(1945年11月—1947年7月)
财产损失报告单
填送日期 三十六年六月十六日
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 福民农场代表 贺鸿棠[印] 王诗严[印] 张云卫[印] 罗湘荣[印]
名称: 救济洲福民农场 印信: (见上)
填报者姓名: 贺鸿棠[印]
服务处所与所任职务: 农场理事长
与受损失者之关系:
通信地址: 南京中华路十号 盖章:
三十六年六月十六日填报
财产损失报告单
填送日期 民国三十六年六月十六日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 福民农场代表 贺鸿棠[印] 王诗严[印] 张云卫[印] 罗湘荣[印]
名称: 救济洲福民农场 印信: (见上)
填报者姓名: 贺鸿棠[印]
服务处所与所任职务: 农场理事长
与受损失者之关系:
通信地址: 南京中华路十号 盖章:
三十六年六月十六日填报
财产损失报告单
填送日期 年 月 日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 名称: 胡天新面坊
印信: 填报者姓名: 胡长福
服务处所与所任职务: 本店经理
与受损失者之关系: 本人
通信地址: 长乐路一九二号
盖章: 胡长福[印]
年 月 日填报
财产损失报告单
填送日期 年 月 日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 南洋印刷厂张福隆
名称: 印信:
填报者姓名: 张马氏
服务处所与所任职务: 闲居
与受损失者之关系: 夫妇
通信地址: 政和街36号
盖章: 张马氏[印]
36年6月24日填报
财产损失报告单
填送日期 卅六年六月廿一日
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 刘继成
名称: 刘继成租与中央汽车行
印信: 刘继成[印]
填报者姓名: 刘继成
服务处所与所任职务: 医师
与受损失者之关系:
通信地址: 本京中山北路401号(人和街左)继成医院
盖章: 刘继成[印]
卅六年六月廿一日填报
财产损失报告单
填送日期 卅六年六月廿一日
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 朱雪岚[印]
名称: 朱雪岚住宅 印信: 朱雪岚[印]
填报者姓名: 朱雪岚[印]
服务处所与所任职务: 理家
与受损失者之关系:
通信地址: 本京中山北路401号(人和街左)刘继成医师转
盖章: 朱雪岚[印]
卅六年六月廿一日填报
财产损失报告单
填送日期 年 月 日
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 仇长春
名称: 永泰南货号
印信: 填报者姓名:
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系:
通信地址: 国府西街59号之2
盖章: 仇长春[印]
年 月 日填报
附:仇长春房产所有权状图示。
财产损失报告单
填送日期 年 月 日
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 仇长春
名称: 永泰南货号
印信: 填报者姓名:
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系:
通信地址: 国府西街59号之2
盖章: 仇长春[印]
年 月 日填报
财产损失报告单
填送日期 三十六年五月三十一日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 刘树芬
名称: 大中华旅舍
印信: 填报者姓名:
服务处所与所任职务: 旅舍总经理
与受损失者之关系:
通信地址: 本京邓府巷十八号
盖章: 刘树芬[印]
三十六年六月 日 填报
财产损失报告单
填送日期 三十六年五月三十一日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 刘健忱
名称: 大中华旅舍
印信: 填报者姓名:
服务处所与所任职务: 业主
与受损失者之关系:
通信地址: 本京邓府巷十八号
盖章: 刘健忱[印]
三十六年 月 日 填报
财产损失报告单
填送日期 三十六年六月廿日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 名称: 根源磨坊
印信: 填报者姓名: 陈永根
服务处所与所任职务: 本店经理
与受损失者之关系: 本人
通信地址: 大王府巷一四死号
盖章: 陈永根[印]
三十六年六月廿日填报
财产损失报告单
填送日期36年4月 日
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 首都农畜场
名称: 首都农畜场 印信:
填报者姓名: 陈养真
服务处所与所任职务: 首都农畜场场长
与受损失者之关系: 主持人
通信地址: 玄武门外南京市园林管理处
盖章: 陈养真[印]
三十六年四月一日填报
财产损失报告单
填送日期 三十六年四月日
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 首都农畜场
名称: 首都农畜场 印信:
填报者姓名: 陈养真
服务处所与所任职务: 首都农畜场场长
与受损失者之关系: 主持人
通信地址: 玄武门外南京市园林管理处
盖章: 陈养真[印]
三十六年四月一日填报
财产损失报告单
填送日期36年4月 日
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 首都农畜场
名称: 首都农畜场 印信:
填报者姓名: 陈养真
服务处所与所任职务: 首都农畜场场长
与受损失者之关系: 主持人
通信地址: 玄武门外南京市园林管理处
盖章: 陈养真[印]
三十六年四月一日填报
财产损失报告单
填送日期 年 月 日
