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1.前列腺炎的CT表现CT平扫显示前列腺炎急性期时前列腺弥漫肿大，边缘规则且光滑，如有炎性液化区，表现为低密度灶。如液化区增大，前列腺影肿大，向外突出。如有前列腺周围感染，前列腺包膜局部消失，周围脂肪层模糊。如炎症进一步发展形成脓肿，可表现为前列腺内单或多房、分散、不规则、低密度病变，其密度为20~25Hu。增强CT扫描后，前列腺脓肿表现为低密度区，边缘增强，中央分叶状为典型脓肿的表现，广泛的脓肿形成，穿破包膜，引起弥漫炎性浸润及前列腺周围的液体贮留。如作脓肿引流，可行经直肠超声进行。
2.良性前列腺增生的CT表现B前列腺增生时，前列腺呈圆形或类圆形，两侧对称或不对称增大，边缘光滑锐利，密度均匀。前列腺及周围组织显示良好，但未能显出前列腺包膜及分区解剖。前列腺容积和大小，可在前列腺轴位CT片上测量。但在测量时，难以辨别前列腺尖、提肛肌间及前列腺和直肠远段或膀胱颈之间。因此，常把前列腺周围结构也测量在内，而过高估计前列腺的大小。前列腺为软组织，密度均匀，前列腺包膜及静脉丛往往不能区别。两侧闭孔内肌可见，提肛肌在前列腺后方。前列腺如为中叶肥大，可见突出膀胱三角区，压迫膀胱，此时前列腺在耻骨联合上2~3cm。
增强扫描可见前列腺肥大，有不规则不均匀斑状增强，而肥大的前列腺压迫周围带变扁，密度较低为带状。精囊及直肠因前列腺肥大而移位。经尿道电切（TURP）后，CT可见扩张的尿道，前列腺缩小、不规则。
3.前列腺癌的CT扫描前列腺癌95%以上为腺癌，好发于前列腺外周部，早期癌为位于包膜内的结节，组织密度与良性前列腺增生或正常前列腺组织类似，静脉内注入对比剂（增强扫描）后也不能发现明显差异。但也有少数情况例外，分泌黏液的前列腺癌（罕见）由于黏液浓度高，可表现为低密度。当肿瘤生长超过包膜时，前列腺呈结节状不规则的边缘或呈分叶状，另外，较大的前列腺癌肿继发中央坏死，也可见低密度区或密度不均匀，因此CT不能发现局限于前列腺内较小的前列腺癌。癌或前列腺肥大都可以表现为前列腺不对称、肿大或不增大，前列腺包膜如见孤立结节可疑为前列腺癌。前列腺癌常合并前列腺肥大，因此增大与否不能鉴别良恶性，而前列腺肥大有很高的比例合并前列腺癌。
CT扫描不能检出前列腺内细小的B2期以内的肿瘤，仅能发现局部结节状隆起，提示有癌肿的可能。CT扫描有助于检出前列腺癌向外侵犯，当前列腺癌生长超越包膜可使前列腺本为光滑的轮廓变为不规则。前列腺周围及直肠周围脂肪膀胱精囊角如变窄或闭塞，提示累及精囊。另一表现是精囊与膀胱后壁位置固定，可更换位置（仰卧、侧卧及俯卧）来测量。侵及膀胱时，可见膀胱壁局部增厚而不规则，应使膀胱充分充盈才能确定膀胱壁厚度。如膀胱出口梗阻而膀胱壁继发增厚时，较难确定。侵及膀胱底时，可能因CT为横断面扫描与膀胱底平行而漏诊。输尿管梗阻为侵及膀胱累及输尿管膀胱交界的可靠指征，侵及闭孔内肌及提肛肌时，需认清此两结构的界限。直肠前方变形及脂肪消失也是前列腺癌外侵的表现。
CT对盆腔淋巴结转移的诊断准确率为80%~90%，尤其是发现盆腔、后腹膜淋巴肿大。直径＞1.5cm为诊断淋巴结转移的标准，直径＞1.0cm为可疑转移。CT不能发现小于1cm淋巴结内结构或发现正常大小淋巴结的微细浸润，因此常常做出假阴性（小或正常大小淋巴结内肿瘤）或假阳性（增生，大于1cm淋巴结，具有纤维性或组织细胞改变）诊断。骨转移如骨盆转移，CT可见为混合型转移或成骨转移。CT可对前列腺癌进行分期：CT不能发现T1期肿瘤。T2期肿瘤如有轮廓不规则才能发现。T3期可见前列腺癌超越前列腺周围脂肪组织或精囊。T4期可见膀胱底部、直肠及盆底肌肉受侵。但准确性不及磁共振成像（MRI）。
前列腺磁共振成像检查
（一）MRI诊断原理
磁共振于1946年作为一种物理现象被发现。主要用于物理、化学和生物等领域，主要的功能是进行物质的定性和定量及空间定位研究。1973年Lauterbur等人首先报道了利用磁共振原理成像的技术。近来，磁共振成像技术作为医学影像学的一部分已被广泛地应用于日常的临床工作中，为了避免与核医学中放射同位素成像相混淆，故将此技术称为磁共振成像（MRI）。
MRI是利用原子核在磁场内共振产生磁共振信号而建成图像的一种新的诊断方法，其成像参数为多种：被检组织的氢质子密度、氢质子运动流速、T1弛豫时间、T2弛豫时间以及各种扫描参数都可产生MRI信号和影响MRI信号的强度，因此，MRI对软组织比X线、CT有更高的分辨率。目前常用的成像脉冲序列有：自旋回波序列（spinecho sequence，SE）、反转恢复脉冲序列（inversion recoverysequence，IR）和各种快速成像序列。构成SET1W（T1加权）像、SET2W像、T2W/SPIR（抑脂像）等。
