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表里证异表与里，表里病位浅深区，
证以临表为依据，外感病辨有意义。
表里是区分病位内外深浅的一对纲领，表证与里证的概念则与之不同。一般把外邪侵犯肌表，病位浅者，称为表证；病在脏腑，病位深者，称为里证。我们在临床上判断表证、里证要根据临床表现，在以后的讲解中我们将详细介绍表证与里证的临床表现，此处不再赘述。表里辨证对于外感病更有意义，因为外感病具有由表及里、由浅入深、由轻而重的发展传变过程，进行表里辨证可以具体区分外感病发展的具体阶段，进而进行有针对性的治疗；而内伤病临证没有必要再去辨别表里，因为内伤病一般均为里证。
表里是辨别病变部位内外深浅的两个纲领。
表与里是相对的概念，如皮肤与筋骨相对而言，皮肤属表，筋骨属里；脏与腑相对而言，腑属表，脏属里；经络与脏腑相对而言，经络属表，脏腑属里；经络中三阳经与三阴经相对而言，三阳经属表，三阴经属里等。表里主要反映辨证中病位的外内、浅深。一般而论，身体的皮毛、肌腠在外，属表；血脉、骨髓、脏腑在内，属里。临床辨证时，一般把外邪侵犯肌表，病位浅者，称为表证；病在脏腑，病位深者，称为里证。但是表里证候的辨别主要是以临床表现为依据，因而不能把表里看作固定的解剖部位，不能机械地理解。我们总结如下表。
表1-1 表与里的区别
辨表证与里证绝不能简单、机械地按部位划分，应以临床表现作为主要依据。
辨别表证、里证对外感热病的诊断和治疗具有特别重要的意义。这是由于内伤杂病的证候一般属于里证范畴，故分辨病位表里的意义不大，而主要应辨别“里”所在的脏腑等具体病位。而外感病则往往具有由表及里、由浅入深、由轻而重的发展传变过程，因此，表里辨证是对外感病发展阶段性的基本认识，它可说明病情的轻重浅深及病机变化的趋势，从而可把握疾病演变的规律，取得诊疗的主动性。
1. 表证
表证病位肌表轻，皮毛口鼻为途径，
起病急来病浅短，常见寒热风三型，
辛温解表麻黄用，辛凉银翘桂疏风。
表证病为表浅，多为病邪从皮毛、口鼻侵入为病，具有起病急、病程短、病位浅的特点，多见于外感病的初期阶段，常见表寒证、伤风表证和表热证三种类型，分别用麻黄汤、桂枝汤和银翘散来治疗。
表证指六淫、疫疠等邪气经皮毛、口鼻侵入机体的初期阶段，正（卫）气抗邪于肤表浅层，以新起恶寒发热为主要表现的轻浅证候。
本证的临床表现：
（1）邪正相争的表现，新起恶风寒或恶寒发热。
（2）邪气阻滞经脉的表现，头身疼痛。
（3）肺系相关变化，喷嚏、鼻塞、流涕、咽喉痒痛，微有咳嗽、气喘。
（4）舌脉表现，舌淡红，苔薄，脉浮。
证候分析如下：表证见于外感病初期阶段，一般有感受六淫等邪气的原因。外邪袭表，正邪相争，阻遏卫气的正常宣发、温煦功能，故见恶寒发热；外邪束表，经气郁滞不畅，不通则痛，故有头身疼痛；肺主皮毛，鼻为肺窍，皮毛受邪，内应于肺，鼻咽不利，故喷嚏、鼻塞、流清涕，咽喉痒痛；肺气失宣，故微有咳嗽、气喘；病邪在表，尚未入里，没有影响胃气的功能，舌象没有明显变化，故舌淡红、苔薄；正邪相争于表，脉气鼓动于外，故脉浮。
表证的辨证依据为：因外邪有六淫、疫疠之异，故表证的证候表现可有差别，但一般以新起恶寒或恶寒发热并见、脉浮、内部脏腑的症状不明显为共同特征。
由于感受的邪气不同，表证可有多个类型，在这里我们介绍三个常见类型：表寒证、伤风表证、表热证。
表寒证（风寒束表证）：以感受寒邪为主，其特点是恶寒重、微发热，无汗、头身痛，苔薄白而润，脉浮紧。
伤风表证（风袭表虚证）：以感受风邪为主，其特点是恶风、微发热，汗出，脉浮缓。
表热证（风热犯表证）：以感受热邪为主，其特点是发热重、微恶寒，口渴，咽痛，舌质正常或尖边稍红，苔薄白而干或苔薄微黄，脉浮数。
