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二、 儿科温阳学派的源流与现代临证应用

温阳学派是中医儿科学术发展史上重要的学术流派,肇始于南宋陈文中,发扬于徐小圃、江育仁,余师承江育仁教授,多年来临床应用温振心阳、温运脾阳、温壮肾阳、温通卫阳诸法于儿科多种病证,取得满意的效果。

(一) 儿科温阳学派的创立

儿科温阳学派起源于南宋陈文中。陈氏撰《小儿病源方论》四卷(1241年)、《小儿痘疹方论》一卷(1253年),力倡固养小儿元阳,以擅用温补扶正治疗见长。明代刘凤在《幼幼新书·序》中说:“宋以来吴之专家者,曰陈曰钱二氏,陈以热、钱以凉,故有火与水喻者。”可见儿科温、凉两大学派始于宋,陈文中与钱乙齐名,他们的学术观点对儿科学的形成和发展有着深刻的影响。陈氏的温阳学术思想主要体现于以下方面。

1. 强调脏腑娇嫩,立论元阳为本

我国现存第一部儿科专著《颅囟经》提出:“凡孩子三岁以下,呼为纯阳,元气未散。”宋·钱乙《小儿药证直诀》祛邪擅用苦寒攻克,扶元惟重滋肾益阴;董汲私淑钱氏,为小儿疮疹立凉泻解毒诸方。陈氏不拘于前辈医家所论,经数代体验,提出了“元阳为本,亟当固养”的学术观点。

陈氏强调小儿体质特点为脏腑娇嫩,病理上易见阳气不足的证候。他说:“夫小儿脏腑娇嫩,皮骨软弱,血气未平,精神未定,言语未正,经络如丝,脉息如毫。”(《小儿病源方论·惊风》)又说:“小儿一周之内,皮毛、肌肉、筋骨、髓脑、五脏六腑、荣卫气血皆未坚固,譬如草木茸芽之状,未经寒暑,娇嫩软弱。”(《小儿病源方论·养子真诀》)认为小儿脏腑娇嫩,发育尚未完善,年龄愈是幼小则愈加不足。因此,应当注重调护摄养,使其元气充盛,方能迅速长养。

《素问·生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。”指出了阳气在人身的重要地位。小儿处于生长发育时期,更赖阳气之温煦。陈氏提出:“盖真气者,元阳也。”“无病者在乎摄养如法,调护正气”,有病时更应重视“温养正气”、“固养元阳”。陈氏注重五脏之气,对脾肾阳气尤加刻意固护。

陈氏分析小儿阳气之不足,有先天、后天的各种原因。元阳受于先天,禀赋命门火衰,自然脏腑虚寒。胎禀不足,责之孕妇饮食不调,取冷过度;不劳力,不活动,致儿如“阴地中草木,少有坚实者。”(《小儿病源方论·养子真诀》)出生之后,先天肾气又赖后天脾土生化而不断补充。乳母应注意自身调摄,勿以冷气伤及小儿。小儿饮食“吃热、吃软、吃少则不病,吃冷、吃硬、吃多则生病”;养子有十法,其中包括“要背暖”、“要肚暖”、“要足暖”、“脾胃要温”等(《小儿病源方论·养子真诀》),这些都是固护脾肾,防止阳气受戕的具体措施。

陈氏极力反对对小儿妄施牛黄、轻粉、朱砂、黄连等寒凉伤阳损气之品,认为“冷则败伤真气”(《小儿病源方论·惊风门》)。新生婴儿下胎毒勿服轻粉、朱砂,“只宜用淡豆豉煎浓汁,与儿饮三五口,其毒自下,又能助养脾元,消化乳食。”(《小儿病源方论·养子真诀》)

2. 擅用温补扶正,悉心固养元阳

陈氏注重小儿生理上阳气不足和病理上易虚易寒的特点,在小儿时病和杂病的治疗中,时时顾护阳气,认为“药性既温则固养元阳”(《小儿病源方论·养子真诀》),以擅用温补扶正见长。他将温补法广泛用于多种病证及疾病的不同阶段,只要有阳气不足见证,辄即取之,形成了鲜明的学术特色。