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 美昌文具纸张印务局[印]
名称: 印信:
填报者姓名: 武鈺鏿[印]
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系: 店主
通信地址: 太平路七十九号
盖章: 武钰镗[印]
年 月 日填报
财产损失报告单
填送日期 三十六年六月十日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 湛铸英 名称:
印信: 南京公民百货商店[印]
填报者姓名: 湛铸英
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系:
通信地址: 南京中央大学萧纪六转
盖章: 湛铸英[印]
三十六年六月九日填报
财产损失报告单
填送日期 三十六年六月十日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 湛铸英 名称:
印信: 南京公民百货商店[印]
填报者姓名: 湛铸英
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系:
通信地址: 南京中央大学萧纪六转
盖章: 湛铸英[印]
三十六年六月九日填报
财产损失报告单
填送日期 三十六年六月九日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 湛铸英 名称:
印信: 南京公民百货商店
填报者姓名: 湛铸英
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系:
通信地址: 南京中央大学萧纪六转
盖章: 湛铸英[印]
三十六年六月九日填报
财产损失报告单
填送日期 年 月 日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 南京明瓦廊口大罗天茶社
名称: 印信:
填报者姓名: 高子光[印]
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系: 经理
通信地址: 南京明瓦廊大罗天茶社
盖章:
民国三十六年五月 日填报
财产损失报告单
填送日期36年5月30日
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 名称: 南昌木行
印信: 南京南昌木行[印]
填报者姓名: 邵元芳
服务处所与所任职务: 代表人
与受损失者之关系:
通信地址: 四条巷65号
盖章: 邵元芳[印]
三十六年五月三十一日填报
财产损失报告单
填送日期 年 月 日
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 南京白下路一百九十五号发记五芳斋菜馆
名称: 印信:
填报者姓名: 高子光[印]
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系: 经理
通信地址: 明瓦廊大罗天菜社
盖章:
民国三十六年五月 日填报
财产损失报告单
填送日期 年 月 日
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 南京白下路中正街五芳斋第一支店
名称: 印信:
填报者姓名: 高子光[印]
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系: 经理
通信地址: 明瓦廊大罗天菜社
盖章:
民国三十六年五月 日填报
财产损失报告单
填送日期 三十六年五月二十一日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 下关鲜鱼巷八十二号宝丰中西洗染号
名称: 印信:
填报者姓名: 孔繁滋
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系:
通信地址: 致和街一百一十六号之二
盖章: 孔繁滋[印]
三十六年五月二十一日填报
财产损失报告单
填送日期 年 月 日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 义和信烟号
名称: 印信:
填报者姓名: 苏九奎
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系:
通信地址: 长乐路157号
盖章: 长乐路顾楼街义和信号[印]
卅六年五月二十四日填报
财产损失报告单
填送日期 三十六年五月二十日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 奚广寿 名称: 机纺
印信: 填报者姓名: 奚因
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系: 父子
通信地址: 本京门西瓦官寺十四号
盖章: 奚广寿[印] 奚因[印]
年 月 日填报
财产损失报告单
填送日期36年5月30日
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 顺泰草绳厂[印]
名称: 印信:
填报者姓名: 黄金标
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系: 店主
通信地址: 下关栅欗[栏]门五号
盖章:
三十六年五月卅日填报
财产损失报告单
填送日期36年5月29日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 月山面包糖果公司
名称: 印信:
填报者姓名: 郑惠鸿
服务处所与所任职务: 月山面包糖果公司经理
与受损失者之关系: 经理
通信地址: 南京中华路165号
盖章: 马庆康公司[印] 郑惠鸿[印]
年 月 日填报
财产损失报告单
填送日期36年5月29日
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 马庆康糖果饼干公司一支店
