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女性盆底解剖，尤其是与控制排尿及器官支持相关的部分一直被认为是复杂的问题，是在泌尿科医生、妇科医生和解剖学家间存在争议的领域。最典型的是20世纪早期两位英国外科大师关于肌肉与韧带的作用孰重孰轻的著名争论：1907 年Fothergill以曼彻斯特手术为依据，提出韧带结构对盆底支持起主要作用；而1908年Paramore驳斥Fothergill的观点，认为盆底肌肉及内脏筋膜发挥同样重要作用。早在16世纪，著名的解剖学家Andreas Vesalius就描述了盆腔结构及其内容物。盆底肌肉、韧带、神经、血管的解剖走行虽然已经很清晰，但正常盆底功能依赖于完整肌肉、结缔组织和神经分布的复杂相互作用，是一个动态平衡系统，其功能并不是各部分简单的累加。盆底支持组织因退化、损伤所致松弛而引发的一类疾病即女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD），主要表现为压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）和盆腔器官膨出（pelvic organ prolapse，POP）。目前，对盆底解剖的研究已经不能局限于传统解剖学，盆底结构的功能性解剖研究受到了更多关注。
1992年，Delancey提出了解释盆底功能的“阴道三个水平支持（three levels of vaginal support）”理论，将支持阴道的筋膜、韧带等结缔组织分为Ⅰ（上）、Ⅱ（中）、Ⅲ（下）三个水平：Ⅰ水平为最上段的支持，由主骶韧带复合体完成；Ⅱ水平为阴道中段的侧方支持，包括盆腔筋膜腱弓、阴道膀胱筋膜和阴道直肠筋膜；Ⅲ水平为远端的支持结构，包括会阴体和会阴隔膜。同时他又发表了“吊床假说”，即认为尿道位于盆腔内筋膜和阴道前壁组成的支持结构（“吊床”）之上，这层支持结构的稳定性又依赖于通过侧方连接的盆腔筋膜腱弓和肛提肌，随着肛提肌的收缩和放松可使尿道上升或下降。尿自禁是通过耻尾肌前部和尿道横纹括约肌的收缩以及“吊床”功能的激活所致尿道管腔的关闭来实现的；当“吊床”功能缺陷时，可产生近端尿道高活动性或阴道前壁膨出（膀胱膨出），导致压力性尿失禁的发生。这一理论将治疗压力性尿失禁的重点从提升尿道转至加强其支持结构。
对于盆底支持结构的研究以及盆底功能障碍性疾病手术治疗的飞跃来自1990年Petros“整体理论（integral theory）”的形成，其核心即盆底功能障碍性疾病的发生是由于各种原因导致支持盆腔器官之结缔组织韧带损伤所致的解剖结构改变，手术应通过修复受损的韧带完成解剖结构的重建，从而达到恢复盆底功能的目的。
整体理论在其发展过程中吸纳了Delancey的“三个水平”理论和“吊床假说”，建立了定位结缔组织缺陷的“三腔系统（three compartments system）”，将盆腔人为的分为前、中、后三区。其中，前区包括尿道外韧带、尿道下方之阴道（“吊床”）、耻骨尿道韧带；中区包括盆腔筋膜腱弓、耻骨宫颈筋膜以及其位于膀胱颈下方的重要弹性区；后区包括宫骶韧带、直肠阴道筋膜、会阴体。由此形成了判断盆底缺陷类别和层次，并确定修复层面和方法的完整系统。该系统包括相对简单的临床诊断途径和比较复杂的结构诊断途径。前者是首先通过临床症状问卷提示盆底缺陷区域，然后进行阴道检查核对，最后通过模拟手术（即在膀胱充盈状态下以血管钳将缺陷结构上提后判断临床症状的改善情况）确定盆底结缔组织缺陷的位置；后者则是在以上检查的基础上结合24小时排尿日记、尿垫试验、尿动力学和会阴超声检查，最后也是通过模拟手术定位缺陷部位，适合妇科泌尿专科医生应用。