(1) 元阳不足,温壮固真:正气以元阳为根,温补扶正首在壮其元阳。陈氏以八味地黄丸主治禀赋命门火衰、病久元气耗损诸证。此方本出仲景,钱乙用治肾虚去附、桂而为地黄丸,陈氏复其原貌以温元阳,一减一增,两家观点泾渭分明,即便对于“禀赋肾阴不足,或吐泻久病津液亏损”者,陈氏亦宗“无阳则阴无以生”之意,应用加减八味丸,于滋阴补肾之品中伍肉桂一味,以鼓舞阳气。

陈氏指出小儿冷证的证候特点有“面 白,粪青色,腹虚胀,呕乳奶,眼珠青,脉微沉,足胫冷。”(《小儿病源方论·养子真诀》)包括了五脏虚寒之象,而以元阳虚衰为本。在治法上除八味地黄丸温壮元阳之外,又有多种变法,如脾肾阳衰、腹胀足冷之二圣丸,阳气不温、肠滑泄泻之肉豆蔻丸,下元虚冷、风痰气逆之油珠膏,肾元不足、寒痰壅塞之芎蝎散等。他特别强调先后天之间的相互依存关系,重视脾肾并治,立补脾益真汤,熔温阳、益气、助运、涤痰、祛风于一炉,又按不同见症随证加减,广泛用于多种虚寒证候的治疗。

(2) 脾土虚寒,温运消阴:脾胃居中属土,“若脾胃全固,则津液通行,气血流转,使表里冲和,一身康健”,“若冷,则物不腐化,肠鸣、腹痛、呕哕、泄泻等疾生焉。”(《小儿病源方论·养子真诀》)陈氏倡小儿太阴不足之说,根据脾的生理特性和临床证候特点,提出了“脾土宜温,不可不知也。”(《小儿病源方论·养子真诀》)的治疗原则,用四君子汤、五味异功散、六君子汤、补中益气汤等温脾益气健运之方治疗不思乳食、饮食停滞、泄泻、呕吐等脾胃虚弱证候。对久病脾虚及肾患儿,更于补脾之外助以温肾,如十一、十二味异功散,均取肉桂、诃子、肉豆蔻、附子之类。扬州安通判子一案,为头温足冷、腹中气响、涎潮、搐搦之慢惊风证,陈氏欲与油珠膏,府判曰:“小儿纯阳,热即生风,何敢服附子、硫黄!”文中曰:“若与朱砂、脑、麝等凉剂,断然不救……当温养正气,气盛则寒痰消,腹中不响,其搐自止。”用油珠膏八服,后以补脾益真汤而愈。(《小儿病源方论·惊风引证》)陈氏辨证功力于此可见。

(3) 热病正衰,扶元托毒:陈氏治疗小儿痘疹等时行热病,亦以擅用温补救急见长。他所用温补者,俱属邪盛正衰,病毒内陷之证,此时若不予温托培元、扶持正气,则无力驱邪托毒外泄。他列举痘疮应用温托的指征为:不光泽,不红活,不起发,不充满,不结靥,不成痂,而痒塌烦躁喘渴,及宣解太过,误食生冷,中寒泄泻,倦怠少食,足指逆冷等证者。他喻道:“大抵遇春而生发,至夏而长成,乃阳气熏蒸,故得生成者也”,所以“表里俱实者,其疮易出易靥,表里俱虚者反是。”(《小儿痘疹方论·论痘疹治法》)他常用参芪内托散、木香散、异功散等方扶正托毒,书中并列举了他以温补托毒治愈痘疮逆证的多宗验案。

陈氏论痘疮证治多言温托,此举颇招非议。如朱震亨评曰:“陈氏方诚一偏论……多用桂、附、丁香等燥热药,恐未为适中也”。(《格致余论·豆疮陈氏方论》)其实,陈氏治痘并非限于温托一法,他对毒在肌表者用消毒散,热毒肿痛者用解毒汤,血热毒盛者用犀角地黄汤,表里实热、小大便不利用大连翘饮,上中二焦热炽用凉膈散,俱属清热解毒之正治法。陈氏论痘侧重温补托里,只不过是补钱、董惟用寒凉之不足,使痘疮治法趋于完备罢了。