名称: 印信:
填报者姓名: 马康大
服务处所与所任职务: 马庆康一支店经理
与受损失者之关系: 经理
通信地址: 南京太平路133号
盖章: 马庆康公司[印] 马康大[印]
年 月 日填报
财产损失报告单
填送日期36年5月29日
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 马庆康糖果饼干公司三支店
名称: 印信:
填报者姓名: 马康大
服务处所与所任职务: 马庆康三支店经理
与受损失者之关系: 经理
通信地址: 南京中华路165号
盖章: 马庆康公司[印] 马康大[印]
年 月 日填报
财产损失报告单
填送日期36年5月29日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 马庆康糖果饼干总公司
名称: 印信:
填报者姓名: 马康大
服务处所与所任职务: 马庆康公司经理
与受损失者之关系: 经理
通信地址: 南京中华路165号
盖章: 马庆康公司[印] 马康大[印]
年 月 日填报
财产损失报告单
填送日期36年5月30日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 印维廉 前在中央党部服务
名称: 胜利出版公司
印信: 填报者姓名: 印维廉
服务处所与所任职务: 胜利出版公司总经理
与受损失者之关系:
通信地址: 南京中山北路山西路傅佐园第34号
盖章: 印维廉[印]
民国三十六年五月三十日填报
财产损失报告单
填送日期 卅六年五月十七日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 邵永裕京货店店主邵金波
名称: 印信:
填报者姓名: 邵元怡
服务处所与所任职务: 国医
与受损失者之关系: 父子
通信地址: 南京信府河十六号
盖章: 邵元怡[印]
卅六年五月十四日填报
财产损失报告单
填送日期 三十四年十一月 日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者:
名称: 新华信托储蓄银行南京分行[印]
印信: 填报者姓名: 陈裕华
服务处所与所任职务: 经理
与受损失者之关系:
通信地址: 南京中山路55号
盖章: 陈裕华[印]
年 月 日填报
财产损失报告单
填送日期36年5月17日
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 杜崇发
名称: 新宁营造厂
印信: 新宁营造厂[印]
填报者姓名: 杜崇发
服务处所与所任职务: 国民大会代表宪政促进会宣传委员
与受损失者之关系:
通信地址: 南京中山路148号
盖章: 杜崇发[印]
36年5月17日填报
财产损失报告单
填送日期36年5月17日
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 杜崇发
名称: 新宁营造厂
印信: 新宁营造厂[印]
填报者姓名: 杜崇发
服务处所与所任职务: 国民大会代表宪政促进会宣传委员
与受损失者之关系:
通信地址: 南京中山路148号
盖章: 杜崇发[印]
36年5月17日填报
财产损失报告单
填送日期36年5月17日
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 杜崇发
名称: 新宁营造厂
印信: 新宁营造厂[印]
填报者姓名: 杜崇发
服务处所与所任职务: 国民大会代表宪政促进会宣传委员
与受损失者之关系:
通信地址: 南京中山路148号
盖章: 杜崇发[印]
36年5月17日填报
财产损失报告单
填送日期36年5月17日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 杜崇发
名称: 新宁营造厂
印信: 新宁营造厂[印]
填报者姓名: 杜崇发
服务处所与所任职务: 国民大会代表宪政促进会宣传委员
与受损失者之关系:
通信地址: 南京中山路148号
盖章: 杜崇发[印]
36年5月17日填报
财产损失报告单
填送日期 三十六年五月十七日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 杜崇发
名称: 新宁营造厂
印信: 新宁营造厂[印]
填报者姓名: 杜崇发
服务处所与所任职务: 国民大会代表宪政促进会宣传委员
与受损失者之关系:
通信地址: 南京中山路148号
盖章: 杜崇发[印]
36年5月17日填报
财产损失报告单
填送日期36年5月17日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 杜崇发
名称: 新宁营造厂
印信: 新宁营造厂[印]
填报者姓名: 杜崇发
服务处所与所任职务: 国民大会代表宪政促进会宣传委员
与受损失者之关系:
通信地址: 南京中山路148号
盖章: 杜崇发[印]
36年5月17日填报
财产损失报告单
填送日期36年5月17日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 杜崇发
名称: 新宁营造厂
印信: 新宁营造厂[印]
填报者姓名: 杜崇发
服务处所与所任职务: 国民大会代表宪政促进会宣传委员
与受损失者之关系:
通信地址: 南京中山路148号
盖章: 杜崇发[印]
36年5月17日填报
财产损失报告单
填送日期36年5月17日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 杜崇发
名称: 钟山农场
印信: 钟山农场[印]
填报者姓名: 杜崇发
服务处所与所任职务: 国民大会代表宪政促进会宣传委员
与受损失者之关系:
通信地址: 南京中山路148号
盖章: 杜崇发[印]
36年5月17日填报
财产损失报告单
填送日期36年5月17日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 杜崇发
名称: 钟山农场
印信: 钟山农场[印]
填报者姓名: 杜崇发