对于表证的治疗当以解表散邪为主，以常见三种表证为例介绍治疗方法如下：对于表寒证，当辛温解表，方选麻黄汤加减，药用麻黄、桂枝、杏仁、甘草等；对于伤风表证，当疏风解表，调和营卫，方选桂枝汤，药用桂枝、白芍、生姜、甘草、大枣；对于表热证，当辛凉解表，方选银翘散，药用连翘、银花、桔梗、薄荷、竹叶、甘草、芥穗、淡豆豉、牛蒡子等。
注意：表证见于外感病初期，具有起病急、病位浅、病程短的特点。表证是正气抗邪于外的表现，故不能简单地将表证理解为就是皮肤等浅表部位的病变，也不能机械地以为皮毛的病变就一定是表证。
2. 里证
里证病位在脏腑，范围广泛症状复，
表证半表里去除，判为本证当无负。
里证病位在脏腑，病情重、病程长、病位深，范围广泛而症状复杂，除去表证和半表半里证均可判定为本证。
里证指病变部位在内，脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。形成里证的原因有三个方面：一是外邪袭表，表证不解，病邪传里，形成里证；二是外邪直接入里，侵犯脏腑等部位，即“直中”为病；三是情志内伤、饮食劳倦等因素，直接损伤脏腑气血，或脏腑气血功能紊乱而出现种种证候。
里证的范围极为广泛，其表现多种多样，概而言之，凡非表证（包括半表半里证）的特定证候，一般都属里证的范畴，即所谓“非表即里”。其证候特征是无新起恶寒发热并见，以脏腑症状为主要表现。里证可见于外感疾病的中、后期阶段，或为内伤疾病。不同的里证，可表现为不同的证候，故很难用几个症状全面概括，但其基本特征是一般病情较重，病位较深，病程较长。
里证的病位虽然同属于“里”，但仍有浅深之别：一般病变在腑、在上、在气者，较为轻浅；病变在脏、在下、在血者，较为深重。我们将在后面的脏腑辨证和气血津液辨证中进行详细论述。
3. 半表半里证
半表半里病少阳，胸胁苦满寒热往，
心烦喜呕不欲食，口苦咽干目眩常，
脉弦法用和解当，治则选取柴胡汤。
半表半里证多指伤寒少阳证，其表现为寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食、口苦、咽干、目眩、脉弦，法当和解，方选小柴胡汤。
半表半里证指病变既非完全在表，又未完全入里，病位处于表里进退变化之中，以寒热往来等为主要表现的证候。其临床表现为：寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦。半表半里证在六经辨证中通常称为少阳病证，是外感病邪由表入里的过程中，邪正纷争，少阳枢机不利所表现的证候，当用小柴胡汤治疗。
4. 表、里证鉴别要点
表证和里证的辨别，主要是审察寒热症状，脏腑证候是否突出，舌象、脉象等变化。
（1）外感病中，发热恶寒同时并见者属表证；但热不寒或但寒不热者属里证；寒热往来者属半表半里证。
（2）表证以头身疼痛，鼻塞或喷嚏等为常见症状，脏腑证候不明显；里证以脏腑证候，如咳喘、心悸、腹痛、呕吐、泄泻之类表现为主症，鼻塞、头身痛等非其常见症状；半表半里证则有胸胁苦满等特有表现。
（3）表证及半表半里证舌苔变化不明显，里证舌苔多有变化；表证多见浮脉，里证多见沉脉或其他多种脉象，半表半里证多见弦脉。
此外，辨表里证尚应参考起病的缓急、病情的轻重、病程的长短等。
可总结如下表：
表1-2 表证与里证的区别
《医学心悟·寒热虚实表里阴阳辨》：“一病之表里，全在发热与潮热，恶寒与恶热，头痛与腹痛，鼻塞与口燥，舌苔之有无，脉之浮沉以分之。假如发热恶寒，头痛鼻塞，舌上无苔（或作薄白），脉息浮，此表也。假如潮热恶热，腹痛口燥，舌苔黄黑，脉息沉，此里也。”