MRI也可作增强扫描，但对比剂本身在图像上“不显影”，其作用是改变机体组织的理化特性或是改变组织的局部磁场，改变弛豫时间导致MRI参数的改变，从而达到造影的目的。采用的对比剂是血管注射顺磁性铬化物或金属性复合剂——轧乙二烯五胺乙酸（gadolinium diethlenetriamine pentaocetic acid，GD—DTPA），商品名马根维显（Magenvist）。本药毒性较低，能十分有效地改变造影组织的弛豫时间产生显著的MR造影效果。多用于T1W像上缩短T1因而信号增强。
与X线、CT比较，MRI有多方向直接成像的能力。前列腺检查使用的体位多为横轴位及矢状位，前列腺癌时配合冠状位。用体线圈大视野能包括整个骨盆，但影响前列腺的分辨率。用体外多线圈阵列与直肠内表面线圈相结合不仅能获得满意的前列腺图像，同时还能观察淋巴结和骨盆结构。轴位像观察前列腺内部结构较好，矢状位能清楚观察膀胱、精囊和前列腺，并能观察下段腰椎和耻骨有无转移，冠状位包括范围应从肾门到耻骨联合以观察淋巴结和骨盆结构。与X线、CT比较，MRI检查无电离辐射。
（二）MRI扫描技术
1.做MRI检查时，患者的膀胱需要中度充盈，既可作为周围器官的解剖标识，也能在一定程度上将肠袢挤出盆腔。并除去身上的金属异物。
2.体位：患者取仰卧位，平静呼吸。
3.扫描方法：应用体线圈或盆腔相控线圈或直肠内线圈，常规用T1加权轴位像和T2加权轴、冠、矢三维像。扫描序列T，加权像用常规SE，TR600ms，TEl5~20ms。T2加权像用快速自旋回波序列（FSE），TR3700~5500ms，TE80~100ms，显示野（FOV）16~24cm，层厚3.0~4.0mm，间隔0~0.1mm，矩阵256×256，激发次数（NEX）2~4，上下预饱和，分别采用和不采用脂肪抑制技术。
（三）正常前列腺MRI表现
前列腺为灰白色质硬的外分泌腺体，倒锥形结构，底贴着膀胱下壁，左右对称，因此观察前列腺的最佳位置是横轴位像。成熟前列腺由腺体与非腺体两部分组成。腺体部分可以分为3个主要区域：外周带占前列腺的70%，在前列腺的后外部，尖部最厚，底部最薄。中央带约占25%，尖部最薄，底部最厚。移行带围绕尿道周围，约占5%。上述区域的辨认具有很重要的临床意义，因为多数前列腺癌（68%）发生在外周带，而良性前列腺增生通常发生在移行带。非腺体部分包括尿道和前肌纤维质。
前列腺在横轴位扫描时，最高层仅包括中央带。中央带随年龄增大而萎缩，相反，移行带随年龄增大及良性前列腺增生结节而增大。T1W像上前列腺为均匀的中等信号，三个区带结构不能区分，与前列腺周围脂肪的高信号形成鲜明对比。T2W像上（占89%）外周带呈高信号，包围中央带和移行带，中央带及移行带呈不均匀中等信号，两者不能区分。轴位像上中央带及移行带呈圆形，外周带呈两侧对称的新月形结构。前列腺前方带状肌纤维基质部呈明显低信号，与盆壁肌肉信号相似，在年轻人较明显，随着年龄增大，此结构逐渐萎缩。前列腺包膜是一个厚1mm的纤维肌层，T1W像上为一线状低信号带，大多数人的包膜只包绕前列腺一部分而不是全部。神经血管束位于前列腺后方包膜外侧的脂肪内，T1W像上与脂肪相比为低信号，T2W像上呈高信号。神经血管内的神经与血管不能区分。
正常前列腺部尿道及精阜与射精管MRI不能显示，有时于T2W像上呈界限清楚小圆形高信号，在底部前列腺部尿道位于前列腺的中线前1/3处中央带内，在尖部被周围带包围，精阜与射精管位于前列腺部尿道中段后方。
（四）常见前列腺疾病的MRI表现
1.前列腺炎MRI表现非特异性前列腺炎是成人常见病。前列腺炎分为急性和慢性细菌性前列腺炎、非细菌性前列腺炎。急性细菌性前列腺炎病理大致分为充血期、小泡期、实质期三个阶段。慢性细菌性前列腺炎组织学无特异性病变。前列腺炎慢性者多，急性者少，慢性者可以急性发作，慢性前列腺炎病因多种多样，如多种因素导致的充血、微生物的感染、自身免疫因素等均可导致前列腺炎。前列腺脓肿较少见，通常自前列腺炎发展而来。
MRI表现：急性前列腺炎MRI表现前列腺弥漫增大，T1加权像表现为前列腺内的信号杂乱、不均匀，在T2加权像上高信号区内可见到更长T2信号灶，代表假脓肿病灶。一些病灶常伴有钙化。前列腺脓肿的MRI诊断有一定的局限性，可以表现前列腺局部增大，T1为等信号或低信号，T2加权像脓肿区域可表现高信号，其信号强度较周围带高，病变可以向周围脂肪浸润。磁共振检查对前列腺炎或脓肿的诊断，没有超声或CT优越，因前列腺周围带MR信号高，难以显出脓肿。
2.前列腺结核MRI表现临床常见泌尿系结核合并男性生殖系结核，上海医科大学236例患者，32.2%合并男性生殖系结核。临床最明显的男性生殖系结核是附睾结核，但从病理来看，最常见为前列腺结核。前列腺结核可以发生干酪样变性，形成空洞和纤维化，其MRI改变根据上述病理改变的不同其信号改变也不同，可以是低信号、高信号或混杂信号。