(4) 权衡消长,祛邪安正:陈氏善于权衡不同证候中的邪正消长关系,灵活地应用祛邪和安正并进、温补和凉泻兼施的方法,来处理虚实兼夹的病证。

对于以邪盛为主的证候,他在逐邪之中不忘顾护正气,使邪去而元气不伤。治重症水痘之参汤散,为发表散邪,疏泄内热之峻剂,于解表清里诸药中伍人参一味益气扶正;治斑疹稠密身热之鼠黏子汤,以清热解毒为主,亦配以黄芪、当归顾护气阴。概为保元而设,用心良苦。

邪正交争之际,他善于辨别虚实轻重,灵活地采用寒温相伍的治法。如痘疮壮热,经日不止,更无他症者,为邪正相持之征,处以柴胡麦门冬散。取柴胡、龙胆草清热解毒,玄参、麦门冬凉营护阴,人参、甘草益气扶元,清中寓补,邪正兼顾,方意严谨。

热病后期,余烬未灭,正气耗伤,则以扶元复阴为主,佐以清解余邪。如治积热及痘后咽喉肿痛,口舌生疮,齿龈宣肿之甘露饮子,便在生地、熟地、天门冬、麦冬、石斛等甘寒益阴之外加黄芩,茵陈清解。痘疮已靥,身热不退者,辨其证属气耗津劫,则用人参白术散,在扶脾益胃之中稍佐轻宣散热之品。

陈文中创立儿科温补学说,与凉泻学说相得益彰,使中医儿科学成为一门系统、完善的临床学科,对于儿科理论和实践体系的确立起了积极的作用。

(二) 儿科温阳学派的传承

1. 明清两代医家稚阴稚阳论生理

宋代之后,医界流派蜂起,名家辈出。在儿科领域,以陈文中为代表的温补学派和以钱乙、董汲为代表的凉泻学派影响最大。清代陈复正云;“喜行温补者,动称乎文中;专用凉泻者,祖述乎仲阳。”(《幼幼集成·天元赋》)陈氏元阳不足论,奠立了儿科温补学派的理论基础,后世医家在此基础上传承,不断充实、发展。

明代薛铠、薛己在五脏之中尤其重视脾、肾二脏。《保婴撮要·脾脏》为脾病立方,寒水侮土用益黄散,脾土虚寒用干姜理中汤,脾土虚弱用人参理中汤,脾肺气虚用五味异功散加防风、升麻等。可见薛氏治脾病偏于温补,是与陈文中温补学说一脉相承的。万全《片玉心书·小儿治法》说:“小儿纯阳之体,阴阳不可偏伤。”可见万氏认为纯阳并非盛阳,而是小儿阴阳皆未充盛,均需慎防耗伤。张介宾强调小儿元气无多,他说;“天之大宝,只此一丸红日;人之大宝,只此一息真阳。孰谓阳常有余,而欲以苦寒之物伐此阳气,欲保生者,可如是乎!”(《类经图翼·大宝论》)

清代吴瑭在《温病条辨·解儿难·俗传儿科为纯阳辨》中鲜明地提出:“古称小儿纯阳,此丹灶家言,谓其未曾破身耳,非盛阳之谓。小儿稚阳未充、稚阴未长者也。”认为男子16~24岁、女子14~21岁,才能“阴气长而阳亦充”,在此之前,阴、阳都处于稚嫩不足状态。吴氏的这一观点已经成为儿科学术界的共识。清代陈复正认为:“夫人有生,惟此一气,易亏难复,何可轻耗!”“斯能补救当代赤子元气于后天,便亦培植后代赤子元气于先天,而寿世于无疆矣。”(《幼幼集成·初生护持》)余梦塘《保赤存真》“真阴有虚,真阳岂有无虚”的观点,也是对陈氏学术思想的继承和发展。