盆底支持系统主要包括盆底肌和盆底结缔组织。
可分为上、中、下3层。上层包括肛提肌和尾骨肌，有器官支持及开关尿道、阴道和肛门的双重作用；中层为肛管纵形肌，其纤维来自肛提板、耻尾肌侧方以及耻骨直肠肌，下方插入肛门外括约肌的深部和浅部，收缩时可为膀胱颈提供向下的拉力，协助打开排尿通道（图1-15）；下层为会阴浅横肌、会阴深横肌球海绵体肌及坐骨海绵体肌，主要起固定远端尿道、阴道及肛门的作用（图1-16、图1-17）。盆底肌中发挥支持作用的主要是肛提肌。
（1） 肛提肌的解剖及功能：
肛提肌是封闭骨盆出口的一组骨骼肌复合体，由3块走行不同的肌肉组成，即耻尾肌、耻骨直肠肌和髂尾肌。位于中线部的耻尾肌是行于耻骨联合与尾骨之间的长条形肌肉，是距离盆腔器官最近的肛提肌组分，其前内侧纤维直接连于阴道和尿道周围，而后侧方纤维连于肛门外括约肌的深部。耻骨直肠肌是一条强有力的“U”形“吊带”，起自耻骨，向后环绕直肠、阴道和会阴体，将其牢固的悬吊在耻骨上。这一肌性吊带的收缩可将尿道、阴道和直肠拉向耻骨并收缩尿生殖裂孔，保证了正常情况下尿生殖裂孔的关闭，帮助阴道上2/3后倾以及维持肛门直肠角。髂尾肌是一片扁平的肌肉，自中线部的肛尾缝至侧盆壁的肛提肌腱弓（arcus tendineus levator ani，ATLA），形成一个水平面覆盖盆腔后区的开口，其强度较耻尾肌和耻骨直肠肌弱，为盆腔提供了“棚架”样的支持（图1-18，图1-19AB）。
图1-15 盆底中层肌——肛管纵行肌
图1-16 盆底浅层肌
图1-17 会阴深横肌
图1-18 肛提肌（会阴侧观）
肛提肌不仅在盆腔脏器支持方面非常重要，同时还能主动收缩参与维持脏器的正常功能。组织学研究显示，肛提肌大多由Ⅰ型横纹肌纤维，即慢抽搐纤维构成，适于静息状态下在脊髓反射作用下维持恒定的收缩力，即静息张力，关闭尿道和肛门括约肌，缩小尿生殖裂孔，对盆腔脏器提供持久支持。而少量Ⅱ型纤维，即快抽搐纤维分布在尿道和肛门周围，在活动量增加时，通过自主收缩提高张力以对抗腹内压的增加。研究显示，盆底肌和腹直肌有同步收缩功能，在腹直肌收缩，如咳嗽或打喷嚏时，耻尾肌也收缩，使膀胱颈保持在较高位置，同时维持了等同的腹腔内压传导至近端尿道；而肛提肌后部和尾骨肌的同步收缩则维持了正常的阴道轴。
（2） 肛提肌损伤参与SUI、POP的发生：
研究显示SUI患者较盆底功能正常的妇女肛提肌退化的比例升高，阴道最大挤压力和盆底肌厚度降低。组织学研究也证实很多SUI和POP患者存在耻尾肌后部纤维损伤，Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维的直径变小。北京协和医院对SUI、POP患者肛提肌的组织学研究发现肛提肌肌纤维直径密度减小，被结缔组织取代，肌纤维直径缩短，Ⅱ型纤维比例（快纤维）降低。也有研究者将SUI患者肌肉形态同功能参数联系起来，发现肌肉阳性的患者显示出非常高的压力传导率，其中接受纠正尿失禁手术者均在术后达到了控制排尿，而没有肌肉成分的患者中很多出现了SUI的复发。
图1-19 肛提肌
A.盆内侧观；B.盆内侧示意图
结缔组织是指含有胶原、黏多糖和弹性蛋白的一类组织，包括筋膜及韧带。