3.良性前列腺增生MRI表现前列腺增生发生于内侧腺体，主要是移行区腺体。在T1加权像上表现为前列腺体积增大，信号均匀，前列腺轮廓光整，两侧对称，在T2加权像上表现为前列腺各径线增大，周围带变薄，甚至消失。前肌纤维变薄甚至消失。增大的前列腺表现为高信号结节，此型以腺体增生为主。增大的前列腺表现为不规则低信号区至筛孔样低信号灶，此型以间质组织为主。或两者同时存在为混合型。腺体增生者常有假包膜形成，为包绕中央带的低信号。
4.前列腺癌的MRI表现前列腺癌多发生于前列腺的外周区，MRI检出和显示前列腺癌主要靠T2加权像，主要表现为周围带内有低信号缺损区，与正常高信号的周围带有明显差异，有助于诊断。当肿瘤局限在前列腺内时，前列腺的外缘完整，与周围静脉丛的界限清楚。前列腺的包膜在T2加权像上为线样低信号，当病变侧显示包膜模糊或中断、不连续，则提示包膜受侵。前列腺周围静脉丛位于包膜的外围，为一薄层结构，在4~5点和7~8点的位置比较明显，正常情况下两侧对称，T2加权像上其信号等于或高于周围带，如果两侧静脉丛不对称，与肿瘤相邻处信号减低则被认为是受侵的征象。肿瘤侵犯前列腺周围脂肪在T1加权像观察最好，表现为在高信号的脂肪内出现低信号区，尤其在前列腺的后外侧，称为前列腺直肠角的区域，此结构的消失是典型前列腺周围脂肪受侵的表现。精囊正常时双侧基本对称，表现为双侧精囊信号均减低或一部分精囊为低信号所取代，则可能已被肿瘤侵犯。
MRI对前列腺癌分期有很大帮助，尤其是B、C期的鉴别：
（1）MRI能直接观察前列腺癌是否穿破包膜，前列腺癌侵犯包膜的MRI指征：①病变侧前列腺外缘不规则膨出，边缘不光整。②肿瘤向后外侧突出或成角征象，双侧神经血管丛不对称。③显示肿瘤直接穿破包膜，进入周围高信号的脂肪内，和神经血管丛内或前列腺直肠窝内的脂肪消失等征象。
（2）MRI对显示精囊受侵是敏感的，达97%以上，前列腺癌侵犯精囊的指征：①显示低信号的肿瘤从前列腺的基底部进入和包绕精囊腺，导致正常高信号的精囊腺内出现低信号灶以及前列腺精囊角消失。②显示肿瘤沿着射精管侵入精囊腺，精囊壁消失。③精囊内局灶性低信号区。
（3）MRI对发现盆腔内淋巴结转移是敏感的，其准确性与CT相似。
（4）MRI由于有较大的显示野，因此还能发现其他部位的转移。
前列腺癌骨转移较常见，常转移至骨盆、脊柱、股骨近端等，80%为成骨性，混合型和溶骨型分别为15%和5%，同位素骨扫描对前列腺癌骨转移的发现最敏感。
尿流动力学检查
尿流动力学检查大体可分为上尿路尿流动力学和下尿路尿流动力学检查两部分。对肾盂、肾盏、输尿管尿液输送过程的研究称之为上尿路尿流动力学检查。相对应膀胱尿道及尿道括约肌在贮尿、排尿过程中生理作用的研究称之为下尿路尿流动力学检查。前列腺疾病主要引起下尿路尿流动力学的一些变化，通过下尿路尿流动力学检查可以完整地评价排尿功能状态。全面的尿流动力学检查对良性前列腺增生症的诊断、鉴别诊断、治疗方法的选择，疗效判定及分析术后并发症的原因，均有重要的参考价值。下尿路尿流动力学检查主要包括尿流率测定、充盈性膀胱测压、尿道压力图、压力/流率同步检查、排尿性尿道压力图及压力/尿道外括约肌肌电图同步检查。
尿流率测定（uroflowmetry）
应用尿流计测定单位时间（s）内的排尿量（ml），用ml/s为单位。此项检查为排尿状况的量化指标，是客观评价排尿状况的最有价值的方法，其代表膀胱逼尿肌收缩力与尿道阻力的关系。前列腺疾病引起尿道阻力变化必然会影响尿流率参数值。
尿流率测定的主要参数有：最大尿流率（Qmax）、平均尿流率（Qave）、排尿时间（voiding time）、尿流时间（flow time）、排尿量（vol）及尿流率曲线形态等，其中最大尿流率意义最大。成年男性最大尿流率随年龄增加而有所下降。50岁以上男性，最大尿流率在15ml/s以上即可基本确定无下尿路梗阻。此外，检查时应注意尿量对尿流率的影响，一般认为，排尿量应保持在200~400ml之间。正常男性最大尿流率大于20~25ml/s，女性大于25~30ml/s。常用的判断标准为：最大尿流率＜15ml/s为排尿异常，而最大尿流率＜10ml/s则为明显排尿异常，最大尿流率在10~15ml/s之间为可疑异常。
但应注意，低尿流率本身并不能直接说明其原因是下尿路梗阻或膀胱无力，也不能直接说明是良性前列腺增生性梗阻或非良性前列腺增生性梗阻。单项尿流率指标不能直接反映梗阻，约25%的低尿流率并无尿路梗阻。只有排除膀胱收缩无力后尿流率才能较准确地反映梗阻程度。除此之外，尿量、年龄、体位、心理因素等对检查结果亦有影响，应予注意。
充盈性膀胱测压（filling cystometry）
