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作为一个从医二十余年的医生，对宫颈糜烂这个词汇太熟悉了。刚刚工作的时候，因为教科书讲宫颈糜烂是宫颈慢性炎症的表现，所以也曾经治疗过“宫颈糜烂”。从21世纪起我们的教科书也在不断地更新观念，我们不再认为“宫颈糜烂”是一种疾病。
宫颈还是那个宫颈，宫颈的状态还是那样的状态，只是不再用这个词汇来描述，也不再认为这个状态是疾病。但是这个观念太根深蒂固了，现在还有一大部分的医生观念没有更新，还在用这个词做诊断，还会因为“宫颈糜烂”给患者进行治疗甚至手术。
所谓“宫颈糜烂”是什么呢？
我先说说北方草原的沙漠化。
中原地带，气候适宜，植被多样，物产丰富，生态环境稳定。中原人是农耕文化，勤劳的人民是靠土地吃饭的，喜欢垦荒、种植粮食。北方气候寒冷、蒙古高原只适合多年生的草本植物生长，植被主要是草原，生态环境非常脆弱，使得北方少数民族为适应这种环境而形成了游牧文化。游牧民族的生活最大限度地保护了北方草原的生态环境。
中国历史上有几次边境冲突。这种冲突使得农耕文化、游牧文化的界限有过几次北进、南退的改变。汉人北上，就会在草原上开荒种地，原有的植被被铲除，生态环境遭到破坏。汉人南退，耕田会变成荒地，草本植被难以恢复。几次下来这些经常变更的界限之处，逐渐形成了沙漠。这是历史上文化冲突对自然环境的影响，是北方沙漠形成的原因之一。
宫颈上也有这样一个界限。
宫颈上的界限不是文化的界限，不是植被的界限，是两种不同的上皮细胞的界限。一种叫做鳞状上皮，显微镜下显示像鱼鳞一样扁平多层，位于宫颈口外侧和阴道壁上，没有腺体，没有分泌黏液的功能，肉眼看是粉红色的光滑的有如嘴唇的组织；另一种叫做柱状上皮，显微镜下显示是单层柱状的，位于宫颈管内部黏膜以及子宫内膜处，有腺体，有分泌黏液的功能，肉眼看是红色的颗粒状的有如舌面的组织。有时候柱状上皮延伸至宫颈管外，医生检查的时候，能够看见一部分，呈现的是鲜红色颗粒状，表面有黏液。两种细胞交界的界限叫做“鳞柱交界”。
如果把粉红色的鳞状上皮比作农耕地，鲜红色的柱状上皮就相当于草原。在人的一生中也会发生几次这个界限的移动，之所以发生界限的移动，不是民族纷争与融合，是年龄不同、体内雌激素水平不同引起的。青春期前和绝经后雌激素水平低，交界位于宫颈外口内部，我们看到的都是耕地，也就是光滑粉红色的鳞状上皮。到了青春期开始直至整个育龄期，雌激素水平增高，这个界限向外移动，移至宫颈外口的外部，我们就能看到草原了，即颗粒状鲜红色的柱状上皮，也就是以前说的“宫颈糜烂”。根据鳞柱交界的位置、肉眼可见颗粒状鲜红色区域面积大小，过去叫做“宫颈糜烂”Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。现在这些概念完全已经不存在了。
因为“宫颈糜烂”实质是正常的柱状上皮向外移动，因此“宫颈糜烂”不是病。
人类的边境冲突能导致草原的沙漠化，我们子宫宫颈鳞柱交界会很安生吗？
也不安生。
鳞状上皮细胞有化生潜能，简单说具有侵略性，会向柱状上皮方向生长，会覆盖部分柱状上皮。