《景岳全书·传忠录》：“表证者，邪气之自外而入者也。凡风寒暑湿火燥，气有不正，皆是也。……病必自表而入者，方得谓之表证。”
《景岳全书·传忠录》：“里证者，病之在内、在脏也。凡病自内生则或因七情，或因劳倦，或因饮食所伤，或为酒色所困，皆为里证。”
《伤寒论》：“本太阳病不解，转入少阳病者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”
病分虚实需辨清，新起暴病为实证，
外邪有余而亢盛，脏腑失调停聚征，
久病慢病多虚证，不足松弛衰退情。
虚实是辨别病性的一对基本纲领。一般新起、暴病多实证。实证的形成有两个原因：一为外来邪气阻滞，其特征为有余、亢盛；二为脏腑失调导致的各种病理产物的停聚，如痰、饮、水、湿、瘀血等。一般久病、慢性病多虚证，虚证以不足、松弛、衰退为特征。
虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领，主要反映病变过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰。实主要指邪气盛实，虚主要指正气不足，所以实与虚是用以概括和辨别邪正盛衰的两个纲领。
由于邪正斗争是疾病过程中的根本矛盾，阴阳盛衰及其所形成的寒热证候，亦存在着虚实之分，所以分析疾病过程中邪正的虚实关系，是辨证的基本要求。通过虚实辨证，可以了解病体的邪正盛衰，为治疗提供依据。实证宜攻，虚证宜补，虚实辨证准确，攻补方能适宜，才能免犯“实实虚虚”之误。
1. 实证
实证指人体感受外邪，或疾病过程中阴阳气血失调，体内病理产物蓄积，以邪气盛、正气不虚为基本病理，表现以有余、亢盛、停聚为特征的各种证候。
实证的临床表现为：由于感邪性质的差异，致病的病理因素不同，以及病邪侵袭、停聚部位的差别，因而证候表现各不相同，所以很难以哪几个症状作为实证的代表。临床一般是新起、暴病多实证，病情急剧者多实证，体质壮实者多实证。
本证证候分析如下：实证范围极为广泛，临床表现十分复杂，其病因病机主要可概括为两个方面。一是风寒暑湿燥火、疫疠以及虫毒等邪气侵犯人体，正气奋起抗邪，故病势较为亢奋、急迫，以寒热显著、疼痛剧烈，或呕吐泄泻、咳喘明显，二便不通、脉实等症为突出表现。二是内脏功能失调，气化失职，气机阻滞，形成痰、饮、水、湿、脓、瘀血、宿食等有形病理物质，壅聚停积于体内。因此，风邪、寒邪、暑邪、湿邪、热邪、燥邪、疫毒为病，痰阻、饮停、水泛、食积、虫积、气滞、血瘀、脓毒等病理改变，一般都属实证的范畴。
这里我们要强调，实证的形成有两个方面：一个是外来邪气侵袭的急症、新病；一个是体内脏腑失调所形成的病理产物的堆积，可为新病，也可为久病。临床不要忽视了第二种情况的判断。
2. 虚证
虚证指人体阴阳、气血、津液、精髓等正气亏虚，而邪气不著，表现为不足、松弛、衰退特征的各种证候。
虚证的临床表现为：各种虚证的表现极不一致，各脏腑虚证的表现更是各不相同，所以很难用几个症状全面概括。临床一般以久病、势缓者多虚证，耗损过多者多虚证，体质素弱者多虚证。
虚证的证候分析如下：形成虚证的病因病机，虽可以由先天禀赋不足所导致，但主要是由后天失调和疾病耗损所产生，如饮食失调，营血生化之源不足；思虑太过、悲哀惊恐、过度劳倦等耗伤气血营阴；房事不节，耗损肾精元气；久病失治、误治，损伤正气；大吐、大泻、大汗、出血、失精使阴液气血耗损，均可形成虚证。
3. 虚、实证鉴别要点
虚实证主要可从病程、病势、体质及症状、舌脉等方面加以鉴别。鉴别要点如下：
表1-3 虚证与实证的区别
《素问·通评虚实论篇》：“邪气盛则实，精气夺则虚。”
《景岳全书·传忠录》：“虚实者，有余不足也。”
《难经·四十八难》：“入者为实”、“急者为实”。