连续记录储尿期和排尿期膀胱容量—压力的相互关系和膀胱感觉功能，将其描记成膀胱压力容积曲线图，用以反映储尿期膀胱感觉功能，逼尿肌顺应性和稳定性，以及排尿期逼尿肌收缩功能。
检查方法：因仪器设备和检查者的习惯而有所不同。较常用的方法为：截石位，经尿道将一F12导尿管置入膀胱，记录剩余尿后，与位于体外的压力传感器相连，经肛门将一气囊导管置于直肠下端，气囊充气适量后与位于体外的压力传感器相连。采用液体介质（生理盐水或1：5000呋喃西林液）中速灌注（80~100ml/min）下连续记录膀胱压力容积曲线。检查中记录尿意容量和最大尿意容量、嘱患者做咳嗽、蹬腿等诱发试验，在达到最大尿意容量后嘱患者做排尿活动。用膀胱压减去直肠压代表逼尿肌压。
储尿期正常膀胱容受性舒张，膀胱压＜15cmH2O，无自发或诱发的逼尿肌收缩，膀胱容量和感觉功能正常。若出现自发或诱发的逼尿肌无抑制收缩，其压力＞15cmH2O时，则称之为不稳定膀胱。若膀胱空虚静止压＞15cmH2O或充盈后压力上升值＞15cmH2O或较少的膀胱容量增加伴较迅速的压力升高时，则称之为低顺应性膀胱。若膀胱容量＞750ml且膀胱内压始终处于低水平则称为高顺应性膀胱。
排尿期正常膀胱呈持续有力的收缩，男性最大逼尿肌收缩压为30~60cmH2O，若逼尿肌收缩压始终＜20cmH2O并能排除人为因素影响（如不习惯卧位排尿等），应考虑为逼尿肌收缩功能受损，若逼尿肌收缩压＞100cmH2O，表示逼尿肌收缩压亢进，可作为存在着尿道梗阻的辅助判断指标之一。
尿道压力图（urethral pressure profile）
连续记录储尿期尿道全长各段点压力分布，以反映尿道尿液控制功能，也可辅助确定良性前列腺增生症梗阻的部位及程度。
较常用的检查方法为：截石位，经尿道将一F12导尿管置入膀胱，排空膀胱内尿液。液体介质中速灌注（9~10ml/min），中速向外牵引尿管（2~3cm/min），描记出尿道长度—压力关系图。男性尿道压力图可读取如下参数：膀胱压、膀胱颈压、膀胱颈长、前列腺压（相当于精阜部压力）、前列腺近部长（相当于精阜到膀胱颈的长度）、最大尿道压（相当于膜部尿道处压力）、最大尿道关闭面积（压力值大于膀胱压的尿道压力面积）等。膀胱颈压、膀胱颈长、前列腺压及前列腺长4项参数中2项大于正常者应考虑诊断为良性前列腺增生症。
男性尿道压力图形状可分为坡形、梯形及鞍形3种。坡形多见于前列腺较小者，尤其是多见于男性儿童及青年，梯形酷似女性尿道压力图，鞍形则多见于良性前列腺增生症。尿道控制功能不全时常可见：最大尿道压下降，最大尿道关闭压下降，前列腺尿道缩短和尿道关闭面积下降。
压力/流率同步检查（pressure/now study）
这项检查应用欧姆定律的主要原理，即R＝P/Q（R代表阻力，P代表压力，Q代表流率），同步记录膀胱压，直肠压和尿流率，用以反映逼尿肌功能及梗阻程度与尿流率的关系。
检查方法：蹲位、立位或坐位，经尿道将一导尿管置入膀胱，其余操作与充盈性膀胱测压相同。待达到最大尿意容量时嘱患者尽最大努力排尿。同时记录尿流率、膀胱压、逼尿肌压及直肠压4条曲线。
从理论上该项检查是反映有否梗阻及梗阻程度的最佳方法，但膀胱尿道的组织结构特性使其又不完全遵循欧姆定律，从而演化出多种指标和参数。
1.排尿前压排尿前压是排尿开始前的压力，包括排尿前膀胱压、排尿前腹压和排尿前逼尿肌压。
2.开放压即排尿使尿液流出时的压力，包括开放膀胱压、开放腹压及开放逼尿肌压。
3.最大尿流率压即最大尿流率时的压力，包括最大尿流率膀胱压、最大尿流率腹压、最大尿流率逼尿肌压。最大尿流率逼尿肌压是最常用的指标之一，当其＞40cmH2O时应考虑有下尿路梗阻。
4.尿道阻力因子根据尿流率与逼尿肌压成正比，与尿道阻力成反比的基本原理，其中最常用的公式为最小尿道阻力（Rmin）公式为：Rmin＝最大尿流率逼尿肌/（最大尿流率）2。Rmin正常参考值为0.26±0.19cmH2O/（ml·s），当RminI≥0.6cmH2O/（ml·s）应考虑诊断为尿道梗阻。
5.压力/流率函数曲线图该曲线图以逼尿肌为纵坐标，以尿流率为横坐标，依排尿时间顺序，记录排尿全过程中逼尿肌压与尿流率的相互关系。正常应为一高流率低压力益线，即开放逼尿肌压、最大尿流率逼尿肌压和尿流结束时逼尿肌压低，尿流率高，曲线平缓。下尿路梗阻时典型改变为低流率高压力。
6.A—G图（abrams/griffiths图）该图是在大宗病例统计分析的基础上将压力—流率函数曲线图分为梗阻、可疑梗阻和非梗阻3个区域，以最大尿流率逼尿肌压在图中的位置确定是否存在着梗阻。对落入可疑梗阻区者再参考下述标准进行判断：最小尿流率逼尿肌压（排尿过程中的最小逼尿肌压力值）＞40cmH2O或压力流率曲线下部的斜率＞20cmH2O/（ml·s）为梗阻。