草原变耕地，结果就是沙漠化，鳞状上皮覆盖柱状上皮的地方，医学上叫做转化区，是宫颈病变、宫颈癌的好发之地。
宫颈的转化区，也是随着年龄不同而位置不同、面积不同。青春期，宫颈转化区就是一条线，比较少的化生上皮。育龄期宫颈转化区比较宽，但位于宫颈口外，能很好地观察到。到了绝经后，宫颈转化区会部分或者全部位于宫颈内口内，一般的检查和阴道镜检查看不到转化区，更看不到柱状上皮。
鳞状上皮覆盖柱状上皮后，会将柱状上皮内的腺体开口覆盖，腺体的分泌物不能流出，则形成了宫颈的纳氏囊肿。因此纳氏囊肿本身也不是病，但是纳氏囊肿上面的化生的鳞状上皮是转化区的鳞状上皮，是容易生病的。
化生的鳞状上皮，也是鳞状上皮，在没有生病的时候或者轻微病变的时候，也是粉红色光滑的。
医生在进行宫颈检查的时候，要观察鳞柱交界的位置，这个位置是过去区分宫颈是否有“糜烂”的标志，这个位置决定了宫颈转化区的位置，也决定了医生在观察转化区时，能否满意地全面观察。不能满意地观察转化区的全貌，就可能造成疾病的漏诊。“宫颈糜烂”，宫颈转化区完全在宫颈口外，那么能完全观察到，叫做Ⅰ型转化区。而当部分转化区或者全部转化区在宫颈管内时，不能满意地甚至不能观察到，那么可能阴道镜检查会漏诊，叫做Ⅱ型或Ⅲ型转化区。医生不在乎你是不是“宫颈糜烂”，而在乎宫颈转化区在什么位置，有没有病变。
青春期、育龄女性转化区在宫颈管外，常常呈“宫颈糜烂”状。而绝经后女性转化区在宫颈管深部，常常表现为宫颈光滑。细胞学的宫颈刮片、阴道镜检查往往会漏诊一些癌前病变或早期癌，更需要做宫颈管的搔刮。
现在能理解“宫颈糜烂”不是病了吗？草原是北方合适的生态环境，变成耕地，还不至于沙漠化，耕地变荒地，植被不能恢复，才沙漠化。正常的柱状上皮，也是正常的组织形态。经常变化的鳞柱交界化生的鳞状上皮，才是我们女性的病毒易感区，长期得不到治疗，才会发生癌前病变或癌变。
现代社会，除了农业进入草原，还有工业进入草原，比如开工厂、排污水、建电站、挖煤矿，这些更是破坏草原的元凶。各种不当的治疗、手术刺激破坏正常的宫颈，就相当于在草原开工厂、排污水，很容易使宫颈受伤，更容易感染人乳头状瘤病毒，让鳞状上皮化生，进而过度增生导致宫颈的癌前病变和癌变。
小心保护好美丽的草原，小心呵护你的宫颈。
一次门诊，有一个患者经人介绍来就诊，原因是体检时发现了囊肿，一夜没睡着，吓坏了。认为自己来日无多了。
看她憔悴恐惧的模样，我也认为可能是很严重的疾病，医生已经告诉她应该手术了。但是我翻看一下体检报告，化验和超声都非常好，就是在结论处医生写了“纳氏囊肿”四个字。我笑了，赶紧安慰她：不要怕，你根本就没有病。
宫颈纳氏囊肿是什么？是囊肿吗？是肿瘤吗？会恶变吗？这也是很多人要了解的问题。纳氏囊肿太常见了。
囊肿，总是让人联想到肿瘤，而想到肿瘤难免会想到癌症。这一联想就让人很难入睡了。
那么纳氏囊肿是什么？
前一篇我们已经了解到宫颈上有两种不同的上皮细胞。一种光滑粉嫩叫做鳞状上皮，在外圈延续到阴道上皮；另一种呈红色颗粒状，叫做柱状上皮细胞，与子宫腔相连接。
鳞状上皮外表看起来光滑，却是干涸的土地，红色颗粒状的上皮内到处是泉眼——腺体的开口，向外分泌黏液。这些黏液形成了宫颈的黏液栓，保护子宫防止细菌的入侵。
