开篇
医学有规律可循吗？

2000年是我进行住院医师培训的第一年，那年冬天，我住在一个面朝公园的单间公寓里，距离哈佛广场火车站只有几步远。

“活着”是一种委婉的表达方式。每隔3个晚上我就要在医院值夜班——整夜都忙碌着，收治病人、写病情记录、走流程、关照重症室的患者。第二天仍要上班——我们称之为“翌日班”——通常我都是迷迷糊糊地躺在折叠床上补觉。我们管第三天叫“活动日”，因为可以灵活安排。轮班通常傍晚6点结束，那之后的四五个小时，我时常保持兴奋的清醒状态，这段时间算得上是我最宝贵的私人时光。我沿着结了冰的查理斯河环跑3英里，仿佛我的生命就在于跑步，在于用克里格咖啡机做咖啡，在于透过窗子看着雪堆发呆，在于认真思考我那一周看到过的病案。前6个月结束时，我已经看到过十几例死亡病例，其中包括一位比我还年轻的男子——当时他正在等待接受心脏移植术，可是还没等到匹配的心脏就死于器官衰竭。

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我不和人交谈，或者说，至少我没有印象曾和别人谈过话（晚上我跑步穿过公园，白天又跑着穿梭于朋友间）。“疾病会提醒你自发性也是人类的一种权利。”一位病人曾经这样告诉我。医院让人恐惧，很大程度上是因为在医院里，每一件事都按时发生：药品定时到达；床单定时更换；医生按时轮班；就连尿液都要定时用一个标有刻度的袋子收集。照顾病人的人们也能感受到这种自发性被磨灭。回首过去，我意识到，大概有一两年的时间，我像一个上满了发条的人，完成一个任务后，又开始下一个任务。千篇一律，日复一日，每一天都在重复相同的节奏。医师培训的第一个月结束时，就连“活动日”都变成了“劳动日”。

打破极度单调乏味的生活的唯一方式就是阅读。在中世纪的故事里，一个囚犯被关进监狱，他只带了一本书，却发现那本书俨然是一个有着一千本书内涵的小宇宙。在我的记忆中，那一年我也只读了一本书 —— 一本很薄的平装论文集，书名是《最年轻的科学》（ The Youngest Science ）—— 但我感觉像读了一千多本。这本书对我的医学生涯影响非常深远。

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《最年轻的科学》一书的副标题是“观察医学的札记”，本书记录了另一个时代住院医师培训的故事，其作者是兼具医师、科学家、作家等头衔，偶尔也客串一下诗人的路易斯·托马斯（Lewis Thomas）。作者描述了自己20世纪30年代从实习医生到成为住院医生期间发生的故事。1937年，从哈佛医学院毕业后，托马斯到波士顿城市医院开始实习。这是一个让人筋疲力尽的开始。“报酬丰厚这一说法是不准确的，因为一分钱酬劳都没有。”托马斯在书中这样写道：“医院只提供一间卧房、一块木板（美其名曰‘床’）

和清洗白大褂的费用；工作时长是全天，每天如此，无休息日……没有必要攒零花钱，因为根本没有时间去消费。实习医生们有个可以赚点闲钱的固定方式：他们成了血库主要的捐赠者，捐献一品脱血液可得25美元，每个月捐赠两三次就能保证自己生活优裕。”

路易斯·托马斯进入医学界时正值医学处在史上最关键的转型时期。我们往往会忘记“现代医学”实际上已经出奇地现代化了：20世纪30年代以前，你会发现，想要识别一种单一的药物干预是极其困难的，哪怕这种药物干预对疾病只有一丁点儿可以忽略不计的影响（相反，外科手术有着变革性的影响，如治疗阑尾炎要实施阑尾切除术，或者治疗坏疽要实施截肢术）。几乎所有药物干预都可以归为三大类型中的一类：安慰治疗、缓和治疗和管道治疗。安慰剂当然是最常见的药物，这类药物通过病人心理或身体的反应来发挥效用——给虚弱的病人和老年患者服用酏剂，或者给抑郁患者服用兴奋剂。缓解剂一类的药物，相比之下常常十分有效；

这类药物包括吗啡、鸦片、酒精以及各种各样用于改善皮肤痛、骚痒等症状的酊剂、泥敷剂和软膏。最后一类——我大致将其称为“管道剂”——包括泻药、重泻药、催吐药及灌肠剂等，这些药物用于清除胃和肠道中的残渣粪便以缓解便秘，有时也具有排出毒素的效果。尽管这些药物在大多数病例中效果都十分有限，但它们也确实发挥了一些作用。（人们一直以来都有一种误解，认为工具和疗法这二者被倒置了。使用泻药是19世纪常见的一种药物干预手段，并不是因为它多么有效，而是因为这是当时医生能通过药物进行的为数不多的治疗方法之一，就像有句俗语说的：“如果你有一把锤子，那么你看什么都像钉子。”）

