下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
案例一
兰州患者赵某因胸闷、憋气，在当地多次诊治后治疗效果不满意，遂于某日上午赴北京某大型医院就诊，挂号后发现门诊候诊患者众多，在门诊等候大约两个半小时。候诊期间赵某坐立不安，神情焦急。好不容易挤进诊室时，坐诊医生正在埋头苦干，希望能早些把门诊看完。在就诊过程中患者赵某向医生陈述其在当地就诊经过，不过此次来京没有将检查结果带来。在诉说自己病情的过程中，赵某担心大夫没有听清楚，多次强调自己的情况，但是接诊医生似乎没有认真倾听，只是按了一下他的胳膊，说了一句“好的”，便自顾自地写起了病历，开了化验单和检查单就让去交费，整个过程“不到两分钟“就结束了。患者投诉：医生看病不认真，不仅不看他，也不说话，什么都不问就开了化验单和检查单，对接诊医生的态度极为不满意，且反映在门诊候诊时等候时间过长。
【问题】
1. 上述案例中，反映出门诊的哪些特点？
2. 接诊医生与患者沟通中存在什么问题？
3. 临床实际工作中应如何避免类似情况的发生？
【解析】
门诊工作涉及临床及非临床、医学与药学、医院管理学、卫生经济学等多学科领域，需要多部门通力合作。参与门诊的人员组成，有医、药、技、护、工程、财会等不同专业的人员。
门诊工作要求在单位时间内接诊数量众多的患者，诊疗工作十分繁重。在大型医院，一名临床医生仅上午往往就要接诊数十名患者，一名患者的诊疗时间甚至不足5分钟。在有限的时间内，要完成每一名患者从询问病史到体格检查，从查阅既往诊治资料、分析病情到提出处置意见、解答患者问题的诊治过程，是每一名坐诊医生所面临的挑战。接诊时间短暂，候诊病人众多，都会与医疗服务质量形成尖锐的矛盾。
门诊患者诊疗时间短可谓是各大医院门诊所面临的突出问题，在此环境下，如何避免医患矛盾的发生尤为重要。门诊患者的就诊时间、数量有着很强的随机性，患者就诊时间往往取决于其主观意向，造成有时在短时间内来诊患者数量较多，时间也比较集中，比如在上午常常出现就诊高峰现象。一旦形成就诊高峰，则候诊时间必将延长，就诊时间相对缩短，部分患者便会出现各种抵触心理，会给门诊纠纷埋下隐患。
门诊患者存在被尊重和被重视的心理需求。本案例中，门诊医师接诊患者较多，身心俱疲，但是每一个病人都有被尊重和被重视的心理需要，病人认为自己患病了，能力下降，情感脆弱，应该受到医务人员的重视和关怀，因此对不紧不慢、态度随便的医护人员非常不满。本例中医生在接诊中表现过于随意，且未能够使用最基本的言语沟通方法，仅仅一句“好的”是明显不够的。
正确的做法是：医生面对求医患者，无论其疾病轻重程度如何，都应当耐心细致地进行言语上的沟通，让病人感受到被重视，被关怀，被关心！对于患者的诊疗方案，应当尽可能使用患者能够听懂的语言告知患者。本例中对于患者的疾病当时诊断不明确，需要进一步进行检查，医生应当这样解释：“您的病情是这样的……现在诊断不明确，需要做些检查才能够看明白，请您去做些检查，然后拿到结果再来找我看病就可以了。”
知识点
1. 患者的就医心理 患者（patient）是指患有疾病、忍受疾病痛苦的人，是社会人群中那些与医疗系统发生关系、正在寻求医疗帮助的人。
由于门诊诊疗全过程涉及环节较多，患者对门诊环境的生疏，加之疾病的痛楚，常使患者产生复杂的心理活动。
焦急心理。患者在候诊时焦虑、烦躁的心理最为明显，特别是病情较重、自我诊断不清时，更是迫切希望尽快就诊，以明确诊断，及时治疗。患者常坐立不安、来回踱步、不断询问，喜欢围观医师的诊疗，遇到和自己疾病相类似的患者又急于知道其诊断结果，往往喜欢偷听、偷看诊疗过程以探听医师的医术是否高明。
2. 反馈的技能 反馈是信息沟通环路的枢纽，只有通过反馈，沟通才称得上是双向互动的过程。人们所提供的反馈既包括对对方信息的应答反应，也包括由对方谈话引发的个人思考和感受，还包括对、错等评价性的信息。
案例二