两种上皮组织是有界限的，我们叫做鳞柱交界处。这个界限可能深藏在宫颈管以内，医生检查看不到界限，也看不到颗粒状的上皮组织；界限也可能在宫颈管外，不仅能看到界限，还能看到红色颗粒状的柱状上皮。
鳞柱交界的理想状态是一条线，线两边的居民老死不相往来，但事实上，边境地区经常会发生冲突，有时敌进我退，有时我进敌退，进退之间，就会有一些中间模糊地带。
宫颈上也是存在模糊地带的。我们叫做宫颈转化区也叫移行带。宫颈在形成时就存在一个宫颈鳞柱交界的界限，叫做原始的鳞柱交界，而在漫长的发育、成熟过程中，会有外侧的鳞状上皮向内侧生长的趋势，会覆盖柱状上皮。就好像地毯铺在草坪上向内延伸，形成新的界限，叫做新的鳞柱交界。两个界限之间叫做移行带或者转化区。
当新鳞柱交界形成时，原始鳞柱交界就看不见了，我们只能猜测曾经在什么位置。
转化区就好比是草坪上新铺设的地毯。地毯铺在草坪上，会把泉眼盖住，地毯下就会积水。鳞状上皮延伸至柱状上皮处，也会把腺体盖住。宫颈管的腺体是要分泌腺液的，如果腺体开口被覆盖，黏液无法外流，就形成了囊肿。这就是纳氏囊肿。
因为这是生理变化过程中形成的，不属于肿瘤，因此纳氏囊肿本身并不是疾病，是腺体扩张、腺液潴留造成的。
但移行带区是新的鳞状上皮，这个地带是易感染人乳头状瘤病毒的，也是宫颈上皮内病变、宫颈癌好发的地方。无论是否有纳氏囊肿，这个区域，都是我们重点关注、定期检查的地方。
宫颈的纳氏囊肿大多数都很小，但肉眼检查可以看到。医生在病历上也会描述，不需要处理。
个别的纳氏囊肿会非常大，甚至将宫颈口覆盖，影响我们进行宫颈的观察。那么这时可以做一个非常小的手术，将囊肿切开引流。我曾经看到过一个患者。几个月前来检查时，宫颈状态非常好。数月后再次来体检时，发现宫颈有一个较大的囊肿，直径约4cm。我根据形态判断是宫颈的纳氏囊肿，但这个纳氏囊肿太大了，让我无法观察宫颈口的形态，也无法进行宫颈的刮片检查。这个纳氏囊肿本身不影响健康，但因为影响患者的体检，容易忽略宫颈的其他变化，因此我决定还是做个非常小的手术，将纳氏囊肿刺破吸出内部的囊液。
宫颈纳氏囊肿不仅不是疾病，还是医生判断转化区的标志。有纳氏囊肿的鳞柱上皮区域，是转化区。
当然转化区的标志不仅仅是纳氏囊肿，还有其他的标志，比如柱状上皮岛和腺体开口。
这又是怎么形成的呢？我们铺在草坪上的地毯并不是质量上乘的地毯，而是漏洞百出的破旧地毯。草会从漏洞中钻出来。也就是鳞状上皮中会有一块柱状上皮。有时候草地里的泉眼也盖不住，也就是说鳞状上皮上会有一个小小的腺体开口。上皮岛和腺体开口，在肉眼下很难看到，一般需要在阴道镜下才能观察到。
鳞柱交界的位置因为年龄、月经状况、生育状况不同而不同。界限的位置不同使转化区位置也不同。因此医生需要根据这些标志来判断转化区，才能重点检查这个小小的区域。
我行医二十余年，经常会接触一些被过度检查和治疗的患者。
这些患者分为两类，一类是患者自己把一些小问题扩大化，多家医院求医、反复检查，手里拿了一厚沓子病历、各种化验和检查结果，然后和你絮絮叨叨说着她的种种不适，但是当你去翻看既往的化验检查，进行体格检查时，往往发现患者非常健康。另一类是被动的过度检查和治疗。患者仅仅因为一个问题去了某些不正规的医院，被医生一通检测，发现其他“重大”问题，原来的问题并没有解决，但是在新的“重大问题”上花了数千元。当钱已经花光后，恍然大悟，应该换一家正规医院重新检查和治疗时，发现自己已经被带入了歧途，而最初求医的问题还没开始解决。