盆底结缔组织的解剖及功能：盆底发挥支持作用的结缔组织包括盆腔内筋膜、盆腔韧带及会阴隔膜。
盆腔内筋膜是腹横筋膜延续至覆盖骨盆底，位于盆底肌之上，腹膜之下，包绕盆腔器官并将其连接至支持的肌肉组织和骨盆的骨组织。这一结缔组织网与盆腔器官表面的结缔组织纤维相交织，使盆腔器官固定在正常的解剖位置，同时能够完成贮尿、贮便、性交、排尿和排便功能。盆腔内筋膜特殊部位的增厚形成了盆腔韧带，参与支持盆腔器官。这些韧带并不是独立的、容易分离出的结构，而是整个网状筋膜的一部分，其周围连于骨盆骨和腱弓。
主骶韧带复合体、耻骨宫颈筋膜的功能解剖，即阴道上段的支持结构。主骶韧带复合体是起自宫颈和阴道上端的三维立体结缔组织支持结构，止于侧盆壁和骶骨。宫骶韧带主要由平滑肌、盆腔脏器自主神经、结缔组织和血管组成，而主韧带主要由血管旁结缔组织和盆腔血管构成。它的作用是悬吊子宫和上段阴道，向后牵拉宫颈，可维持直立位妇女的阴道长度并使上2/3阴道轴保持在几乎水平的位置，位于其下方的肛提板之上。这样可使腹腔内压和子宫宫颈的压力压向阴道后壁和其下方的肛提板，而不是将阴道推出骨盆出口。在产后或子宫切除术后，Ⅰ水平支持被破坏，可导致子宫和（或）阴道穹隆脱垂。
耻骨宫颈筋膜（pubocervical fascia，PCF）是否是一层独立的组织现在仍有争论，它位于膀胱阴道间隙，是尿道、膀胱颈与阴道、宫颈之间的纤维肌性组织，不能与周围组织截然分开。耻骨宫颈筋膜头端即膀胱宫颈韧带（pillar），连于宫颈环，其组织薄弱可致高位膀胱膨出；侧方连于盆腔筋膜腱弓，薄弱可致阴道侧方缺陷；而中部缺陷可致中位膀胱膨出，即膀胱底膨出。确切地说，耻骨宫颈筋膜应该属于Ⅰ、Ⅱ水平之间的支持结构（图1-20A，B，C）。
图1-20 耻骨宫颈筋膜
A.头端；B.侧方、头端；C.矢状面
盆腔筋膜腱弓（arcus tendineus fascia pelvis，ATFP）、膀胱阴道筋膜、直肠阴道筋膜、耻骨尿道韧带的功能解剖，即中段阴道侧方的支持结构。
一些作者将盆腔筋膜腱弓形容为盆筋膜“白线”。它是耻尾肌和髂尾肌表面盆腔内筋膜的中部增厚，为条状纤维结构，起自耻骨联合中点外侧1cm处的耻骨体内面，终止至坐骨棘内缘。其前段纤维与耻尾肌外侧的盆底筋膜相接；中段是2~4cm长、含肌纤维的纤维板，有力地连于阴道壁前侧方，尿道壁后侧方；其上后1/3段纤维起自肛提肌腱弓。盆腔筋膜腱弓的纤维连接非常广泛（图1-21），在其全长的上外侧部接受闭孔内肌筋膜发出的纤维，而下外侧部接受盆膈上筋膜发出的纤维，是将盆腔器官、盆底肌及盆壁筋膜组织联系起来的重要结构。它的作用类似于吊桥的承力索，提供将尿道悬于阴道前壁（“吊床”）的支持力量，并阻止在腹压增加时阴道前壁和近端尿道向尾端的移位，维持尿自禁。盆腔筋膜腱弓组织的薄弱可致阴道旁的缺陷和阴道前壁膨出。另外，由于其前部固定于盆壁，在治疗尿失禁的尿道悬吊术中经常被用作固定点。由于距离尿道较远，术后排尿困难的情况很少发生。由于盆腔筋膜腱弓中没有脂肪成分，极度肥胖的患者也可以此为固定点。需要与盆腔筋膜腱弓区别的结构是肛提肌腱弓，它起于耻骨上支内面，其起点位于盆腔筋膜腱弓起点外侧并截然分开，其后1/3与盆腔筋膜腱弓的后1/3几乎融合，是耻尾肌后部纤维及髂尾肌的起点，即为肛提肌的侧方固定点，仅当打开盆腔内筋膜时可见。解剖命名委员会（1998）已将盆腔筋膜腱弓归为盆腔内筋膜，而肛提肌腱弓归为盆膈（图1-22A、图1-22B）。
图1-21 盆腔筋膜腱弓纤维来源