2. 徐小圃、江育仁回阳救逆挽危症

近代儿科名医徐小圃在哲嗣患“伤寒”濒危、束手无策之际,被好友祝味菊(人称“祝附子”)回阳救逆挽回,自此由主清转而主温,处处以卫护人体阳气为重,治好了许多重危病证,闻名遐迩,成为近代儿科温补学派的杰出代表。徐氏认为:小儿以阳气为本,一旦护养失宜,寒暖失调,则外易为六淫所侵,内易为饮食所伤,发病之后,容易出现种种阳气受损之症。阴为体,阳为用,阳气在生理状态下是全身动力,在病理状态下又是抗病主力,此在儿科尤为重要。徐氏推崇陈复正“圣人则扶阳抑阴”之论,方案中常有“气阳不足”、“气阳式微”、“阳虚湿盛”等语,治疗时则常采用温阳扶正等治法。徐氏对于热病伤阳之里虚寒证善用附子,应用指征为:神疲、色 、肢冷、脉软、舌润、小便清长、大便溏泄不化,但见一二症,便放手应用,认为若必待少阴证悉具而后用,往往贻噬脐莫及之悔。另外,川乌散寒止痛,多用于寒证腹痛;肉桂引火归元,常用于下元虚寒。益智仁、补骨脂、淫羊藿等均系温肾扶阳之品,在遗尿、虚寒泄泻、阳虚水肿等症常常配用。龙骨、龙齿、牡蛎、磁石等,平肝潜阳,重镇安神,屡用治虚阳上僭或肝风内动之暑热症、惊风、不寐、眩晕等。徐氏应用温阳药物回阳救逆,曾救治了许多时行疾病危重变证患儿,并在现代被广泛学习应用。

江育仁教授认为:小儿处在生长发育旺盛时期,其物质基础是阴、阳、气、血。生者赖阳以生,长者依阴而长,阴阳两者相辅相成。《灵枢·逆顺肥瘦》中提到小儿的生理特点是“肉脆、血少、气弱”,气属阳,血属阴,气弱即稚阳、血少即稚阴,故小儿五脏六腑的形和气都相对不足,所以又称为“稚阴稚阳”,而非“阳常有余”的盛阳之体。小儿患病后往往出现“易寒易热,易虚易实”的病理变化。特别是某些重症病例,如急惊风、暑温等,在高热、抽搐风火相煽的实热闭证同时,可因正不敌邪而突然出现面色 白、肢厥汗冷等阳气外脱之虚脱证。他为了探讨小儿疾病过程中出现阳气暴脱之规律,曾对300例住院病例作了调查分析,其中属于抢救的61例重危病儿,在治疗上运用参附为主回阳救逆的36例,用生脉散加附子、龙骨、牡蛎气阴并治的12例,单纯用清热养阴、苦寒解毒的13例。说明温阳法的临床运用并不少见,尤其肺炎、肠炎、菌痢等,发病初期均属热证,在病程中并发心力衰竭、循环衰竭、休克先兆,可突然出现面色灰滞或苍白,神情淡漠,肢端不温,脉息细数无力等阳气不足证,属于温病中的坏证和变证,如果拘泥于温病不能使用温药戒律,则必坐视其虚脱待毙。

(三) 温阳学说的现代临床应用

儿科温阳学说源远流长,代有发挥。但是,儿科临床的常见病种从古至今有很大的变化,怎样继承发扬温阳学派的学术精粹,用于当今儿科临床,是一个值得深入研究的课题。现仅就个人临床应用体会,介绍于下。

1. 温振心阳

吴瑭尝谓:“伤寒一书,始终以救阳气为主。”(《温病条辨·杂说》)提出在外感疾病中要慎防阳气虚衰。其中在儿科,尤以肺炎喘嗽等急性热病中出现心阳虚衰较为常见。正如前贤所论,但凡温热病中之心阳虚衰变证,决不可待阳气虚衰之证毕现方才抢救,更不可无视正邪关系,拘于热病唯用寒药,再予寒凉伤阳投井下石。此时唯有早施温里回阳,方可挽回生机,然后徐图却邪。其中标本缓急,不可不察。

