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（二）前列腺液检查的临床意义
正常前列腺液是淡乳白色液体，在高倍显微镜视野下观察前列腺液涂片可见含大量圆形高折光性的卵磷脂小体，偶见白细胞、上皮细胞和精子，一般无红细胞。正常前列腺液中白细胞数大多不超过10个/HPF。前列腺液白细胞计数是炎症诊断的主要指标。如果前列腺液涂片检查白细胞计数在20个/HPF以上，卵磷脂小体减少或聚集成堆，提示前列腺炎症的存在。胞浆内含有大量磷脂小体颗粒的巨噬细胞为前列腺炎特有的表现。前列腺液涂片抗酸染色检查，对疑有生殖系统结核的患者有一定诊断意义。滴虫性前列腺炎前列腺液检查，偶可见到活动的滴虫。淋病性尿道炎合并前列腺炎时，前列腺液涂片为大量白细胞及脓细胞，应作淋球菌细菌学检查。
（三）前列腺液涂片检查应注意的事项
1.前列腺液的收集操作方法对前列腺液的成分变化有影响，如果按摩用力过度，可造成前列腺微小损伤，使前列腺液中红细胞数目明显增加。
2.在前列腺炎症充血期，前列腺液涂片检查白细胞数目可正常或减少，这是前列腺腺管及间质组织充血、水肿或纤维化造成腺管阻塞所致。
3.前列腺液涂片不均可造成检查结果误差，有人提出采用前列腺细胞计数法以纠正偏差，前列腺液中白细胞正常值为1000个/ml。
4.性交、手淫、性兴奋后前列腺液中白细胞可有生理性暂时性升高。
前列腺液细菌学检查
前列腺液细菌培养是诊断细菌性前列腺炎的方法，通过药物敏感试验选择有效抗生素，可以提高临床治疗效果。
（一）标本收集
前列腺液采集方法大致可分为直接法和间接法两种。
1.直接法硅胶导管置入后尿道，按摩前列腺，直接收集前列腺液做细菌培养。收集标本前应做会阴部、尿道外口及前尿道消毒以避免污染。
2.间接法采用经尿道前列腺活体标本检查同时做细菌培养和组织学检查，是有创性检查方法。临床上较为实用、简便的方法是尿液和前列腺液分段定位培养和菌落计数，具体方法和步骤如下：消毒尿道外口局部，分3段留取尿液，各段取10ml，分别置于无菌容器中，以VB1、VB2、VB3表示。VB1为前列腺按摩前初始尿液，代表尿道标本。VB2为膀胱中段尿液，代表膀胱标本。然后取前列腺液（EPS）做细菌培养。VB3为前列腺按摩后尿液，是前列腺定位细菌培养用的尿液。收集的标本分别作细菌培养，定量菌落计数和药敏。此定位法优点在于简便易行，并可同时获得尿道、膀胱尿液细菌培养标本。
（二）临床意义
前列腺炎的病原菌以革兰阴性细菌感染为主，其中约80%为大肠杆菌，此外还有金黄色葡萄球菌、粪链球菌、变形杆菌等。近年来淋球菌感染患者有增多趋势，偶有衣原体、支原体感染病例。定位法对前列腺感染的诊断具有如下指导意义。
1.初始尿液（VB1）菌落计数显著高于前列腺液（EPS）及前列腺按摩后尿液（VB3）菌落计数，而膀胱中段尿液（VB2）无细菌生长时，尿道炎诊断可以成立。
2.当EPS及VB3菌落计数远远高于VB1，VB2无细菌生长时，表示前列腺被感染。有人提出VB1和VB2尿液标本细菌数小于3000个/ml，VB3和EPS细菌数大于5000个/ml时，应考虑细菌性前列腺炎的存在。
3.肾脏和膀胱存在感染，所有各段尿液均可有细菌生长，必须进一步鉴别，如抗炎药物治疗1周后，每次采用定性法收集标本，多次做细菌培养。
前列腺特异性抗原（PSA）
PSA首先是从精浆中发现的，而后自前列腺组织中被提取，是由前列腺腺管上皮细胞产生的一种酸性蛋白酶。PSA主要存在于男性的血清、精液和前列腺组织中。在血清中，PSA以游离和结合2种形式存在，其中大部分PSA与α1—抗胰蛋白酶（ACT）以共价键结合成一个80~90kD的复合物（PSA—ACT），PSA上的部分结合位点被封闭，但仍有部分抗原结合位点显露，故与ACT结合的PSA仍有一定的免疫活性。一部分PSA与α—2—巨球蛋白（AMG）结合，形成约800kD的复合物（PSA—AMG），在该复合物中PSA所有抗原结合位点均被封闭，因此该复合物无免疫活性。血清中的大部分PSA主要与这2种蛋白抑制因子结合，形成稳定的硫酸十二钠复合物。另外，少量的PSA在血液中以游离的小碎片形式存在，它不与血清中的其他蛋白相结合，分子形式与精液中PSA相似，分子量为30kD，因其游离在血液中，故称F—PSA。用目前的测定方法不能检出不具免疫活性的PSA—AMG，故目前的检测方法检测到的血清总PSA（T—PSA）只包括F—PSA和PSA—ACT。临床PSA总值实际上是指存在于血清中能用免疫测定法测出的各种状态的PSA值的总和，所以为游离PSA（F—PSA）和PSA—ACT之和。F—PSA和T—PSA相当稳定，贮藏超过24小时应置冰箱内保存。若贮藏在—20℃或—70℃环境中，6个月其活性仍很稳定。