阴道前壁及膀胱分别被一层盆内筋膜包绕。阴道筋膜发育很好，包含有平滑肌，膀胱筋膜很薄，紧贴膀胱肌层。阴道前壁的1/2处距离尿道口约4cm，阴道筋膜与膀胱筋膜之间有一裂隙，称为膀胱阴道间隙。阴道前壁的下1/2相当于尿道内口处，膀胱筋膜与阴道筋膜相融合形成膀胱阴道筋膜，沿融合线有一线形凹陷，称阴道横沟。融合的筋膜在尿道后面与尿道黏膜黏合紧密，向下伸展，到近尿道外口的平面处，形成尿道后韧带。尿道后韧带向两旁伸展和耻骨支相连，形成一层几乎由平滑肌组成的支持尿道结构。在阴道上部，膀胱筋膜和宫颈的前部相连，形成膀胱宫颈韧带，在膀胱宫颈韧带的内侧，有一个疏松无血管间隙，称膀胱宫颈间隙。在尿道口上约0.6cm处有一横沟，相当于泌尿生殖膈的部位在近宫颈的前阴道壁有一横沟称膀胱沟。
阴道后壁侧方的直肠阴道筋膜是阴道后壁的远端1/2与肛提肌腱膜的融合，自会阴体向内延伸约3.5cm形成的。在耻骨联合至坐骨棘中点的位置与盆腔筋膜腱弓融合，并不延伸至阴道后壁全长，其上端与道格拉斯窝处的腹膜凹陷相连（图1-23）。在阴道近端1/2，阴道前壁和后壁都向侧方连于盆腔筋膜腱弓，其支持是相同的。这种结构说明了为什么阴道远端的断层呈H形，而上端呈扁平管状轮廓。许多组织学研究同样发现在膀胱阴道间、阴道直肠间并没有独立的“筋膜”层。虽然手术中经常用到耻骨宫颈筋膜及阴道直肠筋膜的概念，通常是指将阴道黏膜层同周围组织分开的结构。
图1-22A 盆腔筋膜腱弓（ATFP）
图1-22B 盆腔筋膜腱弓（ATFP）与肛提肌腱弓（ATLA）
图1-23 直肠阴道筋膜（矢状面）
耻骨尿道韧带是盆腔内筋膜的增厚，起自耻骨联合后下缘下1/5处，其起点位于盆腔筋膜腱弓起点内侧紧连于耻骨，下行纤维呈扇形，向内侧插入尿道上中1/3交接处，向外侧插入耻尾肌和阴道壁的筋膜，呈锥体形，总长约1cm（图1-24）。该韧带将尿道有力地悬吊于耻骨。肛提肌也仅仅是通过与之紧密的连接直接参与尿道的支持作用。这一韧带的薄弱可使尿道中段向后下移位，而不伴有膀胱颈的高活动性。
会阴隔膜、会阴体、尿道外韧带：
会阴隔膜（perineal membrane，PM）是一层厚的膜性纤维片，覆盖于整个尿生殖三角。目前这一结构已经不再称为“泌尿生殖膈”，因为已经确定其并非以前所认为的由中间肌层及上下膜性层所构成。它的两侧连于耻骨弓，后缘为游离缘，中线部附着于尿道、阴道壁和会阴体。尿道和阴道通过尿生殖裂孔穿出会阴隔膜至前庭。会阴隔膜与会阴浅筋膜之间是会阴浅隙，其深方为会阴深隙。
会阴体（perineal body，PB）是阴道和肛门之间的区域，是球海绵体肌、会阴浅横肌、会阴深横肌、会阴隔膜、肛门外括约肌、阴道后壁肌层，起自耻骨直肠肌和耻尾肌纤维的集合点，有大量的弹性组织。
图1-24 耻骨尿道韧带
尿道外韧带（external urethral ligament，EUL）是将尿道外口与耻骨联合前表面、耻骨间韧带前部紧密连接的结构，是由阴蒂体和两侧阴蒂脚下方发出的一束宽而分散的纤维，与阴蒂悬韧带相接续，提拉该韧带可提升尿道外口。EUL发出向后的纤维与耻骨尿道韧带发出的向前的纤维互相连接，平行尿道行于尿道上表面，耻骨弓下方，称为中间韧带（intermediate ligament，IL）（图1-25）。
图1-25 尿道外韧带、耻骨尿道韧带及中间韧带（矢状切）
完整的盆底是一个密切联系的整体，完整的盆底功能是在盆底肌、盆底结缔组织及盆腔器官的密切配合下完成的，是支持系统与括约肌系统的协同统一。