《难经·四十八难》：“出者为虚”、“缓者为虚”。
《类经·疾病类》：“凡外入之病多有余，如六气所感、饮食所伤之类也。”
《类经·疾病类》：“内出之病多不足，如七情伤气、劳倦伤精之类也。”
《素问·调经论篇》：“百病之生，皆有虚实。”
寒热两纲病性辨，寒冷白清迟紧踡，
热红黄数干渴烦，细辨之来用药专。
寒热是辨别病性的一对基本纲领，寒证的特点为冷、白、清、迟、紧、踡，热证的特点为红、黄、数、干、烦、渴，临床应仔细辨清以有针对性地用药治疗。
寒热是辨别疾病性质的一对纲领。
寒热的形成原因：病邪有阳邪与阴邪之分，正气有阳气与阴液之别。阳邪致病导致机体阳气偏盛而阴液受伤，或是阴液亏损而阳气偏亢，均可表现为热证；阴邪致病容易导致机体阴液偏盛而阳气受损，或是阳气虚衰而阴寒内盛，均可表现为寒证。
疾病的性质，其实不只是寒和热，但由于寒热较突出地反映了疾病中机体阴阳的偏盛偏衰和病邪属性的属阴属阳，而阴阳是决定疾病性质的根本，所以将寒热作为辨别疾病性质的一对基本纲领。同时这也说明，分析病邪属阴属阳或机体阴阳盛衰，与分析疾病的寒热性质是一致的，因此，阴阳辨证内容与本节的部分内容是重合的，我们后文还会提到。
寒象、热象与寒证、热证既有区别，又有联系。恶寒（畏寒）、发热是寒象、热象，是症状，是疾病的现象；而寒证、热证则是对疾病本质所作的判断，是证候。二者的关系为：一般情况下，疾病的本质和表现的征象多是相符的，热证多见热象，寒证多见寒象；但反过来，出现某些寒象或热象时，疾病的本质不一定就是寒证或热证，因此，我们进行寒热辨证时，不能孤立地根据个别症状作判断，而是应在综合分析四诊资料的基础上进行辨识。
1. 寒证
寒证指感受寒邪或阳虚阴盛，导致机体功能活动衰退所表现的具有冷、凉特点的证候。
寒证的形成原因主要有以下四个方面：寒邪袭于表，多形成表寒证；寒邪客于脏腑，或因阳虚阴盛所致者，多为里寒证；因感受寒邪，或过服生冷寒凉所致，起病急骤，体质壮实者，多为实寒证；因内伤久病，阳气虚弱而阴寒偏胜者，多为虚寒证。
寒证的临床表现为：恶寒或畏寒，冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷踡卧，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白，舌淡，苔白而润，脉紧或迟等。
证候分析如下：由于寒邪遏制，阳气被郁，或阳气虚弱，阴寒内盛，形体失却温煦，故见恶寒、畏寒、肢凉、冷痛、喜暖、面白、苔白、踡卧等症，即冷、踡、白；寒不消水，津液未伤，故口不渴，痰、涎、涕、尿等分泌物、排泄物澄澈清稀，苔润，即清；寒性凝滞收引，故脉紧或迟。总体可将症状归为冷（恶寒、畏寒、肢凉、冷痛、喜暖）、白（面色白，舌淡，苔白而润）、清（痰、涎、涕、尿等分泌物、排泄物澄澈清稀）、迟（脉迟）、紧（脉紧）、踡（踡卧）六点。我们在这里要强调，对于寒证的判断总以“冷、凉”为依据，为必见表现，而白、清、迟、紧、踡等为兼症。
2. 热证
热证指感受热邪，或脏腑阳气亢盛，或阴虚阳亢，导致机体功能活动亢进所表现的具有温、热特点的证候。
热证的形成原因主要有以下几个方面：风热之邪袭于表，多形成表热证；热邪盛于脏腑，或因阴虚阳亢所致者，多为里热证；因外感火热阳邪，或过服辛辣温热之品，或体内阳热之气过盛所致，病势急骤，形体壮实者，多为实热证；因内伤久病，阴液耗损而阳气偏亢者，多为虚热证。
本证的临床表现为：常见发热，恶热喜冷，口渴欲饮，面赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，小便短黄，大便干结，舌红，苔黄燥少津，脉数等，可总结为热、红、黄、数、干、烦六点。