PSA作为单一检查，目前具有最好的前列腺癌阳性诊断预测率，同样，它也帮助提高了许多小病灶、低分级前列腺癌的发现与诊断率。此外，PSA是观测前列腺癌进展情况的重要指标，病变发展越迅速，PSA数值也越高。但是我们不提倡只依靠检测PSA而不做直肠指诊（DRE）来诊断前列腺癌的做法，因为有30%前列腺癌患者的血清PSA可能不升高，只在正常范围内（即PSA＜4.0ng/ml）波动。如将PSA测定与DRE相结合使用会明显提高前列腺癌的检出率，且是前列腺癌早期诊断最有效的方法。目前认为，如DRE正常，且PSA＜4.0ng/ml可不必进行前列腺活体组织检查。若PSA水平大于10ng/ml，其发生前列腺癌的可能性将超过50%以上，因此对这类患者应进行前列腺穿刺活检。当血中PSA4~10ng/ml时，发生前列腺癌的可能性在25%左右，这构成了是否进行前列腺穿刺活检的一个灰色地带。目前，F—PSA被多数学者认为是提高PSA水平处在灰色地带的前列腺癌检出率的有效办法。最近研究显示血清F—PSA百分比水平的降低与已穿透包膜的前列腺癌及癌肿体积大于0.5cm的可能性呈负相关，这点提示我们F—PSA水平与肿瘤的临床分期之间存在负相关变化。当血清PSA在4~10ng/ml之间时，游离PSA水平与发生前列腺癌的可能性呈负相关。
同时，为了鉴别PSA在4~10ng/ml之间的患者是否进行活体组织检查，近年来又提出了几个PSA相关指标：
（1）PSA密度（PSAD）：即单位体积前列腺组织含PSA量，也就是血清总PSA除以前列腺总体积。前列腺总体积一般采用经直肠前列腺超声波检查测量，计算方法是前列腺总体积＝0.52×（前列腺前后、左右、上下三径线长度之乘积）。经过多年来的研究认为PSAD可提高PSA诊断前列腺癌的敏感性和特异性，目前普遍认为若PSAD＞0.15时应进行活体组织检查，但是PSAD在诊断前列腺癌的作用有一定局限性，尚待进一步研究。
（2）PSA移行区密度（PSAT）：即单位体积前列腺移行区组织含PSA量，PSA除以前列腺移行区体积，建议正常值为0.35。前列腺移行区通过经直肠前列腺超声波检查测量，计算方法与前列腺总体积一样。研究表明，活检阳性率与PSAT具有显著相关性，PSAT在前列腺癌的早期诊断方面对PSA呈临界状态者可能较PSAD更为准确。
（3）年龄相关PSA：根据大量不同年龄正常男性的PSA分析表明，年轻者PSA水平较低，而年老者相对较高。这一年龄范围是40~49岁：0~2.5ng/ml（平均0.7ng/ml）。50~59岁：0~3.5ng/ml（平均1.0ng/ml）。60~69岁：0~4.5ng/ml（平均1.4ng/ml）。70~79岁：0~6.5ng/ml（平均2.0ng/ml）。年龄相关PSA的应用提高了PSA诊断的敏感性和特异性，而且也避免了不必要的活体组织检查。
（4）PSA速度（PSAV）：血清PSA改变的速度，即每年PSA增加速度。通过对PSA水平的纵向研究，动态观察PSA随时间的变化，可用以鉴别前列腺增生和前列腺癌，若PSA每年增加0.75ng/ml，应高度怀疑前列腺癌。对PSA水平升高但总PSA仍在正常范围者，PSAV有助于鉴别是年龄引起PSA升高还是可能由前列腺癌引起的PSA升高，可据此决定是否需要进一步活检。
（5）游离PSA与总PSA比值（F—PSA/T—PSA）：目前不少学者认为不管PSA结合状态，游离PSA与总PSA比值（F—PSA/T—PSA）对前列腺癌筛选很有价值，比用T—PSA更为可靠，特别是T—PSA在4~10ng/ml时的鉴别诊断，可使28%~33%患者免做活体组织检查。目前尚没有一个统一的比值临界值，大部分学者主要以15%和25%这两种比值作为临界值，以15%为上限PSA敏感性为90%，以25%为上限敏感性为95%。总之，前列腺癌释放至血液中的PSA主要以结合PSA类型存在，而BPH则以游离PSA为主，因此，若F—PSA/T—PSA比值＜25%，应作活体组织检查。
（6）超敏感PSA测定：此方法可检测出血循环中很低水平的PSA，其有助于早期前列腺癌局部治疗后的复发。但是在非前列腺组织如尿道腺体中也发现很低水平的PSA，广泛应用超敏感PSA检测前列腺癌复发可常出现假阳性结果，因此，局限性前列腺癌治疗的患者应用该方法分析有一定的局限性。
（7）聚合酶链反应（PCR）的检测：应用PCR技术可扩增很少量的核糖核酸，以检测血液中的PSA产生细胞。正常血液中不存在PSA阳性细胞，其只存在于前列腺组织内。但是前列腺癌时，血液中可能存在PSA阳性细胞，其与前列腺癌分期和进展性有相关性。