患者张某，女性，白领，45岁，因腹痛3日到医院就诊，挂号后进入诊室，就座后开始介绍病情。在叙述病史的过程中，接诊医生始终埋头书写病历，似听非听之间就把处方开了出来，并交由患者去划价买药。这样的情形让患者本人感觉很不舒服，就问医生：“您没有认真听我的诉说，必要的查体也没有做，就能给我开好药？”医生不耐烦地说：“你是医生，还是我是医生？你这种病人我不知道一天要看多少个，听个大概我就知道病的情况了，知道怎么开药，你要是不信我，就上别人那儿看去。”患者听完更火了：“每个人的病还有不同呢，你不注意听我的诉说，也不给我做检查，你是什么医生啊？”
【问题】
1. 接诊医生在沟通方面有哪些不足？
2. 门诊工作中如何避免此类情况的发生？
【解析】
目前门诊多是按照专科、专病进行划分的，就诊于某一专科的患者病症大同小异，因此个别接诊医生就由于患者多、工作量大而不认真倾听患者诉说病情，虽然实际上对患者的诊断和治疗没有多大影响，但是如果稍有疏忽和主观臆断，就容易造成误诊和漏诊的情况发生。
本案例中，医生认为对于疾病的诊断已经胸有成竹，既不需要听取患者的过多叙述，也不愿意进行问诊、体格检查等相关检查，便开药让患者服用，完全忽略了患者需要向医生倾诉自己病痛的心理需求和社会属性，亦即忽略了患者“人”的整体属性，只看到了“病”。
本例中接诊医生的沟通严重不足，包括言语沟通和非言语沟通两个方面。言语方面：“你是医生，还是我是医生？”这种话是患者最不愿意听的。非言语沟通方面：医生没有“认真”倾听患者诉说，没有任何的反应、反馈，给患者以不受重视的感觉。曾经发生这样的一起案例：一个患者投诉一位医生，说那位医生在整个接诊过程中都没有抬头好好地看他一眼。院方查看病历，发现医生记录了病人的主诉要点且清晰正确，用药也非常对症，从诊断到治疗、处方都是正确的。但是患者还是因为医生没有抬头好好看他一眼而投诉，这就是医生不注意非言语沟通所导致的。
与患者交谈要认真，如果医生心不在焉地似听非听，或者随便中断患者的谈话、随意插话，这些都是不礼貌的。倾听患者谈话时，医生应集中注意力，倾听对方所谈内容，甚至要听出谈话的弦外音。对患者诉说的内容和表达方式要保持敏锐的观察力，交谈时与患者保持目光接触，对患者谈话要及时作出应答反应，以鼓励患者进一步诉说自己的病情，要避免只埋头记录而不顾患者情绪反应的情况。
针对上述情况，医生不仅要将自己精湛的医术展现给患者，也要意识到语言交流和倾听、反馈等技能也是问诊的重要组成部分。医患沟通也是临床诊疗的技能之一，不能因为工作繁忙就忽略了这项工作内容。此外，个别医生仍然存在以自我为中心的想法，缺乏医患平等、互动合作的意识，也是造成各类医疗投诉的众多原因之一。
知识点
1. 问诊 问诊是医生通过与患者及相关人员的询问及交谈，经过分析、推理、综合，作出结论的临床诊断方法，也是医患交往的最初环节。医生的服务对象是人，医生要会诊治疾病，更要会交流和平等待人。如果不能顺畅、有效地与患者交流，即便是诊断治疗完全正确，也会因为沟通上的不畅导致医患矛盾的发生。恰当地给患者以鼓励，拉近医患之间的关系，构建起医患间信任的桥梁尤为重要。
问诊中要注意患者的个性和心理，根据病人的心理和个性决定问诊的方式和方法。在问诊的方法上，要因人而异，如对少言寡语者，要有耐心、循序渐进地询问；对滔滔不绝者，要规范其言路，巧妙转问，既不浪费时间也不让患者感到不受重视。
2. 非言语沟通 非言语沟通是指通过面部表情、身体姿势、声音、手势、抚摸、眼神交流等与患者沟通。非语言信息是一种不清楚的信息，但它往往比语言信息更真实，因为它更趋向于自发和难以掩饰。医务人员的表情、眼神，甚至是否抬头正视患者，都会对患者心理产生巨大的影响。
3. 医学模式 医学模式是人们关于健康和疾病的基本观点，是医学临床实践活动和医学科学研究的指导思想和理论框架。医学模式来源于医学实践，是对医学实践的反映和理论概括。