治疗干预的贫乏和无效促进了“治疗虚无主义”的诞生——托马斯将其视为医学界具有统治地位的思想。尽管名称透露着消极的内涵，但“治疗虚无主义”无疑是20世纪医学最积极的发展之一。19世纪，大多数药物干预不仅绝对无用，而且明显有害。认识到这一点，新一代的医生们决定不再重蹈覆辙。然而，像约翰·霍普金斯大学的威廉·奥斯勒（William Osler）这样的权威专家们，选择将焦点放在对疾病下定义、观察、分类和命名上面，他们希望通过这样做来让未来的医学工作者们能够找到真正有效的治疗干预手段。例如，奥斯勒让病人住进位于巴尔的摩的内科病房接受住院治疗，他这样做只是想实时观察疾病的“自然史”怎样呈现出来。想要做某件事时会产生的所有与人性极度相关的诱惑都被有意地抑制了（托马斯曾告诉一位采访者，一个医生的职责是“进行诊断，做出预断，给予病人支持和关心，而不是把事情搞乱”）。奥斯勒的学生没有和无用的药物纠缠；相反，他们测量了病人的血量、呼吸、重量和身高；他们听诊病人的心肺功能，查看病人瞳孔的扩大或收缩、下腹的隆起或缩回、神经反射的出现或消失。就好像希波克拉底誓言（医生保证遵守医生职业道德的誓言）——“首先，不为害”，已经变成“首先，什么都不做”。

然而，什么都不做却有很强的“净化”效果。20世纪30年代，过去小心翼翼进行的放血疗法彻底改变了医学；通过观察疾病的演变，构建疾病发生和发展的模型，医生们开始为新型的医学打基础。

医生们早就认识到心脏衰竭的典型特征——体液使人体逐渐超负荷运转，一些体液被挤压进肺部；过度劳累的心脏已被拉伸开，心脏跳动时发出不规律的声音；还有随之而来的会致命的心律不齐。医生们也已经了解到，糖尿病是人体因糖类新陈代谢不佳而产生的一种机能障碍——身体无法将糖分从血液转移到组织中。在糖尿病酸中毒患者的体内，血液中的葡萄糖逐渐饱和，而其他组织却营养不足，就像一位水手，尽管四周都是水，却没有淡水可饮。医生们已经认识到的事情还有很多：链球菌性肺炎常尾随流感病毒感染而来；患流感的病人即使康复，也可能突然复发并伴随带有血丝的频咳；透过听诊器的耳塞，能够发现单片肺叶出现典型的肺粘连后发出的低沉的窸窣声——我的一位教授把它描述为“就像一个人走在秋天的落叶上”。患有这种肺炎的病人可能会经历两种非常不同的轨迹：要么是微生物击败了病人的生理防御，引发脓毒症、器官衰竭、快速死亡；要么是受感染后10天左右，身体就有了对抗微生物的免疫防御，导致发烧突然中断，血液中的细菌也消失了。病理生理学——关于病理学的生理学——就是这样构建起来的，通过一个接一个的观察，为现代医学的建设搭建了平台。

在托马斯看来，20世纪40年代，医学最显著的特点是它能利用已有的信息形成真正的治疗干预，以对抗基于理性准则的疾病。一旦心脏衰竭被重新从泵衰竭和容量超负荷（失效的泵无法在体内运送同等体积的血液，多余的血液会起泡并回到肺部）的角度审视，那么治疗心脏衰竭有效的方法——尽管简单粗略——也就不言自明了：从血管中移除几品脱的血液以减轻心脏的负荷。同样，一旦被链球菌感染的患者奇迹般地康复，而这一情况又被看作是宿主免疫反应发挥作用而产生的结果，那么就可以说明有了新的治疗方法：将正在康复的人或动物的血清转移到新感染的患者身上，以此提供关键的防御因子（后来发现是抗链球菌抗体）来增强宿主的免疫反应。基于这一准则，托马斯在描述链球菌肺炎的治疗方法时说：“血清通过血管被慢慢注射进入体内。如果有作用，它会在一两个小时内就起作用。几小时之前还濒临死亡的患者体温会下降，在健康的状态中熟睡。”

托马斯写道：“对于一个实习医生来说，住院培训像是打开了一个新世界。我们接受训练，准备入职，并强烈感受到，从我们投身这个行业的那一刻起它就发生改变了……一夜之间，我们相信未来遥不可及，医学日新月异。”托马斯口中的“最年轻的科学”就这样诞生了。