以上所述的PSA正常值均以西方人为标准确定的，最近日本和香港学者认为PSA的水平存在着种族差异性。西方学者研究了黑人和白人PSA水平也表明存在种族差异，黑人明显高于白人。因此亚洲人的PSA正常水平有待进一步研究确定，以便于前列腺癌的诊断和治疗。
血清酸性磷酸酶
血清酸性磷酸酶对诊断前列腺疾病有一定的价值，但为非特异性。血清酸性磷酸酶广泛存在于前列腺、肝脏、脾脏、骨髓及红细胞中，其中以前列腺内浓度最高，其活力是其他组织的1000倍左右。随着性成熟，前列腺内的酸性磷酸酶含量不断增加直至达到正常水平。男性血液中酸性磷酸酶主要来源于前列腺上皮细胞，当前列腺疾病引起前列腺上皮细胞代谢功能障碍时，细胞外液的酶活性便会受到影响，酸性磷酸酶释放进入血液，使血清酸性磷酸酶浓度升高。因此，血清酸性磷酸酶具有较高的敏感性，可反映前列腺的病变。文献报道血清酸性磷酸酶与PSA联合检查有助于提高前列腺癌的检出率。
血清酸性磷酸酶检查应注意以下几个问题：①前列腺急性炎症、前列腺癌和癌肿已经转移的患者血清酸性磷酸酶含量增高。②大部分慢性前列腺炎及20%~30%前列腺癌的患者血清酸性磷酸酶可以正常。③前列腺按摩后血清酸性磷酸酶可暂时升高，应注意避免立即做血液检查。④血清酸性磷酸酶受性激素影响，雄激素可使血清酸性磷酸酶升高，雌激素可使其受抑制，因此双侧睾丸切除患者血清酸性磷酸酶可以下降。⑤血清酸性磷酸酶对前列腺癌的诊断并非特异，骨肉瘤、甲状腺功能亢进、乳腺癌、肿瘤骨转移均可使其升高。
为了提高对前列腺癌诊断的阳性率，临床上常采取一些比较敏感的检测技术，用以鉴别酶是否来自前列腺组织或其他部位。此外，测定骨髓酸性磷酸酶对判断前列腺癌骨转移具有一定的意义。
乳酸脱氢酶（LDH）
正常机体组织细胞活动需要进行糖代谢提供能量。正常的组织代谢表现为需氧糖代谢，而恶性肿瘤则表现为厌氧糖代谢。LDH在糖代谢中起着重要作用，有5种LDH的同工酶参与代谢活动，LDH—1参与需氧糖代谢，LDH—5则与厌氧糖代谢有关，通过测定这两种LDH可以帮助鉴别良性前列腺疾病或前列腺癌。良性前列腺疾病时LDH—1活跃，前列腺癌时LDH—5活力更强，当LDH—5/LDH—1＞1时，可视为前列腺癌诊断指标之一。另外，有报道以观察LDH—5水平变化评价雌激素对前列腺癌的治疗效果。正常前列腺液中LDH—1占主导地位，前列腺癌时前列腺液中LDH—5水平明显增高，因此有人认为当前列腺液中LDH—5/LDH—1＞3时，提示可能患有前列腺癌。检查时，应在前列腺无感染的情况下测定，因良性前列腺疾病在感染情况下前列腺液中的LDH—5含量也可增高。
血浆锌
正常成年男性前列腺液中含有某种锌化合物，此化合物具有较强的杀菌作用，为强力抗菌因子。在100g前列腺液中约含69.2mg锌。锌除了参与强力抗菌因子成分组成外，还与精子的代谢活动有关，并影响精子的生存能力。前列腺癌患者，血浆锌水平下降，而BPH患者的血浆锌水平可升高，因此血浆锌的检查可作为BPH与前列腺癌鉴别诊断的参考因素。正常血浆锌的平均水平为（98.1±8.2）mg/dl。
X线检查
X线于1895年由德国科学家伦琴发现，次年即开始应用于泌尿系统的诊断，并一直占据重要地位。X线在临床上应用一方面因其具有穿透性、荧光效应和摄片效应。另一方面当X线穿透人体各种不同组织时，它被吸收的程度不同，就形成黑白不同层次差异的X线影像。X线影像反映了人体组织结构的解剖及病理状态。有些组织和器官缺乏自然对比而需要引入一定量在密度上高于或低于该组织的物质产生人工对比，临床上常用造影剂通过改变X线透射率以增强对比。因此自然对比和人工对比是X线检查的基础。
X线诊断是临床诊断手段之一，对前列腺疾病可根据影像间接做出诊断。尽管目前一些先进的影像检查技术显示了很大优越性，但它们并不能完全取代X线检查。前列腺疾病的X线检查主要包括X线平片检查和造影检查，其中造影检查可清晰显示某一部位的影像，又包括尿路造影、膀胱造影、尿道造影及前列腺特殊造影等检查。
X线平片
腹部平片为泌尿系统X线最基础的检查方法，是指不用任何造影剂（对比剂）的全泌尿系X线摄片。摄片范围应包括双侧。肾脏、输尿管、膀胱及后尿道部位。为减少肠腔内气体或内容物影响平片的质量，摄片前应该做好肠道准备。具体包括：检查前禁止作胃肠钡剂检查，禁止服用不透X线的药物。检查前晚多采用泻药导泻。摄片日最好空腹检查。前列腺平片摄片取仰卧正位，X线球管向下倾斜20°，以耻骨上为中心射入，可避免前列腺与耻骨重叠。
平片可显示前列腺结石、前列腺钙化及精囊钙化等疾病。因前列腺疾病引起的下尿路梗阻而继发的膀胱结石也可显示。但应注意区别前列腺结石或膀胱结石嵌入膀胱颈部，也可进行尿道膀胱造影、超声波等检查。另外，摄骨X线片可发现前列腺癌的骨转移部位及程度。
造影检查
（一）尿路造影
尿路造影分为静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）及逆行性尿路造影（retrograde urography）。