生物-心理-社会医学模式是20世纪70年代以后建立起来的一种全新的医学模式。这种医学模式从生物、心理、社会全面综合的水平上认识人的健康和疾病。生物-心理-社会医学模式取代生物医学模式不仅反映着医学技术的进步，而且标志着医学道德的进步，在更高层次上实现了对人的尊重。生物医学模式重视的是人的生物生存状态，病人只要活着，只要有呼吸、有心跳，即使是低质量地活着，医务人员也应该救治。生物-心理-社会医学模式不仅重视人的生物生存状态，而且更加重视人的社会生存状态。人区别于狭义的动物，就在于能够以社会的方式生存，只有具有社会价值的生命才是真正的人的生命。生物-心理-社会医学模式从生物和社会结合上理解人的生命，理解人的健康和疾病，寻找疾病现象的机制和诊断治疗方法，是对人的尊重。
案例三
王先生带着生病的妻子丁某来某医院就诊，接诊医生平时性格开朗，不拘小节。待患者坐下后，他看了看，大声问：“哪里不舒服啊？”患者患有癔症，听接诊医生这么大声说话，吓得直哆嗦，更不敢说话了。王先生忙安抚妻子，并小声对接诊医生说：“我妻子她患有癔症，麻烦您说话能小声点吗？谢谢。”接诊大夫眉毛一挑，说道：“怎么那么多事儿？精神病人也变成特权阶层了？”由于接诊医生的声音很大，其他候诊的患者听到他说话的内容后，纷纷把惊诧的目光投向患者丁某。王先生看到自己妻子受到别人的歧视，一时气急，就动手与接诊医生厮打起来，致使接诊医生鼻梁骨折。王先生还去找院长讨说法，不给合理答复绝不罢休！
【问题】
1. 上述案例中，接诊医生在沟通中存在哪些问题？侵犯了患者的哪些权利？
2. 门诊工作中应如何避免此类情况发生？
【解析】
患者在就诊进程中除了需要得到医生认真、细心的诊治外，还希望与医生交流，了解自己的病情及诊治情况，医生的言行会对患者的情绪产生极大的影响。我国著名的泌尿外科专家吴阶平院士曾经说过，作为一名合格的医师要具备的素质是：高尚的医德，高超的医术和艺术的服务。因此，医患沟通绝非简单意义上的医患对话，医患沟通是艺术，是医生的品德、修养、知识、技术、能力、经验等积累的高度浓缩。医生应使医患沟通达到最佳效果，使双方都能准确地表达自己并正确理解对方，才会使接诊达到最佳效果。
本案例中，接诊医生平时性格开朗说话大声，对患者的状态不够体谅，导致患方反感并引起冲突。在医患沟通中，该医生不注重语言的正确使用，在接诊过程中大声表述患者所患的疾病“精神病”，使得周围的人们都听到，导致患方颜面尽失，侵犯了患者的名誉权、隐私权，最终导致了纠纷的产生。
正确的做法是：在得知患者患有癔症后应尽量尊重患者的隐私，可以将声音放低，语气平和，必要时要主动向患者致歉，取得患者的理解，避免恶性事件的发生。
知识点
1. 门诊医患沟通中建议使用的语言
第一个是安慰性语言。医务人员对病人在病痛之中的安慰是温暖的、沁人肺腑的，所以医护人员应当学会讲安慰性语言。如在面对一个较长时间无人来看望的老年病人时，医生一方面应通知家属、亲友来看望，一方面可以对病人说：您住进医院有医护人员的帮助，您的家人们就会放心。现在社会竞争压力很大，他们的工作也很忙，过两天就会来看您了。
第二个是鼓励性语言。医务人员对病人的鼓励实际上是对病人的心理支持，对调动病人与疾病做斗争的积极性是非常重要的，所以医护人员应当学会对不同的病人说不同的鼓励性语言。例如对即将入院的病人说，我们这里经常治您这种病，比您重得多的都治好了，您这病一定能很快治好的。对病程中期的病人则说，治病总得有个过程，贵在坚持。对即将出院的病人可以说，出院后要稍加休息，您肯定能恢复的。
第三种是劝说性语言。对病人应当做而一时不愿意做的事，往往在医务人员劝说后病人会顺从去做。例如有一位52岁的男性早期胃癌患者，因害怕不肯接受手术，家人再三劝说无效，而医生一席话，却让病人愉快地接受了手术。医生说，做手术只是临时几天的痛苦，过四五天就没什么大问题了，我虽然参加工作才三年，但在这个病房里处理过八九十位像您这样的病人，他们恢复得都很好，有很多身体条件不如您的，都顺利做完了手术。刚刚张老师还来做术后复查呢。他现在都恢复正常工作了。我把他叫过来跟您聊聊。当然，榜样的力量是无穷的，最后结果颇佳。
