第二节　识别儿童多动症

小情景

☆ 如何诊断儿童多动症？

由于无法获得直接证据，多动症儿童的诊断是一个相当复杂的过程。使用高度结构化、一对一设置的监督或频繁使用正性行为强化方法，儿童可能不会出现注意力涣散或多动-冲动表现，如一些儿童及多数青少年能在办公室内保持注意力集中。相反，在非结构化或没有监督的情况下，ADHD儿童症状会进一步加重。因此，诊断儿童是否是多动症时需要大量信息，涉及很多方面，采用多种方法，至今为止，在多动症儿童的诊断方面还存在很多疑问。

儿童多动症的诊断分为三个方面：神经生理检测、行为检查和心理测验。

一、 神经生理检测

神经生理检测是直接检测神经系统的整体生理功能。常用测量方法如表1-1，最常见的测量方法是脑电图，多用于对多动症的检测。

表1-1　评估神经系统障碍的生理测量

引自：郑晓边.儿童行为障碍与矫正.北京：人民卫生出版社，2010.

二、 行为检查

由于长久以来认为多动症与轻微脑功能失调（MBD）相关，所以多数检测方法是针对MBD，特别是神经系统检查和脑电图，但这些方法都有局限性，检测特殊行为和儿童之间的相互反应才有重要价值。

（一） 巴克利（R.A.Barkley，1981）的多动症检测方法

该方法主要包括三个内容：与儿童、父母和教师会谈；行为量表；直接观察检测。与儿童的会谈，包括非正式的行为观察，主要是强调儿童与父母以及同伴之间的相互反应。巴克利相信，建立这种亲密联系和详细记录生理、认知、行为的特性是有益的。与父母及教师的会谈也是强调社会化相互反应。

（二） Conners行为检查表和Achenbach儿童行为检测表 （简称CBCL）。

1. Conners行为检查表

该量表由教师用表、父母用表两个表组成，也有父母与教师的合用表（简表）。

父母用表由48个项目组成，要父母对每个问题都准确如实填写，在相应等级处打“√”，0分-无，1分-有一点，2分-相当多，3分-极多。此量表经过因素分析，能测量6方面的问题：①品行问题，与问题2、8、14、19、20、21、22、23、27、33、34、39有关；②学习问题，与问题10、25、31、37有关；③身心问题，与问题32、41、43、44、48有关；④冲动-多动，与问题4、5、11、13有关；⑤焦虑，与问题12、16、24、47有关；⑥多动指数，与问题4、7、11、13、14、25、31、33、37、38有关。

根据每个方面问题得分的总和，再除以问题的数目，即可得到各方面的分量表分。如多动指数与10个问题有关，就将这10个问题的得分相加，再除以10，即为多动指数。研究表明，多动指数平均分高于1.5，则提示有多动症。当然，各分量表的记分要与正常儿童的标准评分相比较，如高于平均值加两个标准差以上才有诊断意义。教师用表由28个问题组成，由教师对儿童的行为作出评价。简表包括10个问题，该表可由父母或教师填写，主要用于观察多动症儿童的治疗效果，简便易行，评定方法同前。

2. Achenbach儿童行为检测表

该量表包括父母用表、教师用表和自评量表三种。其中自评量表要求10岁以上的儿童自己填写。我国在80年代初引入，在上海及其他城市进行了较广泛的应用，并总结出我国常模的初步数据。该量表包括：

（1） 一般项目：

姓名、性别、年龄等；

（2） 社交能力：

包括7大类，如参加体育运动情况、课余爱好、交友等；

（3） 行为问题：

包括113条，其中56条包括8小项，113条为“其他”，填表时按最近半年的表现记分。

该量表记分复杂，详见有关使用手册。

（三） 诊断标准

1.《美国精神疾病诊断与统计手册（第四版）》诊断标准

将多动症分为两维度三亚型，命名为注意缺陷多动障碍（ADHD）。在9条注意力缺乏症状中，如果符合6条以上，即可诊断“以注意缺乏为主的类型（Predominatly Inattentive Type，PI）”；在9条多动冲动症状中，如果符合6条以上，即可诊断为“以多动冲动为主的类型（Predominantly Hyperactive-Impulsive Type，HI）”；如果两型都符合，则诊断为“两者兼有的混合类型（Combined Type，CT）”。具体的诊断标准如下：