1.静脉尿路造影静脉尿路造影又叫排泄性尿路造影，是泌尿系统最常用最有价值的检查方法。静脉尿路造影是经静脉注射造影剂，通过肾脏排泄，X线照射下显示肾脏轮廓及肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道的检查。IVU既提供尿路的解剖学结构、通畅程度，也提供了肾脏生理、功能情况。这种检查的优点是不受年龄限制，无膀胱镜检查的不适与痛苦。其缺点是肾脏、输尿管和膀胱的充盈受肾功能影响，造影剂存在肾毒性。目前临床上常用的造影剂有复方泛影葡胺注射液，欧苏注射液（即国产碘海醇注射液）、优维显（碘普罗胺注射液）、欧乃派克（碘海醇注射液）等。
造影前患者须做好肠道准备，检查当天应禁食、禁水，以增加肾脏的浓缩作用，使影像更清晰，对比度更强，并避免呕吐造成的意外误吸。碘过敏试验无不适者，静脉注入泛影葡胺，下腹部加压，于不同时间分别摄肾区片，如肾脏显影不良可延长摄片时间。如显影满意则除去腹压摄全腹X线片。静脉肾盂造影可清楚显示双肾功能情况及可观察前列腺疾病是否对肾功能造成损害，是否存在肾积水。造影剂排入膀胱后可显示前列腺增大部分突入膀胱而造成膀胱颈部充盈缺损征象。巨大的前列腺增生可造成膀胱三角区和膀胱底推移，使之抬高，膀胱下缘显示光滑的弧形压迹或双边现象。膀胱后侧输尿管下段影像呈鱼钩状，有时压迫输尿管引起上尿路扩张积水。如前列腺癌侵及膀胱底部可见膀胱形态失常、变形、受压和移位。
静脉尿路造影禁忌证：①对碘剂过敏、总肾功能严重受损、妊娠早期（3个月内）、全身状况衰竭者均为静脉尿路造影的绝对禁忌证。②肝脏功能不全、心脏功能不全、活动性肺结核、甲状腺功能亢进、有哮喘史及其他药物过敏史者慎用。③肾功能中度受损者非迫不得已不做该检查。糖尿病和多发性骨髓瘤患者当出现肾功能不全时亦尽量不作静脉尿路造影。造影期间应充分水化，及注射尽可能少量的造影剂可减轻对肾脏的损害。
2.逆行性尿路造影逆行性尿路造影也叫上行性尿路造影，是用于排泄性尿路造影显影不良或不适做排泄造影者，逆行造影需要借助膀胱镜以导管插入输尿管后注入造影剂而使肾盂肾盏显影。其主要缺点是属于有创检查，患者痛苦比较大，有感染、出血和置管失败的可能。
逆行性尿路造影禁忌证：急性下尿路感染、膀胱内大出血及膀胱容量小于50ml者。心血管功能严重不全或全身衰竭者为绝对禁忌证。尿道狭窄或良性前列腺增生、肿瘤导致膀胱镜插入困难者为相对禁忌证。
（二）膀胱及尿道造影
膀胱及尿道造影可以显示尿道管径及膀胱颈形态变化，也是间接显示前列腺病变的方法。主要包括逆行造影和排尿期膀胱尿道造影。膀胱造影的检查方法是从尿道插入尿管后注入造影剂100~200ml，摄正位片或左右斜位片。尿道造影是从尿道外口直接注入造影剂，注药的同时摄片或先将造影剂注入膀胱，在排尿的同时摄片。膀胱尿道的急性炎症应避免此项操作，应首先抗感染治疗。
前列腺增生时膀胱造影可见膀胱底受压、上抬、形成压迹，侧位片上可见膀胱底前列腺凹陷呈压迹状，如左或右侧叶增生则是一侧受压，膀胱空气造影中除颈部抬高及压迹外，可见膀胱腔内有边缘光滑组织影。尿道造影显示后尿道变长，向前推移，精阜处尿道向后突，当前列腺突入膀胱后在后斜位可见后尿道前部的成角，这一现象称之为“前倾征”。前列腺癌癌肿累及膀胱时，造影可见膀胱下缘不规则充盈缺损，膀胱壁不规则或僵硬。尿道造影可见尿道失去正常曲度，前后径狭窄，僵硬，轮廓不整齐，不清晰。总之，前列腺病变间接引起膀胱及尿道形态变化，对定性诊断困难。在鉴别神经原性膀胱及有无前列腺疾病和伴随疾病有一定的临床诊断价值。
（三）特殊造影
1.前列腺造影术有报道前列腺造影可清晰地显示腺体大小与形态。患者取截石位，局部消毒及麻醉后经会阴穿刺前列腺两侧，注入造影剂进行前列腺造影。为增加对比度，提高影像清晰度，可向膀胱内注入二氧化碳气体。通过前列腺造影可以获得前列腺立体图像，除显示前列腺腺体外，还可显示盆腔淋巴结情况。
2.精囊造影患者平卧位，局麻下经阴囊皮肤切口暴露输精管，或直接经阴囊皮肤穿刺输精管注入造影剂，1分钟后摄片。精囊造影可显示精囊，输精管及射精管形态。前列腺中叶增大时，造影显示射精管向下突的弓形弯曲，前列腺侧叶增大时射精管可向中线靠拢，精囊壶腹部显示受压和上移，精囊扩大。前列腺癌可使射精管扭曲变形、变窄、边缘不规则、僵硬，甚至部分截断，壶腹部可呈现破坏影像。
目前，随着医学影像学的发展，普通X线检查已不作为首选检查手段。超声波、CT和磁共振检查更能直接显示前列腺的形态变化，对前列腺疾病的诊断及鉴别诊断更具有优越性。
超声波检查