7.线性化被动尿道阻力关系图（简称Linp—URR）该图将压力流率函数曲线图分为0~VI区，共7个区域，分别代表梗阻的不同程度。0~I区为非梗阻。III~VI区为梗阻，且梗阻程度依次增加。II区为可疑梗阻。根据最大尿流率逼尿肌压在图中的分布区域确定有否梗阻及梗阻程度。
8.确定膀胱收缩功能的常用参数确定膀胱功能不仅仅是为了区别排尿困难是否系因逼尿肌收缩无力所致，对确定下尿路梗阻也是十分重要的。下尿路梗阻是在一个足够力量、速度及时间的逼尿肌收缩强度下产生一个低的流率，即高压力伴低流率。与此相反，若低压力下产生一个高流率为非梗阻。典型的逼尿肌收缩无力为低压力伴低流率。但若梗阻的同时伴有逼尿肌收缩受损，其压力流率表达为不同程度的低压力伴低流率，对此类患者，需对逼尿肌功能进行评估。
（1）等容积逼尿肌收缩压：在排尿过程中嘱患者突然中断排尿，此时膀胱容积未改变，但逼尿肌压力达到最大值，称之为等容积逼尿肌压。正常参数值为50~100cmH2O。大于100cmH2O为逼尿肌收缩亢进，小于50cmH2O为逼尿肌收缩无力。
（2）逼尿肌收缩强度（WF）：为排尿全过程中，单位逼尿肌面积的机械收缩力，是从逼尿肌压、尿流率和膀胱容量计算得到。
压力/尿期外括约肌肌电图同步检查
同步记录储尿期和排尿期膀胱压力图和尿道外括约肌肌电图，用以反映膀胱舒缩活动与尿道外括约肌活动的协调关系。本项检查对确定神经源性和非神经源性逼尿肌/尿道外括约肌协同失调是非常重要的。
在前述6项检查中，较常用的是尿流率测定。充盈性膀胱测压和压力流率同步检查、尿道压力图也十分重要。检查者也可根据不同目的选用其他检查。第四届国际良性前列腺增生症咨询委员会和国际尿控协会都推荐压力流率同步检查作为确定有无膀胱出口梗阻及其程度的必须检查项目，推荐充盈性膀胱测压作为评价膀胱功能的必须检查项目。应注意的是，尿流动力学检查是通过功能变化反映形态学变化，因此在分析尿流动力学结果时，应结合临床症状、体征及其他实验室检查结果。
前列腺穿刺病理学检查
活体组织检查是疾病诊断的重要方法。随着穿刺针和穿刺技术的不断改进，穿刺成功率及安全性大大提高。前列腺肿块确诊依赖于组织的病理学检查，前列腺穿刺活检是前列腺肿块诊断的重要方法，穿刺途径多采用经会阴或经直肠前列腺穿刺法，穿刺手法又分为手指引导及超声引导下穿刺活检法。
经直肠前列腺穿刺细胞学检查
优点是成功率高，损伤小，缺点为有感染可能。一般经直肠穿刺采用Franzen穿刺针及导引器。Franzen穿刺器具包括长针头、10ml带有特殊把柄的针管及专门引导穿刺针走行方向及角度的指套各一件。
（一）操作方法
患者取侧卧位或胸膝位，肛周局部消毒处理，术者左手戴消毒手套，食指经肛门查找前列腺可疑病灶部位，在Franzen穿刺针引导指套引导下，将穿刺针刺人病变部位，利用Franzen穿刺针管产生的负压将可疑组织吸人针内送细胞学检查。为防止感染，在穿刺前一天及术后应用抗生素。此方式操作相对简单，可在门诊进行，也可重复穿刺观察治疗效果。
（二）临床意义
前列腺脱落细胞包含前列腺上皮细胞、精囊上皮细胞、尿道上皮细胞，偶含精子。
1.正常前列腺脱落细胞
（1）前列腺上皮细胞：呈柱形、立方形或多边形，镜下为成群或散在分布，细胞浆巴氏染色着色，量适中，细胞边界清楚，胞核圆形，中心位。
（2）尿道上皮细胞：尿道上皮细胞包括移行细胞、鳞状上皮细胞及粒状上皮细胞，因分布部位不同而不同。前列腺部尿道大部为移行上皮所覆盖，尿道大部为复层柱状上皮，尿道外口为复层鳞状上皮。
（3）淀粉样小体：为前列腺分泌物质，呈圆形或卵圆形，大小不一，呈同心圆结构，发生钙盐沉积后形成前列腺结石。淀粉样小体见于前列腺炎患者，也可见于正常前列腺液。
2.异常前列腺脱落细胞成分
（1）前列腺炎：可见数量不等的中性粒细胞、脓细胞或陈旧红细胞。慢性前列腺炎时可见变性的上皮细胞。朗汉斯巨细胞是前列腺结核的典型标志。
（2）前列腺腺癌：根据分化程度可分为高分化及低分化两类。高分化前列腺腺癌细胞呈圆形、卵圆形，胞浆中量，有空泡，核大小形态不一，位于偏心位，染色质增多，不均匀。低分化前列腺腺癌脱落细胞成团，排列紧密，细胞小，核浆比例失常，核染色质呈粗颗粒状，可见核分裂象。
（3）前列腺腺管癌：发病率低，但癌细胞易脱落，故细胞学检查阳性率高，从而可做到早期诊断，涂片中可见成群团状脱落细胞，核体积增大、边缘不清，胞浆内含有大小不等分泌颗粒。
（4）前列腺移行细胞癌：多源于尿道周围的初级前列腺管，可伴有膀胱移行上皮癌。癌细胞易于脱落，恶性移行细胞多为圆形，核浆比例失常，核大浆少并畸形，可见到核仁，核染色质增多，分布不均。胞浆少，可见嗜天青颗粒。
（5）前列腺鳞状细胞癌：其发生率很低，细胞体积较大，胞浆内含有角蛋白，嗜酸性，细胞核大、着色深、形态呈畸形。
前列腺穿刺活体组织检查
根据采取标本途径可分为经会阴和经直肠活体组织检查两种方式。前列腺癌的最终诊断有赖于前列腺活体组织检查，因此，当临床怀疑前列腺疾病并不能确定是良性或恶性病变时，应进行前列腺活体组织检查。