正常盆腔器官的支持和功能依赖于盆底肌和盆底结缔组织动态的相互作用。解剖研究显示肌肉与筋膜、韧带及器官浆膜层间有非常多地相互交织的纤维连接，提示其作为整体发挥作用。Delancey研究了女性尸体的1500个连续显微切片，发现从膀胱下方至会阴隔膜，阴道和尿道周围的胶原和弹性纤维呈交错状，并且与肛提肌的中间部分交织。在直立女性，盆腔内筋膜及其增厚形成的韧带于肛提肌上悬吊阴道上段、膀胱和直肠，而盆底肌关闭泌尿生殖裂孔并为盆腔脏器提供一个稳定的平台。腹腔内压和重力垂直作用于阴道和盆底，盆底肌以其关闭状态下持续性的张力与之对抗。如果盆底肌张力正常，结缔组织连接的压力将减小。另外，在急性压力下，如咳嗽、打喷嚏时，盆底肌存在反射性收缩，对抗并稳定盆腔脏器。
肛提肌通过与结缔组织连接控制近端尿道的位置，即压力从盆底肌传向尿道依赖于结缔组织，特别是胶原。先天性或获得性胶原损伤，可以导致肌肉的起点或插入点松弛，影响其等长收缩，导致关闭功能不全。另外，盆腔的韧带将器官悬吊于骨盆壁，任何一条韧带的松弛都将使相应肌肉力量失效，导致脏器开关功能的紊乱。Petros的整体理论中，用风帆的比喻形象地说明了胶原是怎样传导肌肉力量的。尿道关闭所需肌肉力量的正常功能，需要足够有力的结缔组织维持。正如只有当固定帆（阴道）的绳索（韧带）很牢固时，风力（肌肉力量）才能传导，驱动船前进。如果固定帆的绳索松弛，帆只能在微风中摆动，犹如没有帆的船，无法前进。同样，固定阴道的韧带松弛，阴道就无法在肌肉的作用下维持对尿道的支撑，无法关闭尿道（图1-26）。
图1-26 Petros理论中阐述韧带绳索作用的风帆比喻
盆底肌薄弱，如神经病理性损伤或机械性损伤，肛提板无法维持其水平位置，泌尿生殖裂孔打开，使得支持盆腔器官的责任都落在盆底结缔组织上。随着时间推移，持续性张力将使筋膜及韧带的连接拉伸、薄弱、断裂，导致器官正常解剖位置丧失。北京协和医院利用健康未孕女性建立盆底的有限元模型，模拟其肛提肌后方损伤，分析该损伤对肛提肌应力及应变的影响。结果发现仅1cm深度的损伤即可使肛提肌表面尤其是内侧区域明显增高（图1-27A，B）。由于应力的增高将加大肌肉的负担，因此更容易使盆底肌肉继发出现广泛损伤，从而对盆底其他支持结构造成了负担，这种累积作用加之随年龄增加的软组织松弛，使得盆底支持结构整体弱化，并最终造成了PFD的发生。
（1） 尿道的分段解剖：
为了方便尿道功能的讨论，通常以会阴隔膜和耻骨弓内缘为界将尿道分为近、中、远3段。
近段尿道为膀胱颈至耻骨弓内缘的一段，在尿控中有很重要的意义。在近端尿道，耻尾肌筋膜的纤维与尿道旁筋膜组织交织，提供了侧方支持，使膀胱颈和近端尿道维持在较高位置，使作用于膀胱底和膀胱出口的腹腔内压相同。因此，近端尿道也是手术纠正SUI的重要区域。另外，U的逼尿平滑肌环绕近端尿道，通过收缩管腔帮助关闭尿道。近端尿道内黏膜下层由胶原、弹性组织和静脉网构成，通过黏膜表面相接形成一个防水的密封层并产生1/3的静息尿道关闭压，由于受雌激素水平的影响，随年龄增加其封闭作用减弱。
中段尿道指近段与远段尿道中间，即会阴隔膜深方的部分。中段尿道行于耻骨弓下方，是完成尿道括约功能的骨骼肌所在部位，包括尿道外括约肌、尿道膜部括约肌和尿道阴道括约肌，这三块肌肉共同作为独立单位发挥功能，Oelrich称其为“横纹尿生殖括约肌”。解剖中发现这三块肌肉互相交织，不能完全分开，尿道外括约肌起自逼尿肌终点，主要围绕中段尿道，是呈环形环绕尿道壁的平滑肌纤维；尿道膜部括约肌沿耻骨支下缘走行，包绕尿道腹侧面，跨过尿道后，其纤维深入耻骨支附近的会阴隔膜；尿道阴道括约肌则环绕尿道和阴道。组织学研究显示构成横纹尿生殖括约肌的肌纤维主要是慢抽搐纤维（Ⅰ型），直径15~20µm，适于保持持久的张力，参与形成静息尿道关闭压；而少量快抽搐纤维在腹内压突然升高时的自主收缩功能则提供了更多的控尿保护。