超声显像（ultrasonography）是一种非常理想的影像学诊断方法，由于能实时提供丰富、可靠的诊断信息，并且对患者无损伤、无痛苦，已在临床各科中广泛使用。随着超声技术的进展，特别是高分辨力的经直肠超声显像在泌尿外科的应用，已能清晰地显示前列腺的超微结构，并可引导前列腺可疑部位的穿刺活检和介入治疗，极大地扩展了超声在泌尿外科应用的范围。
超声诊断原理
人耳能听到的是2000~20000Hz的声波，超过20000Hz的声波叫超声波。超声诊断是利用回声原理，由超声诊断仪向人体发射一束超声进入体内，遇到不同声阻抗的两种组织（介质）的交界面（界面），即有超声反射回来，由仪器接收后显示于屏幕上，形成图像，供临床诊断用。界面的深浅不同，使其回声被接收到的时间有先有后，以此测知该界面的深度。脏器的厚度也用此法测得。
回声反射的强弱由界面两侧介质的声阻抗差决定。声阻抗相差甚大的两种介质相邻构成的界面，反射率甚大，几乎可把超声的能量全部反射回来，不再向深部穿透。例如空气—软组织界面和骨骼—软组织界面，可阻挡超声向深层穿透。反之，声阻抗相差较小的两种介质相邻构成的界面，反射率较小，超声可穿透到人体的深层，并在每一层界面上有一定能量的超声反射回来，供仪器接收、显示。均匀的介质中不存在界面，没有超声反射，仪器接收不到该处的回声，例如胆汁和尿液中就没有回声。声像图上出现无回声的区域，就应认为是液性区。
界面两侧介质的声阻抗相差0.1%，即有超声反射。声阻抗为密度和声速的乘积，所以在病理状态下，只要组织的密度或声速有微小改变，就会导致超声反射规律的异常，从而有可能为超声检查所发现，是一种极为灵敏的诊断方法。
前列腺的彩色及能量多普勒血流显像法
二维灰阶超声图像在许多病变无特征性的表现，在癌与其他良性病变中有许多相同的影像表现，组织病理诊断依赖于穿刺。由于病变部位的血管不同于无病变部位正常血管的状态，故有助于通过彩色多普勒血流显像法识别病变部位。
彩色超声血流图（简称彩超）能显示血管内血流的方向和速度。常规把迎着探头方向而来的血流显示为红色，远离探头而去的血流显示为蓝色。
彩色超声血流图有3种：①彩色多普勒血流显示。②彩色多普勒能量图。③彩色血流速度成像。3种彩色超声血流图各有其优缺点。根据彩色超声血流图的引导，可取得血流的多普勒频谱，以进一步获取血流动力学的信息，如血流的收缩期峰速（Vs）、舒张末期流速（Vd）、平均流速（Vm）、阻力指数（RI）、搏动指数（PI）、加速度（AC）和加速度时间（AT）。
（一）前列腺的血液供应
前列腺的血液供应主要来自髂内动脉的分支：膀胱下动脉或前列腺动脉。其再分支为尿道动脉和包膜动脉，其中尿道动脉从尿道周围进入腺体，包膜动脉从包膜进入腺体，正常前列腺血管走行较平直，成线状排列。
（二）彩色多普勒技术及能量多普勒技术
彩色多普勒血流显像是由于超声脉冲波经探头发射并进入人体后所产生的回声被探头接收，被分为振幅和频率两种信号。振幅信号经检波输入数字扫描转换器，显示为B型图像。频率信号经自相关处理及彩色编码后得到多普勒彩色血流信号，并实时叠加于二维图像上。彩色多普勒显像与声束方向和血流方向的角度有关，声束方向与血流方向应尽量平行，声束与血流方向夹角应小于60°当声束与血流方向垂直时，无血流信号。
能量多普勒显像与单位面积内红细胞通过的数量及其产生信号振幅的大小有关，彩色信号的色彩和亮度代表多普勒能量的大小，它不受探头与血流方向之间角度的影响。应用多普勒显像技术重要的是最大限度地显示不正常区域，不要过分强调正常脉管系统的显示，这样就需注意仪器条件的设置。一般认为，条件设置于正常外周区无丰富血流为宜，若设置外周区正常时即有丰富血流，当有小的病变时，血流增加较少，不易被观察到，易造成漏诊。
（三）彩色多普勒显像在肿瘤诊断中的应用
由于肿瘤组织比正常组织及良性病变生长快，细胞复制快，需要较多的血液供给细胞，肿瘤组织内新生血管多，它的血液供应较良性病变及正常组织多，血流增多。肿瘤的彩色多普勒显像常有下列特点：①新生血管数量增加。②血管的管径增大扩张。③血管形态失常不规则。④血流速度增加。
前列腺的分区及其回声
Mc Neal将前列腺分为腺体组织区和非腺体组织区。腺体组织区包括外周区、中央区、移行区和尿道周围区，非腺体组织区包括前纤维肌肉基质区。
1.外周区（peripheral Zone，PZ）约占前列腺腺体组织的70%，位于前列腺后侧方及前列腺尖部。在声位图上呈均匀的等回声区。
2.中央区（central zone，Cz）约占前列腺腺体组织的25%，位于前列腺底部，呈漏斗状嵌入外周区内。由于中央区的腺泡大而欠规则，回声较外周区强，其中射精管穿过中央区开口于精阜。
3.移行区（transition zone，TZ）在年轻人约占腺体组织的5%，它围绕尿道，移行区下方终止于精阜。移行区在声像图上呈低回声区，有外科包膜将其与外腺分隔。在外科包膜外有时可见淀粉小体沉积钙化。