服务处所与所任职务: 国民大会代表宪政促进会宣传委员
与受损失者之关系:
通信地址: 南京中山路148号
盖章: 杜崇发[印]
36年5月17日填报
敬启者:缘敝公司在事变前,曾设办事处于本京汉中路二二二号,承包各项土木工程。自事变后敝公司及同仁即随政府西迁,仍营旧业,所有南京敝公司材料场存有材料器具甚伙。讵料日军进城,全部材料器具被其强制搬走,房屋浇以汽油焚毁,洋铁场房亦被日军拆除运走,致损失甚钜[巨]。因敝公司至三十五年九月自昆来沪以前,因未到京,在最近始返京复业,得悉。
财产损失报告单
填送日期 三十六年五月十四日
续表
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 名称:
印信: 填报者姓名:
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系:
通信地址:
盖章: 孙永贞[印]
36年5月14日填报
财产损失报告单
填送日期 三十六年四月日
续表
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 永丰茶烟号(地点)下关栅栏门小街
名称: 印信:
填报者姓名: 张德荣
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系:
通信地址: 本京竹竿里五号
盖章: 张德荣[印]
年 月 日填报
财产损失报告单
填送日期 年 月 日
续表
直辖机关学校团体或事业: 商业
受损失者: 南京渔牧商场全体股东
名称: 南京渔牧商场
印信: 南京渔牧商场经理[印]
填报者姓名: 张敬亭
服务处所与所任职务: 经理
与受损失者之关系:
通信地址: 南京估衣廊八十四号潘战樵转
盖章: 张敬亭[印]
三十六年五月十五日填报
财产损失报告单
填送日期 三十六年五月四日
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 名称:
印信: 填报者姓名: 胡国栋[印]
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系:
通信地址: 上新河口立大号
盖章: 年 月 日填报
财产损失报告单1
填送日期 民国 年 月 日
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 名称:
印信: 填报者姓名:
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系:
通信地址:
盖章: 彭振武[印]
年 月 日填报
财产损失报告单2
填送日期 年 月 日
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 名称:
印信: 填报者姓名:
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系:
通信地址:
盖章: 彭振武[印]
年 月 日填报
财产损失报告单3
填送日期 年 月 日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 名称:
印信: 填报者姓名:
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系:
通信地址:
盖章: 彭振武[印]
年 月 日填报
财产损失报告单4
填送日期 年 月 日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 名称:
印信: 填报者姓名:
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系:
通信地址:
盖章: 彭振武[印]
年 月 日填报
财产损失报告单5
填送日期 民国 年 月 日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 名称:
印信: 填报者姓名:
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系:
通信地址:
盖章: 彭振武[印]
年 月 日填报
财产损失报告单6
填送日期 年 月 日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 名称:
印信: 填报者姓名:
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系:
通信地址:
盖章: 彭振武[印]
年 月 日填报
财产损失报告单7
填送日期 年 月 日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 名称:
印信: 填报者姓名:
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系:
通信地址:
盖章: 彭振武[印]
年 月 日填报
财产损失报告单8
填送日期 年 月 日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 名称:
印信: 填报者姓名:
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系:
通信地址:
盖章: 彭振武[印]
年 月 日填报
财产损失报告单9
填送日期 年 月 日
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 名称:
印信: 填报者姓名:
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系:
通信地址:
盖章: 彭振武[印]
年 月 日填报
财产损失报告单10
填送日期 年 月 日
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 彭振武
名称: 新民实业社
印信: 填报者姓名: 彭振武