心阳虚衰常见证候表现:面色苍白,唇指发绀,呼吸浅促、困难,四肢不温,多汗,胁下痞块,心悸动数,神萎淡漠,虚烦不宁,小便减少,舌质淡紫,脉疾数、细弱欲绝,指纹紫滞。本证多见于外感热病之中正气不支之时,常见到高热骤降、皮疹骤退,而神情突然由烦躁不安转为萎靡淡漠;或者慢性久病,心悸、疳证等重症患儿,则是证情渐渐加重,由气虚转为阳虚,以至阴竭阳衰,而见阳亡虚脱危象。病至此时,均属危重,亟待救治。

温振心阳,需及早施治,一旦心阳不支端倪初现,需及时采取措施。基本方为参附汤,常用生晒参、制附片煎煮后不拘时缓缓灌服,也可用参附注射液静脉滴注。若阳气欲脱,当加用龙骨、牡蛎潜阳固脱;兼阴津耗竭,又当同时用挽阴之品,如生脉散,方中之参可改用西洋参,也可用生脉注射液静脉滴注。若辨证为阴盛阳衰,又可按《伤寒论》少阴病治法,取白通汤加味,以干姜、附片、葱白通阳消阴。

2. 温运脾阳

小儿后天以脾胃为本,饮食入胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,这就是脾主运化的生理功能。而脾运功能的正常,则依赖于脾阳的温煦和推动。若脾阳不振,则运化无力;若脾阳虚衰,则后天失主。而当今小儿,嗜食寒凉生冷食物者多,滥用中西苦寒药物者众,每每克伐脾阳,使脾升胃降功能失职,酿生诸疾。脾阳不振证候:面色萎黄无华,脘腹疼痛,喜热喜按,食欲不振,大便稀溏,倦怠无力,手足不温,舌质淡、苔薄白,脉沉细或细弱等。

(1) 温运脾阳治泄泻:《灵枢·论疾诊尺》说过:“婴儿病……大便赤瓣,飧泄,脉小者,手足寒,难已;飧泄,脉少,手足温,泄易已。”就已指出了阳气对于泄泻预后的重要性。脾主运化,喜燥恶湿;湿为阴邪,脾为阴土,同气相召,故湿邪最易困遏脾阳,导致运化失职,水湿下趋大肠而致泄泻迁延。一般认为脾虚泄以脾气虚弱为主,倡用参苓白术散治疗。余在临床体会,凡泄泻迁延者,均有不同程度脾阳受损的表现,健脾温阳较单纯健脾益气取效迅捷。若是见到病程迁延,大便次数虽然有减而仍多、便质异常,只要无发热、便下热臭气秽等明显热象,即使暂无阳虚表现,也可适当加用温运脾阳之品。早用补益脾阳,还可以阻止病情向脾肾阳虚证发展。温运脾阳的基本方为理中丸,常用药有潞党参、炮姜、炒白术、炙甘草。阳虚证候显著者加用煨益智仁、砂仁、肉豆蔻,必要时用制附片、炙诃子。气虚显著用生晒参,加茯苓、山药、芡实;兼阴伤口渴加麦冬、生地;便质稀薄加苍术、车前子;婴儿大便夹不消化乳块加炒麦芽、炒谷芽;食欲不振加鸡内金、焦山楂。本证在婴儿多见,为服药方便,也可用配方颗粒,常嘱家长每剂分为6份,分2天,1日3次冲服。

(2) 温脾建中治胃炎:目前临床上小儿胃炎,包括Hp相关性胃炎日渐增多。余对本病提出以寒、热辨证,分为脾胃虚寒、胃热气滞、脾虚胃热三种主要证型,以温脾建中、清胃理气、温脾清胃为治疗大法。其脾胃虚寒证多为胃痛日久,由实转虚,脾阳受损,或为素体脾阳不振。症见胃痛隐隐,喜温喜按,空腹痛重,得食则减,时呕清水,纳少,神疲,四肢欠温,大便溏薄,舌质淡,苔薄白,脉沉缓。治以温脾建中,理气止痛,常予黄芪建中汤加减:炙黄芪、川桂枝、白芍、炙甘草、制香附、吴茱萸、广郁金、公丁香等。脾胃虚寒较甚加高良姜、益智仁、砂仁;脾虚纳少加白术、茯苓、陈皮、炒谷芽、鸡内金;夹有食积,便干者加槟榔、莱菔子、焦山楂、焦六神曲消食导滞;脘痛气滞明显加苏梗、木香、延胡索理气活血止痛。