4.尿道周围腺组织区（perpurethral zone）约占前列腺腺体组织的l%，位于尿道周围包绕尿道。声像图上呈低回声区。
5.前纤维肌肉基质区（fibromuslar stroma，FS）为非腺体组织区，主要由平滑肌纤维组成，声像图上呈低回声区。前列腺各区可通过不同的断面图而显示。
前列腺疾病超声诊断适应证
1.直肠指诊前列腺异常者，包括前列腺增大、前列腺结节。
2.血清PSA升高者。
3.有膀胱下尿路梗阻及尿路刺激症状者，如尿频、尿急、排尿困难者。
4.前列腺疾病、肿瘤、囊肿或前列腺炎及脓肿、结石或钙化。
5.会阴部坠胀不适，或有外生殖器隐痛者。
6.不育症、血精。
7.精囊疾病，如精囊炎、肿瘤等。
8.后尿道结石、息肉、瓣膜及狭窄等。
9.超声引导下诊断性穿刺及治疗，如对于前列腺内怀疑有病变区域的穿刺活检明确诊断。经超声引导对前列腺穿刺抽吸脓液与注入抗生素，及超声引导下前列腺增生症的切除治疗。
检查方法
前列腺的扫查途径有4种，即经腹壁、经直肠、经会阴、经尿道4种，其中经腹壁扫查和经直肠扫查最常见。经腹壁扫查由于所用探头频率低、分辨力差，图像清晰度及分辨力低。而直肠探头多为大于5MHz的高频探头，可以提高对病变的分辨率。以上各种扫查方法均应观察前列腺形态轮廓、大小及内部回声。根据扫查途径不同分述如下：
（一）经腹壁扫查方法
1.仪器经腹壁扫查可用线阵、凸型或扇扫探头，频率3~3.5Hz。
2.检查前准备：检查前1~2小时饮水1000~1500ml，保持适当膀胱充盈，不宜过分充盈。
3.操作方法：患者取仰卧位。探头置于耻骨联合上缘处。①横断扫查：探头略指向后下方，适当加压自上而下移动，显示出膀胱后方的两侧精囊，进一步向下转动显示出前列腺横断面及斜冠状断面图，在最大断面处冻结、测量最大横径及前后径。②纵断扫查：探头在耻骨联合上缘正中线及两侧做正中及正中旁纵切，可获得正中矢状断面及正中旁矢状断面声像图。于正中矢状断面测上下径。③斜断扫查：探头于横切位置显示膀胱底部精囊时，将探头分别向左右倾斜约45°，可显示精囊的最大纵断面。
对于肥胖患者，经腹壁扫查困难时应行经直肠或经会阴扫查。
（二）经直肠扫查方法
1.宜选用5~7.5MHz探头，有单平面、双平面或多平面的线阵、扇扫或凸型探头及端扫式探头。单平面的探头只可获得前列腺矢状断面或横冠状断面，双平面或多平面探头，可同时获得多个矢状和横冠状断面。端扫式探头操作方便灵活，可以通过旋转获得矢状和横冠状断面。由于经直肠观察前列腺，探头距前列腺距离短，可以采用穿透力稍差而分辨力高的高频探头，提高了对小病变的检出率，直肠超声已成为前列腺疾病首选的检查方法。
2.检查前准备：检查前患者应排大便，必要时行清洁灌肠。无需充盈膀胱，若过度充盈膀胱，探头加压于前列腺、膀胱，患者会有急迫排尿感，不宜配合检查。
3.操作方法：患者可以采取左侧卧下肢屈曲位、截石位或坐于特制的检查椅上。现多采用左侧卧下肢屈曲位。将直肠探头所用乳胶套（或避孕套）内装少许耦合剂，套于直肠探头上，乳胶套外再涂耦合剂，然后将探头徐徐插入肛门内，边插入边观察图像，直至出现膀胱与精囊横断面图形，然后自上而下做前列腺横断及纵断扫查。早期的装置需在探头与直肠壁内有一个水囊，这可以消除近场盲区，提高分辨力，尤其是可以改进紧贴直肠壁的周缘区的图像质量。注水应于探头进入肛门约5cm处注入50ml左右38℃温水。患有肛裂、血栓性痔的患者禁忌使用直肠扫查法。
（三）经会阴扫查法
本方法用于肥胖、腹壁瘢痕无法充盈膀胱等经腹壁扫查有困难者，图像优于经腹壁扫查但不及经直肠扫查。
1.仪器设备可用3~5MHz扇扫或小曲率半径凸形探头（如10R，20R，40R）。
2.检查前准备嘱患者在检查前排便，清洗会阴部。探头应保持清洁，可于探头涂耦合剂后套上乳胶套保持清洁。
3.操作方法患者取左侧卧下肢屈曲位或站立弯腰体位，上身伏于床上，充分暴露会阴。经会阴扫查区有2个：位于阴囊后缘的会阴前区及位于肛门前缘的会阴后区，会阴后区为首选扫查区。
（1）会阴后区扫查：探头置于会阴后区，适当向前上方加压进行横断及正中纵断、两侧纵断扫查，可获得前列腺斜冠状断面及纵断面图像。从斜冠状断面向背部侧断面可显示双侧精囊。
（2）会阴前区扫查：探头置于阴囊后缘扫查，可获得前列腺冠状断面图像。因为图像不及斜冠状断面，故不作为首选。
正常前列腺声像图
（一）正常经腹扫查前列腺声像图