盆腔积液就是一个容易被夸大的问题，容易被过度治疗的“诊断”。
盆腔积液是一个超声诊断。少量的积液临床无法诊断，只能通过超声检查。妇产科的患者的盆腔超声检查报告单中，经常会有这样的字眼：盆腔少量积液。
很多患者看到这句诊断就非常的紧张，确实会有些医生，因为盆腔少量积液，给患者戴上慢性盆腔炎的帽子。而患者就像永远不能摘帽的地主一样，见了医生就会说自己曾经患过慢性盆腔炎、附件炎，并且可能吃了很久的各种中成药以及灌肠等。
这些中成药既不能治疗妇科的炎症，也不能消退根本不是炎症引起的少量盆腔积液。
先了解一下盆腔积液是怎么产生的。我们的盆腔和腹腔是相通的，腹腔内有肝、脾、肠、大网膜等器官，盆腔内有子宫卵巢、膀胱、直肠等器官。器官表面被覆腹膜与腹壁的腹膜形成一个闭合的腔隙。这个腔隙当然不能是干燥的，如果是干燥的，那么肠管蠕动的时候，我们该是多疼痛啊！这些液体就是腹膜产生的，也会经腹膜吸收，持续地产生、吸收，维持平衡。有时候稍微多一些，在盆腔最低处道格拉斯窝就会形成积液。另外，女性卵巢排卵时卵泡液流出、月经时经血逆流到盆腔在超声下都会表现少量的盆腔积液。这些积液都是生理性的，无须治疗。
如果患者有内、外科疾病和一些妇科疾病，那么这些腹水会大幅度增加，会超出盆腔进入腹腔，我们称之为腹腔积液，也叫腹水。
盆腔积液、腹腔积液是超声检查和诊断名词，量多的时候，能通过体检叩诊检查出来；腹水量更多的时候，腹部会膨隆。超声检查能分辨是液体，鉴别这些积液是血液、脓液还是炎症渗出液、低蛋白的漏出液还真需要一番工夫。
如果积液比较多，或者伴有其他症状，那么就要考虑患有内科、外科、妇科疾病了。
哪些疾病会产生盆腔积液甚至腹水？
先说妇科相关的疾病。第一个要想到的是宫外孕、黄体破裂。宫外孕、黄体破裂是出血性疾病，宫外孕一般是指输卵管怀孕造成的输卵管破裂或者流产，导致出血。流产型宫外孕的出血少，积液也会较少，破裂型的出血多，盆腔积液会增多，甚至达到腹腔。出血量多，会导致患者失血休克。宫外孕最突出的症状是尿妊娠试验阳性，伴有突发性的下腹疼痛。超声除了看到盆腔积液，也可能看到附件区域的包块。宫外孕是妇科急症，大多数情况下需要手术治疗。
黄体破裂是卵巢排卵后形成的黄体组织发生破裂，黄体比较脆弱，富于血管。黄体期性生活偶尔会导致黄体破裂而出血，出血量一般比宫外孕少，多采用保守治疗。
卵巢肿瘤。恶性卵巢肿瘤通常会伴有腹水。有时以腹水为首发症状。腹水中会有大量的癌细胞。伴有腹水的恶性卵巢肿瘤严重程度更高。
外科疾病。脏器破裂，如肝、脾破裂表现为腹腔内出血，但会有外伤史，伴有上腹部疼痛。空腔脏器破裂，如胃肠、膀胱等，消化液、尿液进入腹腔也会表现为盆、腹腔积液，但因为强烈的化学刺激，会有严重的腹膜炎症状。
肝脏疾病。患肝硬化、肝癌等肝脏疾病通常有肝脏合成蛋白功能障碍，会出现低蛋白血症。低蛋白血症导致血液的胶体渗透压过低，从而液体大量漏出至腹腔，形成腹水。