(3) 温脾化痰治癫痫:癫痫的证候表现,频繁发作者多以风、火、痰、惊等实证为主。其痰证在平时为痰浊内蕴,可造成头晕头痛、恶心呕吐、腹痛纳差等症,而大发作时则表现为痰蒙清窍,神志丧失。痰之产生,有脾虚湿浊不化、热病灼津炼液等因素,痰浊内蕴,可造成癫痫的种种不同证候。笔者在临床上每逢腹型癫痫,多在平肝解痉之后取温脾化痰法,用黄芪建中汤、二陈汤加减治疗,取得效验。

3. 温壮肾阳

肾阳即元阳,受之于先天,充盛于后天,为一身之基,小儿生长发育之本。肾阳虚证或因于先天禀赋阳气虚弱,或由于后天疾病、药物损伤阳气,造成肾阳所主所司功能失常。其证候表现:生长发育落后,形寒肢冷,面色 白,久泻或五更泄泻,或面浮肢肿、小便不利,甚则水臌胀满,或尿频、遗尿,舌淡胖嫩,苔白滑,脉沉迟、无力等。温壮肾阳常用方有金匮肾气丸、右归丸、保元汤等。本法在临床有广泛的应用,凡生长发育迟缓、水道摄约无力,以及因元阳不足、诸脏失煦之证候均需取之方能收效。

(1) 温壮元阳治胎怯:胎怯,指初生胎禀怯弱之证。自《小儿药证直诀》始,古代儿科医籍对本病有不少论述,但现代关于本病的研究报道却甚为鲜见。我们对此进行了研究探讨,认为胎怯总因先天未充而患,因而初生便见形体瘦小,肌肉瘠薄,面无精光,身无血色,目无精彩,啼哭无力,吮乳口软,毛发黄少等一系列虚弱证象。胎怯证候有五脏不足偏重之分,但总以肾脾两虚为主,又以禀赋薄弱、阳气未充为本。

余在临床多以补肾温阳充髓之补肾地黄丸(熟地黄、牛膝、鹿茸、山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻)和健脾益气养血之调元散(山药、人参、白术、白芍药、白茯苓、茯神、当归、熟地黄、黄芪、炙甘草、川芎)辨证治疗胎怯。其中健脾侧重补脾气、温脾阳,如黄芪、人参、白术、甘草、茯苓之类,补肾以益精为本,如熟地黄、枸杞子、山药、山茱萸、菟丝子、阿胶、紫河车等,又必须温阳以壮元气,如肉苁蓉、巴戟天、杜仲、淫羊藿、附片、鹿茸等。实际用药,需取药简力宏之品。曾简练其方,系统对照、治疗观察100例患儿,并经远期随访,确能增强体质、增长体重,促进患儿追赶正常儿童的生长发育水平。

(2) 温肾固脬治遗尿:遗尿多与肾和膀胱的功能失调有关,以小儿年龄渐长而阳气未盛,肾阳亏虚、膀胱虚寒多见。其证病程长,小便清长,遗尿次频,舌淡胖,兼有面白疲乏、肢冷自汗、大便溏薄、反复感冒等。治当温补下元,固摄膀胱。常取五子衍宗丸加减,药用菟丝子、覆盆子、枸杞子、附子、肉苁蓉、巴戟天、益智仁、桑螵蛸、五味子等。

(3) 温阳缩泉治尿频:小儿“尿频”,包括神经性尿频和泌尿系感染两类。神经性尿频表现为日间尿次频数,尿液检查排除感染者。其病多属虚证,且以脾肾阳虚为主。临床上多反复发作,病程较长,以小便频数、失禁,体弱神疲,面白少华,便溏溲清,手足不温,舌淡边有齿痕,脉沉细无力为特征。肾主水,膀胱为州都之官,脾肾阳虚而冷气乘之,故不能制其水。治疗多以温阳缩泉法为主,常用缩泉丸加味,取益智仁、乌药、怀山药、茯苓、炙黄芪、党参、补骨脂、官桂等温补脾肾,加桑螵蛸、龙骨、牡蛎等补肾兼固涩小便。