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在我阅读《最年轻的科学》的时候，医学有了更深层次的科学上的转变。再以心脏衰竭为例。托马斯写道：“1937年，除了用额外的氧气支撑心脏功能之外，要支撑一个逐渐衰竭的心脏，唯一可靠的办法就是在血管里插入针管，从身体里抽出100毫升血液以改变血液容量。”对于一位在20世纪90年代末工作的心脏病医生而言，这种做法和用量杯引流一个皮肤脓肿很相似：可能起作用，但它确实是一种中世纪的古老方法。如今心脏病医生可以任意支配的药物不再是一两种，他可以使用多达十几种药物，巧妙地调节衰竭心脏的容量、压力和节律，这些药物中包括利尿剂、降压药、为肾脏内盐分和水分打开通道的药物，或者是能很好地控制心律的药物。除此之外，还有可植入式的除颤器（俗称心脏遥控器，通过电击心脏来控制心肌运动），如果心脏进入一种可致死的节律循环，除颤器就会用脉冲电流作用于心脏以“重置”心脏。对于心脏衰竭中最难对付的案例——假设一位年轻男士的心肌被不明铁质沉积物一点一点损伤，就像铁皮人奥兹——还有更颠覆的疗法，例如将别人的心脏完整地移植到病人体内，随后使用大量免疫抑制药物，以确保移植的心脏能在病人体内正常工作且完好无损。

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但是那一年，我读《最年轻的科学》越多，越想回归到一个最基本的问题上：医学是科学吗？如果我们所说的科学是指过去几十年里令人惊叹的技术革新，那么毫无疑问，医学是符合这一标准的。但技术革新不能界定科学，它们只能证明医学是具有科学性质的，如药物干预是以病理生理学的理性规范为基础的。

科学有规律可循——真理建立在重复的实验观察之上，这些观察描述了自然界中一些普遍适用的、可概括的特性。物理学就充满了这样的规律。有些规律实用性强、适用性广，比如万有引力定律，它阐释了宇宙间任何地方的两个有质量的物体之间具有相互吸引的力。另一些规律则在特定的条件下才适用，例如欧姆定律，它只针对某些电路才有意义。然而，在每一种情况下，规律都从可观察到的现象中梳理出一种关系，这种关系在各种环境、各种条件中都符合事实。规律就是自然赖以生存的规则。

化学中就没有那么多规律。生物学是三大基础科学中最无规律可循的一门，一开始就没有什么规则可循，普遍适用的规则更少。生物学当然必须遵守物理学和化学的基本规律，但生命总是存在于这些规律的边缘和夹缝之中，这就迫使生物学要屈从于规律濒临崩溃的边缘。即使是大象也无法违背热力学的规律——毋庸置疑，挥动象鼻会消耗热量，这真是妙不可言。

那么“最年轻的科学”（医学）有规律可循吗？现在还在思考这个问题好像有些奇怪，但我任住院医生期间的大部分时间都花在寻求医学的法则上了。医学的“法则”的标准很简单：必须提炼出医学中普遍适用的指导原则，然后成为一条真理。这条法则不可以从生物学或化学中借用，它必须是医学实践所特有的。1978年，有一本幽默讽刺、言辞犀利的书《神的殿》（ The House of God ），作者萨缪尔·沈（Sameul Shem）提出了“医学的13条法则”（其中的第12条法则：如果放射科住院医生和实习医生都在X光片上看到一处病变，那病变就不在那儿）。但是我要寻求的法则不是试图串联医学的文化，也不是要强调萨缪尔所认为的医学具有的悖谬；我真正感兴趣的是可以自由应用到医学实践中的规则或原则。

当然，这些规律和物理学、化学的规律不一样。如果归根结底医学还是科学，那么它也是一门柔和许多的科学。医学中也有重力，尽管牛顿的方程式捕捉不到这种重力。悲痛也有半衰期，即使人类没有开发工具来测量，它依然存在。医学的规律无法用等式、常量或数字来表述。我探求医学的法则并不是试图将这一知识领域精编或还原成某种重大的、普遍适用的规则。相反，在我的想象中，年轻医生会把这些法则当作指导规则，用以自学，尤其当他在从医之路踯躅、不得要领之时。虽然这个项目开始得很漫不经心，但基于我自己知识领域里的基本原则，我最终还是从这个项目中收获了一些非常严肃认真的思考。 2IkkN/Dbtc1+rAjR1PNiV5eZzHqGOgskiABpr/DX0wJMmkVJXzomnDVF92T3ICZL