（一）经会阴前列腺穿刺活体组织检查
经会阴前列腺穿刺活体组织检查有准确性较低的缺点，在无超声波定位的情况下，正确操作就显得十分重要。因穿刺针需要经皮肤、皮下组织、肌肉及筋膜等，当病灶较小时，要精确采取可疑组织有一定难度。有学者认为缺乏经验的医师，经会阴穿刺前列腺活体组织检查的满意率不足2/3。正确的操作方法应该是：患者取截石位，会阴局部消毒及麻醉，以左手食指经肛门寻找固定前列腺可疑病变部位，用Silrman或Tru—cut针经会阴穿刺，以规定操作方式，切取病变组织标本。经会阴前列腺穿刺活体组织检查偶可发生尿道损伤、血尿、会阴血肿等并发症，应在操作过程中注意。
（二）经直肠B超引导下前列腺穿刺活体组织检查
近年来经直肠超声波检查技术的准确率已超过其他方式，并在临床上得到较广泛的应用。经直肠B超引导下穿刺活体组织检查，准确率较高。经直肠B超引导下前列腺穿刺活体组织检查的适应证：①PSA＞4ng/ml且DRE或经直肠超声波检查（TRUS）异常，行可疑部位活检。②PSA＞10ng/ml，行前列腺不同方向系统性随机活检。③PSA在4~10ng/ml之间，DRE或TRUS异常，行系统性随机活检。④PSA正常，DRE或TRUS异常，行可疑部位活检。
操作步骤：穿刺前3天开始口服抗生素，穿刺后继续服用3天。穿刺前1小时清洁洗肠。患者取左侧屈曲卧位，先在超声波探头尖端涂上适量耦合剂，外套一个避孕套，探头尖端再涂一层耦合剂。然后将无菌的活体组织检查针固定装置安装在探头上。把探头缓慢插入直肠内，用横断面及矢状面扫描定位穿刺活检部位，将所要穿刺的活检部位或可疑病灶区移至穿刺线上，以达到自动弹射式活检装置（简称活检枪）射程范围之内，接着把已装好无菌18号Tru—cut活检针的活检枪沿活检针固定装置推进，见到针顶起直肠黏膜时按动发射钮，必要时可穿过直肠黏膜进入前列腺腺体内。枪击后拔出活检枪，按动前推芯钮，把针槽内组织轻轻刮下置于活检瓶中。75%酒精消毒活检针后可再次穿刺。系统活体组织检查可了解：①前列腺的范围（体积）。②估计整个肿瘤的全部Gleason分级。③确定在前列腺尖部或膀胱颈部肿瘤的位置，可帮助避免切缘阳性。④对可触到的B期癌，系统活体组织检查是了解肿瘤有无侵犯另一叶的惟一方法。
前列腺肿瘤的病理学诊断
（一）前列腺肿瘤的组织学分类
按WHO于1980年提出的分类如下：
1.上皮性肿瘤
（1）良性。
（2）恶性：①腺癌：小腺泡、大腺泡、筛状、实性/梁状及其他。②移行细胞癌。③鳞状细胞癌。④未分化癌。
2.非上皮性肿瘤
（1）良性。
（2）恶性：①横纹肌肉瘤。②平滑肌肉瘤。③其他。
3.杂类肿瘤
（1）神经内分泌肿瘤。
（2）癌肉瘤。
4.继发性肿瘤。
5.未分类肿瘤。
绝大多数的前列腺恶性肿瘤来自前列腺的腺泡，是腺泡分泌上皮的肿瘤，因此是腺癌，一般简称为前列腺癌。
（二）前列腺癌的病理学变化
1.肉眼观察约70%的前列腺腺癌位于前列腺的外周区，约25%的癌发生于移行区。癌组织一般比前列腺固有组织硬韧，这是癌组织促纤维形成性间质反应所致。小的肿瘤，瘤体不明确，应对那些与周围组织色调不一、质地偏硬的组织，做组织学检查。但较大的瘤灶，多呈结节状，境界不清，切面呈颗粒状、色浅黄。前列腺癌也见于5%~20%的良性前列腺增生的标本中，此时的瘤灶不同于前列腺增生的结节状改变，缺乏后者特有的海绵状或网状结构。晚期肿瘤明显浸润周围组织，如膀胱颈和精囊。
2.镜下观察前列腺癌的分化程度差异很大，高分化者多见，低分化者少见。分化低的前列腺癌，其组织像远远偏离了正常前列腺的组织结构，异型性明显，诊断并不困难。但分化好的前列腺癌，其镜下所见非常接近前列腺的正常组织学，常引起诊断困难。前列腺癌的异型性主要表现为：腺泡结构紊乱。瘤细胞的核间变。以及浸润现象。
（三）前列腺癌病理分级
1.WHO分级世界卫生组织建议使用Mostofi分级，从核的异型性和腺体的分化两方面对肿瘤的分化程度作出判断。核的异型性是指核的大小、形状、染色质分布和核仁的变化而言，分轻度（核分级l级）、中度（核分级2级）和重度（核分级3级）。腺体的分化程度分4级：高分化指由单纯的小腺体或单纯的大腺体组成。中分化指由复杂的腺体、融合的腺体或筛状腺体组成。低分化是指肿瘤主要由散在的或成片的细胞构成，有很少的腺体形成。未分化指肿瘤主要由柱状和条索状或实性成片的细胞构成。描写时要两者兼顾，如中分化腺癌（核分级1级）。此分级方法较简单易于使用，但患者的预后与分级的相关性并不很好。