第四种是积极的暗示性语言。积极的暗示性语言，可以使病人有意无意地在心理活动中受到良好的刺激。比如看到病人精神比较好，医生可以暗示说，您的气色越来越好，这说明治疗很有效，只要您坚持，病肯定会好的。
2. 侵犯患者隐私权的典型表现
（1） 泄露患者隐私。泄露患者隐私，既包括医疗机构及其医务人员将其在诊疗活动中掌握的患者的个人隐私信息，向外公布、披露的行为，如对外散布患者患有性病、艾滋病的事实，导致患者隐私暴露，精神遭受巨大痛苦；也包括未经患者同意而将患者的身体暴露给与诊疗活动无关人员的行为。
（2） 侵害患者隐私的表现形式是未经患者同意公开其医学文书及有关资料。患者在就诊过程中，一般均会配合医务人员的问询，披露自己的病情、病史、症状等一系列私人信息，以配合医务人员的诊疗。同时，医务人员会根据患者的陈述，将该部分信息形成患者的病历资料等医学文书。这部分记载有患者隐私内容的医学文书及相关资料，一旦被披露，不但会引起患者内心的精神痛苦，还往往会导致患者社会评价的降低，比如患者的某种身体缺陷、曾患有伤风化的疾病等。
【相关法律法规】
《中华人民共和国侵权责任法》第六十二条规定：医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。
《中华人民共和国执业医师法》第二十二条规定：医师在执业活动中履行下列义务：关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私。
案例四
患者女，42岁，身体不适，多次诊治无明确结果，遂到当地某大型医院就诊。接诊医生询问病情，做了详细的体格检查并查看了患者在外院的检查结果后，认为患者的病因是营养不良、劳累过度，于是对患者说：“别去上班了，在家好好休息，做点好吃的，另外再给你开点药，就不用再来看了。”此言刚出，患者立即昏厥。待抢救苏醒过来，仔细了解原因，方知患者因母亲患癌症去世不久，疑心太重，故对医生的话作了最坏的理解。
【问题】
1. 上述案例中，接诊医生在问诊过程中医患沟通方面存在哪些不足？
2. 门诊工作中应如何避免此类情况发生？
【解析】
言语沟通的技巧：医生的语言要表达清楚、准确、简洁、条理清晰，要措辞得当、重点突出地解释病情及治疗方案。医生要学会与患者进行言语沟通的技巧。门诊工作繁忙，如果任由患者随意讲述病情，可能会影响门诊工作质量，所以在实际临床工作中，医生对疾病的病因、诊断、治疗以及注意事项要给予清晰、明确的解释，便于患者遵照医嘱进行治疗，同时也能够提高患者对治疗的依从性。
本案例中，医生的语言表达不清楚，只是告知患者应该如何做而不对疾病的成因和治疗方案进行解释，由此导致患者的误解。如果医生讲得详细一些，效果可能不致如此，例如：“你的病不要紧，主要是营养不良，和劳累过度也有关系，还是向单位请几天假，在家休息几天，做点好吃的补补身体。我给你再开些药，过几天就会好。没有其他情况，就不用再来看了。”
知识点
1. 言语沟通 医学之父——希波克拉底曾经说过，医生有三宝，即语言、药物和手术刀。通过这句话我们可以知道，希波克拉底认为，语言、药物和手术刀在治疗中具有相等的效力。语言是交流的工具，是建立良好医患关系的重要载体。医护人员必须善于应用语言艺术，达到有效沟通，使病人能积极配合治疗。因此医护人员一定要重视语言在医患沟通中的重要作用。应在细心聆听患者陈述的基础上，评价患者提供各种资料的相关关系和重要性，询问出完整的疾病资料，抓住重点，深入询问，尽量引证、核实，观察患者的面容表情、言谈举止，领会患者关注的问题，对疾病的看法，对诊断和治疗的期望。在问诊方法上要因人而异，如对少言寡语者要耐心有序、循序渐进地询问，对滔滔不绝者要规范言语，巧妙转问，化整为零地询问。在临床实践中，医护人员应熟练运用安慰性语言、鼓励性语言、劝说性语言和积极的暗示性语言。
2. 提问的技巧 在与患者的沟通中，要注意提问的技巧，合理运用“开放式”和“封闭式”提问。例如，患者诉胸闷，如果患者语言表述过多且有用的信息不多时，医生可以提出封闭式问题：“您哪个位置不舒服？”“您每次难受持续多长时间？”等等，引导患者回答关键问题；而如果患者语言表述过少使得医生得不到足够的治疗信息时，医生可以提出开放式问题：“您怎么难受？”“您什么情况下不舒服”等等，引导患者尽可能多地表述病情。