远段尿道是指会阴隔膜至尿道外口的部分。其作用主要是尿液导出的管口。
（2） 尿道括约系统的解剖（图1-28）：
女性尿道括约系统由以下功能性结构组成：黏膜的密封作用、膀胱颈的关闭及功能正常的尿道括约肌，后者又由内括约肌和外括约肌两部分组成。尿道外括约肌如前所述，解剖学研究发现其腹侧较厚而背侧较薄，并存在少量纵形纤维，提示其关闭尿道的机制是通过腹侧压向背侧，不是单纯的环形收缩。另外，会阴隔膜上方的尿道膜部括约肌和尿道阴道括约肌也只位于尿道的腹侧，其收缩也使得尿道管腔自腹侧压向背侧，协助其关闭。尿道外括约肌内侧为尿道内括约肌，主要由斜行或纵形的平滑肌组成，其确切功能尚不清，但Schafer基于生物力学基础的研究提出，纵行平滑肌为环行平滑肌和横纹尿道括约肌的“容积填充物”，其存在提高了括约机制的效力，使得尿道管腔在仅有少量环行肌收缩的情况下收缩。但也有研究者认为可能是在收缩时帮助打开管腔完成排尿而非收缩管腔。
图1-27 肛提肌损伤前后的Mises应力分布图
单位：MPa，A.损伤前：由应力分布图A可见，当增加腹压时应力分布并非均一的，其在接近边缘固定的位置及直肠正后方的部分应力更大为浅蓝色至红色，而大部分接近中部的肌肉应力值较小为深蓝色；B.为损伤后
（3） 尿道括约系统与SUI：
大多数实验证实，正常人的静息尿道关闭压与SUI者不同，并且与SUI的程度相关。尿道关闭压的降低与年龄相关的尿道横纹肌组织的退化及神经损伤有关，随年龄增加，尿道关闭压降低，而锻炼能起到的改善作用很小，特别是当腹压增加时。尿道横纹肌由阴部神经支配，分娩所致的神经损伤可使尿道外括约肌萎缩，导致其关闭不全。
图1-28 尿道括约肌（矢状切）
（1） 肛门括约肌系统解剖：
肛门括约肌系统包括肛门内括约肌和肛门外括约肌，后者又分为深部、浅部和皮下部。肛门内括约肌长3cm，位于肛瓣和齿状线附近，肛管的白线标志了肛门内括约肌和肛门外括约肌皮下部的交界。肛门外括约肌深部是环绕肛门内括约肌上部的一条厚的环形带，其纤维与耻骨直肠肌纤维交织；肛门外括约肌浅部环绕肛门内括约肌的下部，向前连接至会阴体，向后通过肛尾缝连接至尾骨，是肛门外括约肌唯一与骨连接的部分，肛门外括约肌的皮下部是1.5cm厚，环绕下端肛管的扁平条带，在肛门外口和白线以下深入皮肤。组织学研究证实，肛门外括约肌由Ⅰ型慢抽搐骨骼肌纤维组成，适于长期收缩状态的维持。在静息状态下，肛门括约肌处于每4秒一次的间歇性收缩力增加并伴有反相蠕动的状态。在肛门外括约肌中已经发现有雌激素受体，并且在雌激素替代的实验人群中发现了便失禁症状的改善。耻骨直肠肌在肛门外括约肌深部后方形成了吊带样的结构，它将肛管拉向前方形成肛门直肠角，在排便过程中，耻骨直肠肌放松，肛门直肠角变钝，协助内容物排至肛管。研究显示肛门直肠角对于控制排便非常重要。腹腔内压力的突然升高会导致肛门括约肌收缩力的升高，而其部分原因是耻骨直肠肌的反射性收缩。肛管内黏膜和其下方的血管间隙，肛垫提供了肛管静息状态下的封闭作用（图1-29）。
图1-29 肛门括约肌（矢状切）
（2） 肛门括约系统缺陷与便失禁：