2.Gleason分级现在在西方一些前列腺癌发病率较高的国家，以Gleason分级应用最为普遍，因通过对2911例前列腺癌患者的跟踪随访，发现Gleason分级与前列腺癌患者的死亡率呈非常好的线性关系，说明Gleason分级能很好地预测患者的预后状况。Gleason分级创建于1966年，后经过1974年、1977年两次修订。此分级从腺体的分化程度和肿瘤在前列腺间质中的生长类型两方面来评价肿瘤的恶性程度，采用五级10分制的分法即将肿瘤分成主要类型和次要类型，每个类型分五级计5分，最后分级的评分为两者之和。如主要类型为三级计3分，次要类型为四级计4分，则此例前列腺癌的分级为七级计7分，表示为：Gleason评分3/4（总计7分）。
值得一提的是使用Gleason分级不管主要类型与次要类型的分级是多少，只要两者的和相同，其预后即相类似。如Gleason评分2/5与Gleason评分3/4或Gleason评分为5/2等，其最后的评分均为7分。
1级：肿瘤由排列紧密、大小相同的腺体构成，腺上皮为单层四角形上皮细胞。这些腺体形成的肿瘤结节常为圆形，对周边的组织有挤压，易和BPH的肿瘤性结节及非典型增生的结节相混淆。故强调诊断1级前列腺癌必须找到几个含有明显的核仁（直径应大于1μm）的细胞。1级癌的多数病例腺体背靠背地密集排列，但少数腺体排列很疏松。癌灶多数很小，少数也有很弥漫的。一些病理学家称1级癌为腺病。
2级：与1级癌相比，2级癌腺体的大小和形状不一，肿瘤结节边缘腺体浸润间质的现象较明显。少数病理学家也称2级癌为腺病。
3级：又分为3A，3B，3C，恶性度以3C最恶，3B次之。3级癌较2级癌腺体的形状和大小变化更大，部分腺体呈多角形、梭形或扭曲形，细胞较1、2级的嗜碱性强。肿瘤结节的边缘不整齐，腺体对间质的浸润更明显。3A与3B的不同点只在肿瘤腺体的大小上，3A腺体中等偏大，3B的腺体小且有些是由成簇的细胞组成，有较小的腺腔或没有腺腔。3C为乳头状或筛状肿瘤且边缘整齐，一些作者习惯上称此类型为导管癌或子宫内膜样癌。3A、3B和3C之所以分为一组是因为它们常一同出现且有相似的预后。
4级：又分成4A，4B两级。肿瘤可为小腺泡状、筛状或乳头状，但边缘参差不齐且较3C有明显的浸润现象。4A由暗细胞组成，4B由透明细胞组成，两者常同存且恶性度相似。4级易误诊为3级或2级。4级腺体的结构可以相似且细胞分化可以很好，但腺管却呈融合状。部分区域可以看到4级与3B及5B的移行关系，诊断时需仔细辨别。
5级：又分为5A和5B两亚型。5A很像粉刺样癌，呈乳头状或筛状结构，边缘整齐，但中心区域灶状坏死，5A很像3C但后者没有坏死。5B为弥漫性小细胞癌，边缘不清，浸润明显，只少数分散的腺腔形成提示是腺癌。
少数肿瘤分化程度可有3种、4种乃至5种，按Gleason分级都归结为2种，方法为：
（1）若分级最低（分化最好）的肿瘤所占的体积小于整个肿瘤的5%，则将该分级忽略不计。
（2）若高、中、低分级的肿瘤共存且每一种都占肿瘤体积的5%以上，则删去中分级，记录高、低分级。
（3）若分级最高的肿瘤的体积小于总体积的5%，而其他两级肿瘤所占的比例较大，则删去分级最高的。
（4）若分级最高的肿瘤所占体积多于5%，而其他分级中的其中之一所占比例较大，则将比例最大的肿瘤的分级记为主要类型，而将分级最高的记为次要类型。
（5）若三种分级并不连续，如1、2、4，则记录分级最高的两种。
Gleason分级的缺点是只根据肿瘤的组织结构分级，不考虑细胞学类型，而后者可能也是与预后有关的重要因素之一。另一个不足是可重复性会因病理学家掌握的尺度不同而有很大差异。
Gleason分级和WHO的分级可以统一起来应用，一般将Gleason2、3、4级划为WHO的高分化腺癌，Gleason5、6、7级划为中分化腺癌，Gleason8、9、10级为低分化腺癌。
（四）前列腺上皮的非典型增生
包括两类病变：前列腺上皮内瘤和非典型腺瘤样增生。
前列腺上皮内瘤（prostatic intraepithelial neoplasia，PIN）：过去曾有许多别名，后经国际会议统一命名为PIN，弃用了异型增生（dysplasia）的名称，分为两级，即低级和高级，将原来的2级和3级合并为高级别PIN。PIN是一种腺泡内层分泌上皮的病变，表现为原先存在的一群导管.腺泡的细胞成分比其邻近腺泡更紧密，细胞常增大。上皮的增生可呈平坦状、簇状、矮乳头状及筛状。增生的细胞，其核增大，形状不一，空泡化，有大核仁。其核的形态与2~3级的前列腺癌不能区别。在穿刺活检中，筛状型PIN尤需与Gleason3级癌的筛状结构相鉴别，其鉴别要点是前者仍存在着不完整的基底细胞层。PIN常与前列腺癌伴发，发生率为87%，其平均发生年龄比癌早5岁。目前认为PIN是前列腺癌最可能的癌前病变，若在穿刺或TUR标本中见到高级别的PIN，病理医师应详细检查所有检材，以寻找前列腺癌，泌尿科医师亦要警惕癌的发生，定期复查至关重要。
