发展的趋势。

那么这个治疗就有意思了,有两个方案:

1.如果患者只是口渴欲饮,无烦渴不解的症状,可以先用小柴胡汤和解;和解后如果再出现烦渴不解的症状,就是阳明病了,再用白虎汤或白虎加人参汤治疗。《伤寒论》第97条:“服柴胡汤已,渴者,属阳明也,以法治之。”

2.如果患者口干、口渴明显,且日晡所发热,就用小柴胡汤加石膏,加石膏的目的是清气分之热,避免热邪入里进入阳明。小柴胡汤中的半夏换成瓜蒌根,再加人参,正如《伤寒论》第96条所说:“若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,瓜蒌根四两。”

【原文】

辨为湿温之邪横连膜原,又犯少阳、阳明两经。方用:柴胡12克,黄芩9克,生石膏30克,知母10克,苍术10克,草果3克。服一剂即热退,再剂则诸症皆愈。

【研读】

病案中医生开出的是小柴胡汤与白虎汤的合方的加减,不知其用意何在。该患者为病在少阳,涉及阳明,治疗当以小柴胡汤或小柴胡汤加石膏和解为主,何必脚踩两条船呢?

经方用药自有其深意,恰如量体裁衣,增一分则肥,减一分则瘦,岂能朦朦胧胧。

以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》 XKhadorp0h8iXyMW8TTdvUIcX0AtoQHqJIPaIw0ub9Fk4R4EGk/2VyUmAQpuEAF/

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