排便与排尿相同，是由所有与排便相关元素神经反射的相互作用来驱动的。肛门外括约肌的损伤是便失禁发生的主要原因，它通过两个途径起作用，即直接关闭作用和降低肛提肌收缩活性，因为肛门外括约肌是肛提肌的插入点，而肛提肌又是产生肛门直肠角的主要结构。对阴道分娩后有晚期便失禁发生的妇女经肛门超声检查发现隐性肛门括约肌损伤很常见，所致便失禁甚至可能在分娩结束很长时间后出现。
盆底肌主要为慢反应纤维，可以支持盆腔脏器，维持其形状、结构及关闭其开口。在耻尾肌向前拉力、肛提板向后拉力和肛管纵行肌向下拉力的协同作用下盆腔器官被拉向后下方，压向其下方的肛提板，这样可以避免脱垂并且帮助关闭尿道和肛门（图1-30）。
图1-30 盆底肌拉力方向示意图
耻骨联合（pubic symphysis，PS），会阴体（perineal body，PB），肛门外括约肌（external anal sphincter，EAS），直肠（rectum，R），阴道（vagina，V），尿道（urethra，U），耻尾肌（pubococcygeus，PCM）（本图引自Petros PE. The female pelvic floor-function, dysfunction and management according to the integral theory. Springer Medizin Verlag Heidelberg，2004.）
尿道的正常状态有3种：静息状态下关闭、腹压增加时关闭以及排尿时开启。每一种状态都是肌肉收缩向前方对抗耻骨尿道韧带以及向后方对抗宫骶韧带的结果。Petros在整体理论中结合放射线造影技术阐述了这3种状态下盆底肌及盆腔器官的运动情况。在静息状态，耻尾肌前部向前拉紧阴道远端，肛提板及肛管纵行肌向后向下拉紧阴道近端，阴道自身弹性及慢反应纤维收缩维持尿道关闭（图1-31A）。腹压增加时，以上三方向肌肉的快反应纤维收缩，力量通过阴道传导至尿道及膀胱颈将其维持在较高水平，同时耻尾肌纤维收缩维持尿道关闭（图1-31B）。排尿时，耻尾肌放松，牵拉受体激活排尿反射，肛提板和肛管纵行肌收缩将整个系统拉向后下方，打开尿液流出道，逼尿肌收缩将尿液排出（图1-31C）。
图1-31 尿道正常状态下盆底肌及盆腔器官的运动情况
A.静息状态；B.腹压增加状态；C.排尿状态
提肌板（Levator Plate，LP），宫骶韧带（uterosacral ligaments，USL），耻尾肌（pubococcygeus，PCM），肛外纵行肌（longitudinal muscle of the anus，LMA），耻骨尿道韧带（pubourethral ligament，PUL）。（本图引自Petros PE. The female pelvic floorfunction, dysfunction and management according to the integral theory. Springer Medizin Verlag Heidelberg，2004.）
由于女性盆底结构复杂的三维解剖结构，传统的二维图片已经不能满足日益增长的教学及研究需要。而得益于现今飞速发展的科学技术，基于真实人体的三维立体解剖模型的建立已经成为可能。北京协和医院利用MRI影像准确建立女性盆底三维数字模型，制作了女性盆底三维立体解剖图及动画（图1-32），并利用有限元分析模拟不同腹压下盆底结构的形态学变化，为医学可视化、数字解剖研究、医学教学培训提供了支持。
图1-32 女性盆底三维模型——肛提肌及尾骨肌
（王巍 商晓）