非典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）：有人认为AAH是癌前病变的依据还不充分。它是一组新形成的腺体病变，表现为一群密集的小腺泡，被覆单层分泌上皮，核仁不大，但仍存在断续的基底细胞层，常伴发于BPH，最需与小腺泡型癌鉴别。若密集的腺泡无浸润现象，其分泌上皮也无间变，则应诊断为小腺泡性增生。
第三章 前列腺炎
什么是前列腺炎，前列腺炎分哪几类
前列腺炎是指前列腺在病原体或（和）某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病。
急性前列腺炎是一种定位于前列腺的急性感染性疾病，有明显的下尿路感染症状及畏寒、发热、肌痛等全身症状，尿液、前列腺液中白细胞数量升高甚至出现脓细胞。
慢性前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚。目前认为，慢性前列腺炎是指前列腺在病原体或某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病。
前列腺炎旧的分类方法
利用Meares—Stamey的“四杯法”对前列腺炎进行分类是第一个规范的前列腺炎分类方法，通过比较初始尿液、中段尿液、前列腺按摩液、前列腺按摩后尿液“四杯”标本中白细胞数量和细菌培养结果将前列腺炎划分为：急性细菌性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎、慢性非细菌性前列腺炎、前列腺痛。该方法操作繁琐、费用较高，对临床的指导意义有限。
在此分类基础上，细菌性前列腺炎又有特异性和非特异性之分。特异性前列腺炎包括淋病、真菌、结核等特殊感染引起的前列腺炎。非特异性前列腺炎以革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌等）及葡萄球菌、肠球菌等感染较为多见。非特异性前列腺炎按病程又可分为急性前列腺炎和慢性前列腺炎两种。急性期病变可局限性，也可为弥漫性，可发展为前列腺脓肿。慢性前列腺炎病程缓慢，迁延难愈，除部分由急性细菌性前列腺炎发展而致外，绝大多数由除细菌外的其他微生物感染、前列腺充血、分泌物淤积等所致。前列腺痛以盆腔、会阴部的疼痛最为明显，而前列腺液检查正常，培养无细菌生长，但尿动力学检查常提示有下尿路功能性梗阻。此外。尚有非特异性肉芽肿性前列腺炎、尿液反流性前列腺炎（化学性前列腺炎）等概念。
前列腺炎新的分类方法
1995年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）根据当时对前列腺炎的基础和临床研究情况，制定了一种新的分类方法。
（1）I型相当于传统分类方法中的急性细菌性前列腺炎。起病急，可表现为突发的发热性疾病，伴有持续和明显的下尿路感染症状，尿液中白细胞数量升高，血液和（或）尿液中的细菌培养阳性。
（2）II型相当于传统分类方法中的慢性细菌性前列腺炎，约占慢性前列腺炎的5%~8%。有反复发作的下尿路感染症状，持续时间超过3个月，前列腺炎（EPS）或精液或终末尿中，白细胞数量升高，细菌培养结果阳性。
（3）III型慢性前列腺炎一慢性骨盆疼痛综合征，相当于传统分类方法中的慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛，是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性前列腺炎的90%以上。主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过3个月，可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍，严重影响患者的生活质量。前列腺液（EPS）或精液或终末尿中细菌培养结果阴性。
（4）IV型无症状性前列腺炎。无主观症状，仅在有关前列腺方面的检查（前列腺按摩液、精液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查等）时发现炎症证据。
急性前列腺炎是如何发病的
病原体感染为主要致病因素。由于机体抵抗力低下，毒力较强的细菌或其他病原体感染前列腺并迅速大量生长繁殖而引起，多为血行感染和经尿道逆行感染。病原体主要为大肠埃希菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属等，绝大多数为单一病原菌感染。
急性前列腺炎有哪些病理变化
急性前列腺炎的病理变化主要是以前列腺腺体、腺泡、腺管和邻近的间质组织有多量多型核白细胞浸润为特点。其病理变化又因炎症类型不同而有所区别。
（1）卡他性前列腺炎（充血期）感染由前列腺排泄管向腺腔蔓延，腺体内有充血水肿及浆液纤维素性、血性或脓性渗出。腺腔内腺上皮有轻度炎细胞浸润，腺管上皮增生和脱屑。