横断面声像图上方为患者腹侧，下方为患者左侧。前列腺呈左右对称的半圆形或栗子形，包膜光滑完整呈高回声。内部回声是均匀低回声，各区分界不明显，中央部可见回声增强的尿道。矢状断面前列腺呈锥形，底部宽大靠近膀胱颈，常见尿道内口微微凹入。一般图的左侧为头侧，右侧为足侧，上方为腹侧，下方为背侧。由正中矢状断面扫查转动探头45°，可显示精囊，精囊呈梭形低回声，其大小与年龄及性活动有关。正常前列腺横径3.5~4.5cm，前后径1.5~2.5cm，上下径约3cm。正常前列腺的彩色多普勒血流显像显示血流较少。
（二）正常经直肠扫查前列腺声像图
直肠探头自上而下从前列腺底部向尖部扫查，逐渐观察前列腺的形态轮廓大小及内部回声。经直肠扫查，一般图的左侧是患者的右侧，图的右侧是患者的左侧。纵切时前列腺的底部位于图的左侧，尖部位于图的右侧，直肠壁在近场，膀胱在远场，前列腺位于直肠壁与膀胱之间。经直肠探测前列腺内部血流，较经腹壁探测法敏感，所见血流明显增多。
1.经直肠前列腺底部横断面精囊上部的前列腺底部呈半圆形，包膜光滑完整，内部回声均匀，此水平前列腺横断面中央区腺体占绝大部分。
2.经直肠精阜水平横断面探头继续向下移至精阜水平，在这个水平可见尿道位于中央，中央区及移行区回声较外周区稍高，在此断面测量前列腺横径及前后径。
3.经直肠前列腺尖部横断面探头移至精阜以下水平，前列腺呈近似圆形，主要由外周区构成，约70%前列腺癌发生于此区。
4.前列腺纵断面于正中矢状断面如栗子形，底部向上，尖端部向下，包膜光滑完整呈高回声，可见尿道内口微微凹入，从前列腺底至尖部穿过，射精管穿过中央区开口于精阜，前列腺前上方无回声区为膀胱，常见尿道内口微微凹入。在此断面测量前列腺上下径。转动探头向左或向右可得到正中旁矢状断面图。
5.精囊声像图前列腺底部后上方膀胱背侧可见成对的菱形的低回声的精囊，其内可见分隔。正中纵断可见精囊与前列腺形成“鸟嘴样”图形。
（三）正常经会阴扫查前列腺声像图
声像图的直肠壁在近场、膀胱在远场同直肠扫查法。于斜冠状断面前列腺呈等腰三角形，可较清楚地显示内腺和外腺，内腺回声较低，外腺回声稍强。
（四）前列腺体积的测定
前列腺体积的测定，可用椭圆球体体积公式（V＝0.52×D1D2D3），式中D1D2D3为前列腺宽、长、厚三径线。测量的准确性在于对边界的准确识别。由于边界识别有一定困难，所以体积测值有相当误差。
前列腺异常超声图像表现
本书主要介绍几种常见前列腺疾病的声像图表现。
（一）良性前列腺增生声像图
良性前列腺增生的声像图有以下表现：①形态增大。②形态改变，变为饱满，整个前列腺接近圆球形。③向膀胱腔凸出：中叶或两侧叶向膀胱腔凸出。④内外腺比例失常，内腺与外腺厚度的比例达到或超过2.5：1。⑤前列腺结石在内外腺间排列成弧形。⑥出现边界清楚的增生结节。⑦彩色血流图显示内腺部位血流增多。⑧膀胱壁小梁小房形成甚至出现憩室。⑨残余尿和尿潴留的出现。⑩其他并发症的出现，如膀胱结石、输尿管反流。前列腺包膜完整。良性前列腺增生声像图阳性改变有上述11项，并非全部出现才能做出诊断，也不是出现其中任何1~2项就可下诊断，因为11项中有许多是非特异性的。在11项中以内腺出现增生结节和内外腺厚度比例异常两项是主要依据，出现其中一项即可做出诊断。其次前列腺形态饱满，各径线明显增大和向膀胱腔凸出三项也属重要，但还应与其他前列腺疾病作鉴别。出现弧形排列的前列腺结石，可作为重要的间接诊断依据。至于包膜完整，是与前列腺癌鉴别的必要条件。
超声对良性前列腺增生的诊断，目前已不限于根据径线测量值的大小。对早期患者更注重于腺体内部增生结节的出现和前列腺形态的饱满。对病情严重程度的估计，除测定残余尿、肾积水外，还注意前列腺向膀胱凸出程度和尿道内口向前抬起移位程度，作为手术指征的参考。前列腺的术后复查，可了解残存前列腺厚度、排尿通畅程度和残余尿量。
（二）前列腺癌的声像图表现
前列腺癌约70%发生在周缘区近边缘3mm内，10%发生在中央区，20%发生在移行区。在组织学上，前列腺癌有两种类型：①结节型或结节—浸润型。②浸润型。前者约占70%，后者占30%。
1.声像图表现早期前列腺癌声像图往往仅显示某处（多半在外腺）的低回声结节（结节型）但形态不圆，与前列腺增生结节不同。有的病例低回声结节边界不清，形态不整齐（结节—浸润型）。还有一些病例血清PSA明显增高，而前列腺声像图不能发现明确的病灶（浸润型），这就增加了诊断的困难。晚期前列腺癌的声像图容易识别，表现为前列腺边界不整齐，高低不平，甚至包膜不完整，左右不对称。前列腺内部出现边界不清的低回声，多半见于外腺，致该处向外隆起，或出现斑状强回声与不规则低回声区并存。端射式探头可以触知前列腺硬度增加，活动度消失。因此对怀疑前列腺癌的病例，超声引导下前列腺穿刺活检是惟一有效的确诊方法。彩色血流图见前列腺内血流增多，部分病例在癌灶内血流更为丰富。
2.前列腺癌的转移表现