证候分析如下：由于阳热偏盛，津液被耗，或因阴液亏虚而阳气偏亢，故见发热、恶热、面赤、烦躁不宁、舌红、苔黄、脉数等一派热象证候，可总结为热、红、黄、数、烦；热伤阴津，故见口渴欲饮、痰涕黄稠、小便短黄、大便干结、舌燥少津等症，可总结为干、黄。总体可将症状归为热（发热、恶热）、红（面赤、舌红）、黄（痰、涕、尿等分泌物、排泄物黄，苔黄）、数（脉数）、干（大便干结、舌干、口渴欲饮）、烦（烦躁不宁）六点。我们在这里要强调，对于热证的判断总以“温、热”为依据，为必见表现，而红、黄、数、干、烦等为兼症。
3. 寒、热证鉴别要点
寒证与热证，是机体阴阳偏盛偏衰的反映，是疾病性质的主要体现，故应对疾病的全部表现进行综合观察，尤其是恶寒发热、对寒热的喜恶、口渴与否、面色的赤白、四肢的温凉、二便、舌象、脉象等，是辨别寒证与热证的重要依据。
表1-4 寒证与热证的区别
《素问·阴阳应象大论篇》：“水火者，阴阳之征兆也。”
《景岳全书·传忠录》：“寒热者，阴阳之化也。”
《类经·疾病类》：“水火失其和，则为寒为热。”
《素问·阴阳应象大论篇》：“阳盛则热，阴盛则寒。”
《素问·调经论篇》：“阳虚则外寒，阴虚则内热。”
《医学心悟·寒热虚实表里阴阳辨》：“一病之寒热，全在口渴与不渴，渴而消水与不消水，饮食喜热与喜冷，烦躁厥逆，溺之长短赤白，便之溏结，脉之迟数以分之。假如口渴而能消水，喜冷饮食，烦躁，溺短赤，便结，脉数，此热也；假如口不渴，或假渴而不能消水，喜饮热汤，手足厥冷，溺清长，便溏，脉迟，此寒也。”
阴阳总纲最高纲，表实热证均属阳，
里虚寒则均属阴，相对归类莫勉强。
阴阳辨证是八纲中的总纲、最高纲领。一般表证、实证、热证归为阳证，而里证、虚证、寒证归为阴证，但是，阴证和阳证是相对而言的（分析中有示例），在临床判断时不可过于机械。
阴阳是八纲中的总纲，是辨别疾病总体类别的两个纲领。
由于阴、阳分别代表事物相互对立的两个方面，它无所不指，也无所定指，故疾病的性质、临床的证候，一般都可归属于阴或阳的范畴，所以阴阳是辨证的基本大法。由此可见阴阳是病证归类的两个基本纲领。
由于阴阳是对各种病情从整体上作出最基本的概括，因此，根据阴与阳的基本属性，可以对疾病的症状、病位、病性、病势等，进行阴阳分类。八纲中的表里、寒热、虚实六纲，可以从不同侧面概括病情，但只能说明疾病某一方面的特征，不能反映疾病的全貌，而阴阳两纲则可以对病情进行总的归纳，使复杂的证候纲领化，因此，阴阳两纲可以统帅六纲而成为八纲中的总纲。
1. 阴证
阴证指凡见抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证，以及症状表现于内的、向下的、不易发现的，或病邪性质为阴邪致病、病情变化较慢等，均属阴证范畴。
2. 阳证
阳证指凡见兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证，以及症状表现于外的、向上的、容易发现的，或病邪性质为阳邪致病、病情变化较快等，均属阳证范畴。
阴证与阳证的划分是相对的，如与表证相对而言，里证属于阴证；但里证又有寒热、虚实之分、相对于里寒证和里虚证而言，里热证与里实证又属于阳证的范畴。因此，对于证属阴阳在临床判断中不可过于机械。
《素问·阴阳应象大论篇》：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”
《类经·阴阳类》：“人之疾病，……必有所本，或本于阴，或本于阳，病变虽多，其本则一。”
《景岳全书·传忠录》：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。”