案例五
江苏省农民刘某因3岁的女儿持续发热3天且咽部红肿到该县人民医院就诊，县人民医院接诊医生根据刘某陈述的病史及检查后的症状和体征初步诊断为“疑诊川崎病”。医生开具抗生素进行静脉输液治疗。（注：“川崎病”即“皮肤黏膜淋巴结综合征”，是以全身小血管炎为主要病理改变的发热性疾病，病因不明。早期很像感冒即急性上呼吸道感染，主要表现为发热和咽部充血，也很容易误诊为感冒，但是按感冒应用抗生素治疗，患儿往往发热超过5天仍持续不退，并伴有皮疹、淋巴结肿大等症状。）刘某和其妻子由于不知道“川崎病”是一种什么病，询问医生，得到的答复是：“川崎病就是川崎病，跟你说你也不懂。”于是感到非常恐慌，当即租车带女儿赶往南京到江苏省人民医院治疗。经省人民医院检查后，以发热待查，予以输液治疗，后确诊为上呼吸道感染，三天后治愈好转。刘某遂以县人民医院误诊给其造成经济损失为由向法院起诉，要求县人民医院赔偿其女儿赴南京期间的医疗费、交通费和住宿费、误工费。
【问题】
1. 本例中接诊医生有哪些不足之处？患者为何不满意？
2. 门诊工作中应如何避免此类情况发生并请根据所学知识列举出案例中涉及的沟通要点。
【解析】
县人民医院的医生虽然在初诊中将刘某女儿的病诊断为“川崎病”，客观上讲存在初诊失误，但“川崎病”起病初期类似于上呼吸道感染，该院在初诊后的用药基本对症，并未造成副作用或其他不良后果，因此不应承担责任。
但是县人民医院的医生存在未履行告知病情义务的过错。如实告知病情是医院和医务人员的法定义务。“川崎病”对缺乏医学知识的患者家属来讲，必然非常陌生，作为医务人员更有义务进行如实告知和耐心解释，那种“跟你说你也不懂”的做法是违反法律规定的。
门诊医师通过询问病史、体格检查并做相关检查后，对患者的病情有了一定的了解，对于不太复杂的疾病，医生会作出初步诊断。此时，很重要的一步就是向患者进行解释，分析其病情，将医学专业术语使用通俗易懂的语言传达给患者，使患者更能够了解自身疾病的情况，便于配合医务人员进一步治疗。本案中的刘某如果不以县人民医院初诊误诊造成经济损失为由提起诉讼，而是以未履行告知病情义务造成经济损失为由提起诉讼，其诉讼请求有法律依据，县人民医院将有可能承担因其过错给刘某造成的损失。
本案例的应对策略：
1. 尊重患者知情同意权，医务人员在为患者的治疗过程中，有义务详尽告知患者的病情和治疗方案，以消除患者及家属的焦虑与误解。
2. 应注意以适当的形式保存履行患者知情同意权的证据。如果当事医生已经将患者的详细病情给予了告知，应当在病历记录内如实记录。
知识点
告知义务
根据《侵权责任法》规定，医务人员未尽到告知义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。以往一旦出现医疗损害纠纷，医疗机构都会申请医疗事故鉴定，鉴定结论即作为证据使用，而病历、风险告知书等其他相关书面材料则不能作为证据直接使用。现在一旦医院拿不出由病人或其近亲属签署的书面同意书，则需要承担赔偿责任。此时，医疗机构试图通过鉴定的方式规避责任的行为已失去意义。
当然，告知义务也有例外情形，《侵权责任法》第五十六条规定：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。这一规定不仅体现了医疗机构告知义务的例外情形，其本身的价值和意义也非比寻常，这条规定是在人道主义的精神下赋予医疗机构的救助权。以前的法律并没有规定紧急情况下医院便宜行事的权利，导致医院在法律规定和道德约束的冲突下不知所措的尴尬局面。此条规定充分体现了生命权的重要性，体现了法律人性的一面，具有先进的意义。
【相关法律法规】
《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。