肾脏疾病。一些肾脏疾病会有蛋白尿，也会因低蛋白血症而发生腹水。
无论是肝脏原因还是肾脏疾病出现的低蛋白血症性腹水，同时可能伴有胸腔积液、心包积液、下肢水肿、眼睑水肿等。当然肝肾功能、肝脾超声等都可能发现异常。
结核性腹膜炎。目前结核感染又有增多的趋势。肠结核、结核性腹膜炎常常导致大量的腹水、肠粘连。初期时以腹水为主，后期腹水减少，肠管粘连。结核感染常常有低热、盗汗症状，晚期会有肠梗阻表现，但在最早期症状不典型时可以盆腔积液为首发症状。
上述就是可能有大量盆腔、腹腔积液的一些疾病。下面再说说会有少量盆腔积液的疾病吧。
盆腔炎性疾病是指急性的需氧菌、厌氧菌、支原体、衣原体等病原体引起的上生殖道感染，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。
盆腔炎患者通常有腹痛、发热的症状。妇科检查的时候，有子宫压痛、附件压痛、宫颈举痛的症状。妇科检查的“三痛”是最低的诊断标准。如果有体温升高、宫颈分泌物呈脓性，并培养出病原体等结合症状，能支持盆腔炎的诊断。如果子宫内膜活检病理证实子宫内膜炎存在，阴道超声、磁共振显示输卵管管壁增厚、管腔积液、伴盆腔少量积液、输卵管卵巢包块或者腹腔镜手术所见都能明确诊断。
综上所述，诊断盆腔炎，最基本要有盆腔痛的症状、有感染的病原以及细菌感染引起的全身表现，最重要的确定诊断的是盆腔器官的病理和影像学改变。单纯的、无症状的、少量的盆腔积液不能诊断为盆腔炎。
再说所谓的“慢性盆腔炎”吧。我为什么画上引号呢？因为在《盆腔炎性疾病诊疗规范（修订版）》中不再有这个诊断名词了。
“慢性盆腔炎”是妇科过度诊断和治疗的重灾区，往往发现盆腔少量积液，或者患者主诉腹痛的，就被医生轻易扣上了慢性盆腔炎的帽子，而给予各种抗生素、中成药、灌肠、冲洗、红外线治疗等。
盆腔炎性疾病治愈后，是不是会长期成为慢性盆腔炎呢？盆腔器官感染后，经过抗生素、手术治疗后，细菌、衣原体等病原体被清除，疼痛症状消失、体温会下降、白细胞会减少、盆腔的脓液会被吸收，这样就是治愈了。但是如果感染严重，治愈后原来病原体感染对器官的损害可能会长期存在。最严重的表现是输卵管伞端粘连阻塞，输卵管扭曲，输卵管与卵巢粘连。有时会发生输卵管的积液。这些改变对健康影响不大，但会严重影响生育，导致输卵管性的不孕，是女性不孕症的主要原因之一。有时通而不畅的输卵管也容易发生宫外孕。
输卵管的粘连阻塞，是输卵管炎症造成的后果。有些不严重、不典型输卵管炎症，无明显腹痛、发热等的病程，依然会发生输卵管的粘连、阻塞。
急性盆腔炎后的盆腔粘连，输卵管扭曲、阻塞，不是慢性盆腔炎。因为不具备炎症的要素：变质、渗出和增生，也不具备感染的要素：病原体的感染。因此完全无须抗感染、抗炎治疗。
那么这种粘连怎么治疗？
无生育要求的，不需要治疗。
有生育要求的，可以通过介入、手术促进输卵管的通畅。如果这些方法失败，可以考虑绕开输卵管进行体外受精-胚胎移植，也就是常说的试管婴儿。
少量无症状的盆腔积液，一般是生理性的。多量有症状的盆腔积液，也需要同其他妇科、内外科疾病鉴别。
不要为无症状的少量盆腔积液、所谓的慢性盆腔炎、输卵管阻塞导致的不孕进行无谓的治疗。