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系:
通信地址: 小王府园五十九号
盖章: 彭振武[印]
年 月 日填报
财产损失报告单1
填送日期 年 月 日
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 名称:
印信: 填报者姓名:
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系:
通信地址:
盖章: 彭振武[印]
年 月 日填报
财产损失报告单2
填送日期 民国 年 月 日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 名称:
印信: 填报者姓名:
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系:
通信地址:
盖章: 彭振武[印]
年 月 日填报
财产损失报告单3
填送日期 年 月 日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 名称:
印信: 填报者姓名:
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系:
通信地址:
盖章: 彭振武[印]
年 月 日填报
财产损失报告单4
填送日期 年 月 日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 名称: 印信:
填报者姓名: 彭振武
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系:
通信地址: 小王府园五十九号
盖章: 彭振武[印]
年 月 日填报
财产损失报告单
填送日期 年 月 日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 阎耀轩
名称: 鲜美水果香烟糖果店
印信: 阎耀轩[印]店章焚失
填报者姓名: 阎耀轩
服务处所与所任职务: 商
与受损失者之关系:
通信地址: 珠江路115号
盖章: 阎耀轩[印]
36年4月 日填报
财产损失报告单1
填送日期35年8月1日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 伍国洽[印]
名称: 印信:
填报者姓名: 伍国洽[印]
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系: 店主
通信地址: 南京中山东路汉府街十九号二楼伍毅民转
盖章:
卅五年七月廿七日填报
财产损失报告单2
填送日期35年8月1日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 名称: 印信:
填报者姓名: 伍国洽[印]
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系:
通信地址: 盖章:
卅五年七月廿五日填报
财产损失报告单
填送日期35年8月1日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 名称: 印信:
填报者姓名: 伍国洽[印]
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系:
通信地址: 盖章:
卅五年七月廿五日填报
财产损失报告单
填送日期 三十六年二月二十六日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 审计部审计俞镜寰、军委会高级参谋俞逢润、二十一兵工厂主任秘书俞逢汉及眷属
名称: 印信:
填报者姓名: 俞镜寰
服务处所与所任职务: 审计部驻外审计兼处长[印]
与受损失者之关系: 本人及弟
通信地址: 南京贡院街永安商场二楼监务审计处
盖章: 俞镜寰[印]
三十六年二月二十六日填报
财产损失报告单
填送日期 三十六年二月二十八日
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 傅菊章
名称: 华大西药房
印信: 华大西药房[印]
填报者姓名: 傅菊章
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系:
通信地址: 南京太平路二一六号杨永兴转
盖章: 傅菊章[印]
三十六年二月二十六日填报
财产损失报告单
填送日期 三十六年二月二十八日
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 傅菊章
名称: 金陵彰记大药房
印信: 金陵彰记药房[印]
填报者姓名: 傅菊章
服务处所与所任职务:
与受损失者之关系:
通信地址: 南京太平路二一六号杨永兴转
盖章: 傅菊章[印]
三十六年二月二十六日填报
财产损失报告单
填送日期 年 月 日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 名称: 三邑会馆
印信: 徽庐无巢三邑会馆[印]
填报者姓名: 杨沛霖[印]
服务处所与所任职务: 无锡县保安队上尉附员
与受损失者之关系: 经理
通信地址: 中华门外窑湾街十一号
盖章: 杨沛霖[印]
民国三十六年二月廿八日填报
财产损失报告单
填送日期 卅六年三月廿四日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 周成章
名称: 中国眼镜公司
印信: 中国眼镜公司[印]
填报者姓名: 周成章
服务处所与所任职务: 现失业中
与受损失者之关系: 本人
通信地址: 南京锦绣坊二十五号
盖章: 周成章[印]
卅六年三月廿四日填报
财产损失报告单
填送日期36年4月11日
续表
直辖机关学校团体或事业:
受损失者: 永泰昌机器铁工厂厂主钱月泉[印]
名称: 印信:
填报者姓名: 陈世杰[印]
服务处所与所任职务: 复兴街89号
与受损失者之关系: 师徒
通信地址: 戴家巷十九号之四
盖章: 36年4月10日填报