（1）邻近组织浸润：前列腺癌向邻近组织的浸润有3个方向：①由中央区向上沿射精管侵入精囊。②向膀胱颈部方向浸润，并延伸到膀胱三角区和累及输尿管出口。③向两侧血管神经束通入处浸润。前列腺包膜在上述三处容易向外转移，向直肠方向因有坚固前列腺包膜存在，转移较少。上述转移，在经直肠腔内超声检查时，均能显示。
（2）淋巴转移：前列腺癌的淋巴转移，先见于髂内血管旁淋巴结，再向上到髂总血管旁淋巴结，并同时向下到髂外血管旁淋巴结。随病情发展，向上到腹主动脉旁淋巴结，直到锁骨上淋巴结的转移。盆腔和腹主动脉旁的淋巴结转移，可用经腹超声查出，锁骨上淋巴结转移可用高频超声探测到。
（3）远处转移：前列腺癌远处转移到骨盆、脊柱、肋骨和肺等处，超声则不能探测到。
3.临床意义前列腺癌原本好发于欧美各国，而今在我国的发病率也逐年上升。对本病的普查方法有直肠指检（DRE）、前列腺特异抗原（PSA）和经直肠超声（TRUS）3种。这3种方法有阳性发现时，其预期阳性值如下：DRE15%~30%，PSA10%~30%，TRUS25%，DRE和PSA均阳性者45%，DRE，PSA，TRUS三者均阳性者60%。可见TRUS方法对本病诊断的重要性。
（三）慢性前列腺炎声像图表现
前列腺大小无改变或变化不大，包膜完整，左右对称。前列腺内部常有斑状强回声或有较多的前列腺结石。另一部分慢性前列腺炎声像图与正常无异。
超声检查除少数典型病例外，对本病的诊断并无价值。慢性前列腺炎的诊断应结合年龄、症状、直肠指诊、前列腺液化验和声像图全面考虑。
目前三维超声已经问世，有表面三维、透视三维、血管三维和三维容积成像等多种，但至今尚未达到真正的实用。
CT及MRI检查
前列腺的CT检查
（一）CT诊断原理及检查方法
CT是用X线对人体某部位一定厚度的层面进行扫描，取得信息，经计算机处理而获得重建图像。CT图像多为横断面图像，也可通过CT设备的重建程序重建冠状面和矢状面图像。CT图像是由选定扫描层面内获得的若干个体素的X线衰减系数或吸收系数排列成矩阵，也称数字矩阵，经转换器把数字矩阵中的每个数字转化为由黑变白不等灰度的小方块即像素，并按矩阵的排列所构成。像素越小数目越多，构成的图像越清晰，越细致，即空间分辨力高。
CT图像与X线图像相比，其空间分辨力不如X线高，但CT的密度分辨力高。因此，人体软组织差别虽小，吸收系数多接近于水，也能形成对比成像。所以更好地显示由软组织构成的器官，并能显示病变的影像。CT图像不仅显示密度的高低，也反映组织对X线吸收系数的程度，即用CT值说明密度，单位为Hu。
前列腺CT检查一般先平扫，碘过敏试验阴性后需造影增强扫描。扫描前3小时患者应口服1000ml1.5%碘溶液，使肠管充盈，并感到有尿意使膀胱呈充盈状态。扫描范围应以耻骨联合下缘至膀胱顶。层厚和层间隔8mm或10mm，连续扫描以观察局部病变，必要时前列腺3~5mm薄层扫描。向上扫描直至髂嵴以观察有无淋巴转移。平扫即可显示前列腺大小及形态密度变化。增强扫描有助于增加对比度，增强扫描是经静脉注射水溶性有机碘剂，使血内碘浓度增高后器官与病变内碘的浓度形成密度差，使病变显示更清楚。目前采用血管内造影剂有国产的泛影葡胺、合资产的优维显、欧乃派克等。
（二）正常前列腺CT表现
前列腺位于耻骨联合后，前缘为直肠筋膜，上缘抵膀胱颈，下缘至尿生殖膈，CT上为盆腔下部的三角韧带。CT横断面图像上，成人正常前列腺为圆形或椭圆形，有时可近似三角形，边缘光滑，密度均匀。前列腺实质、前列腺尿道与前列腺包膜三者之间的密度近似，CT片上不能区分。前列腺边缘在脂肪组织的衬托下显示边缘清晰且光滑，两侧为对称的提肛肌，前列腺的密度与骨骼肌的密度相似，CT值范围为35~65Hu，与年龄没有关系。CT扫描能清晰地显示前列腺及其周围解剖并可测量前列腺的体积，但不能显示分区解剖，测量方法有：①测定前列腺的上下径、横径及前后径。②以电子计算机测量前列腺各层面的面积，然后各层相加。CT扫描有时难以精确地区分前列腺顶部、提肛肌及前列腺和直肠或膀胱壁的界限，因此测量值常较实际值为大。
前列腺大小随年龄增长而增大，30岁及30岁以下正常人前列腺上下径为3cm，横径3.1cm，前后径2.3cm。60~70岁的前列腺大小分别为5.0cm、4.8cm及4.3cm。在横断面C1图像上，正常前列腺上缘一般不超过耻骨联合上缘1cm，若耻骨联合上2~3cm有前列腺阴影，在膀胱后方即认为有增大。膀胱后壁与精囊之间形成的夹角成为精囊角，两侧精囊角一般对称，角内充满脂肪组织。精囊角的形态改变对于前列腺癌的分期诊断具有重要意义。
（三）常见前列腺疾病的CT表现
CT扫描能显示前列腺中度或重度增大，能发现前列腺内结石和钙化。CT有时对良性前列腺增生症和前列腺癌的鉴别诊断起一定的作用，前列腺早期微小病变的显示不及磁共振。但对于肿瘤浸润邻近组织和器官情况，盆腔内转移性淋巴结，骨盆骨的破坏及对肿瘤的分期是有价值的。