4. 温通卫阳

《灵枢·本脏》说:“卫气者,所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖者也。”指出卫气为卫护体表的阳气,有温暖肌肤、司腠理开阖的作用。《素问·阴阳应象大论》又说:“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。”说的是卫阳使于外、营阴守于内,阴阳相燮才能营卫和调。因此,若是卫阳不足,则肌肤失温,卫表失固,营卫不和,足太阳膀胱经枢机不利,产生反复呼吸道感染、汗证等证候。治以温卫和营而调和营卫,以桂枝汤及其变方应对,用外感风伤卫、寒伤营之方转而治疗内伤卫表阳气不足诸证,活用仲景方足矣。

(1) 温卫和营治复感:反复呼吸道感染儿童抵御外邪无力,因而极易为风、寒、暑、湿、热及疫邪所感,外邪自皮毛或口鼻而入,均与卫阳不足、表失固护有关。患儿常表现为恶风畏寒,汗出不温,肌肤不暖,反复外感。必须温其卫阳、充其卫气、敛其营阴,使之卫护于外、营阴内守,营卫调和,才能使患儿御邪能力增强,预防和减少发病。主方取黄芪桂枝五物汤。常用桂枝鼓舞卫阳、芍药和营敛阴,一散一收,调和营卫;生姜、大枣佐桂、芍以和营卫;炙黄芪、炙甘草益气通阳。冬令肢寒畏冷加细辛、当归以通经活血;肺虚气短加党参、茯苓以培土生金;汗出过多加煅龙骨、煅牡蛎固表敛汗;营阴耗伤加西洋参、黄精补肺益阴;鼻痒喷嚏加辛夷、五味子消风宣窍。

(2) 温卫固表治汗证:汗为阴津所化,营阴内守,卫阳固表,则微汗润肤;若卫阳失护,营阴失守,则不分寤寐,常自汗出,重者多汗淋漓,沾湿衣衫,即《伤寒论·辨太阳病脉证并治》所言:“病常自汗出者……以卫气不共营气谐和故尔。”其多汗的产生,是由于卫阳浮越,腠理空虚,脉络不和,因而营阴外泄。治疗仍以调和营卫为基本法则,即温卫阳、敛营阴、固肌表。常用方桂枝龙骨牡蛎汤,药用桂枝、白芍、炙甘草、煅龙骨、煅牡蛎。兼肺脾气虚加炙黄芪、党参、白术益气助卫;营阴亏耗加南沙参、麦冬、黄精养阴和营;汗出过多加浮小麦、煅龟板、五味子固表敛汗。

(3) 温阳化气治久热:儿科常有一些患儿发热经久不退,经各种理化检查无异常发现,西医难以诊断、治疗无效,转求中医。笔者随江育仁教授学习期间,曾见到江老用温卫和营治愈高热1个月不退患儿者,体会到甘温除热并不仅在于补中益气一法。长期发热患儿中,不少虽然发热不退,但精神尚可,汗出不温,汗出而热势不减,符合卫阳不足、营阴外泄病机,则可从调和营卫、温阳化气证治。方取黄芪桂枝五物汤,药用炙黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣。若病在夏季,苔腻、脘痞、纳差,是夹有暑湿,加藿香、佩兰、苍术、薏苡仁、荷叶;倦怠乏力加党参、白术、茯苓;口渴欲饮加西洋参、石斛、北沙参;汗多加碧桃干、浮小麦、煅牡蛎。往往能收到意想不到的效果。

参考文献

[1] 汪受传.固护元阳 温补见长—陈文中儿科学术思想探讨[J].安徽中医学院学报,1984,3(3):19-21.

[2] 汪受传.儿科温阳学派的起源与现代应用[J].中医儿科杂志,2008,4(2):10-16. 0r9sJD1cpxQ5TGS2UkPL2C02OuJRk69wMhmAx4cjxy/MrVPcxEd6aTtD2W+NpmBC

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