（1） 1）或2）：

1） 注意力缺乏：至少符合下列注意力缺乏症状中的6条，至少持续6个月，其严重程度不适合于发展水平。

【注意力缺乏】

（a） 在课堂作业、工作或其他活动中，常不能对细节给予集中注意或犯些粗心的错误；

（b） 常对任务或游戏活动难以给予长久的注意；

（c） 似乎常不听正在对他或她说的话；

（d） 常不跟随指示，且无法完成学校作业，承担家务或工作中应负的责任（不是因抵触情绪或不能理解指示造成的）；

（e） 常难以组织任务和活动；

（f） 常避免或非常不喜欢需要长久心理毅力的任务（诸如学校内作业或家庭作业）；

（g） 常丢失些对任务或活动必需的东西（如学校作业本、铅笔、书本、工具或玩具）；

（h） 常容易被外部新异刺激分散注意力；

（i） 在日常活动中常表现出健忘。

2） 多动冲动：至少符合下列多动性一冲动性症状中的6条，至少持续6个月，其严重程度不适合发展水平。

【多动性】

（a） 常手脚不停地动或在座位上辗转不停；

（b） 在课堂中或要求其坐下的环境中随意离开座位；

（c） 常在不允许这么做的环境中过多地奔跑或攀爬（在青少年或成人中，可能只限于主观上感到无法停止）；

（d） 常难以安静地玩或享受休闲活动；

（e） 常说话过多；

（f） 常表现出似乎受“马达驱动”，无法保持安静；

【冲动性】

（g） 常在问题还没有说完时就说出答案；

（h） 常难以排队等候；

（i） 开始时间不晚于7岁；

（j） 症状必须在两个或更多的情景中出现（如学校、家中）；

（k） 这种障碍在临床上引起显著的痛苦或造成在社交上、学业上或职业方面的损害；

（l） 排除广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神障碍的可能（如心境障碍、焦虑障碍、分裂性障碍或人格障碍等其他精神障碍）。

2.《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》诊断标准

全国12省市17所医院的临床测试发现国际通用的诊断标准并不完全适用于我国，如中国儿童中多动-冲动为主型发生比例较低，多动-冲动症状很难达到《美国精神疾病诊断与统计手册（第四版）》诊断要求的6项以上。据此我国针对多动症的诊断标准进行相应调整，《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》诊断标准如下：

【症状标准】

（1） 注意障碍，至少有下列中的4项：①学习时容易分心，听见任何外界声音都要去探望；②上课很不专心听讲，常东张西望或发呆；③做作业拖拉，边做边玩，作业又脏又乱，常少做或做错；④不注意细节，在做作业或其他活动中常常出现粗心大意的错误；⑤丢失或特别不爱惜东西（如常把衣服、书本等弄得很脏很乱）；⑥难以始终遵守指令，完成家庭作业或家务劳动等；⑦做事难以持久，常常一件事没做完，又去干别的事；⑧与他说话时，常常心不在焉，似听非听；⑨在日常活动中常常丢三落四。

（2） 多动，至少有下列中的4项：①需要静坐的场合难以静坐或在座位上扭来扭去；②上课时常小动作，或玩东西或与同学讲悄悄话；③话多，好插嘴，别人问话未完就抢着回答；④十分喧闹，不能安静地玩耍；⑤难以遵守集体活动的秩序和纪律，如游戏时抢着上场，不能等待；⑥干扰他人的活动；⑦好与小朋友打逗，易与同学发生纠纷，不受同伴欢迎；⑧容易兴奋和冲动，有一些过火的行为；⑨在不适当的场合奔跑或登高爬梯，好冒险，易出事故。

【严重标准】

对社会功能（如学业成绩、人际关系等）产生不良影响。

【病程标准】

起病于7岁前（多在3岁左右），符合症状标准和严重标准至少已经6个月。

【排除标准】

排除精神发育迟滞、广泛发育障碍、情绪障碍。

三、 心理测验

注意缺陷多动障碍（ADHD）儿童的检测还要用到智力测验、注意测验等心理测验手段以辅助诊断。以下是一些常用于儿童多动症诊断的心理测验。

1. 比奈量表或韦氏儿童量表

测查儿童的智力水平。ADHD儿童的智力水平属正常范围。

2. 注意划消测验

测查儿童的注意水平。另外还有一些测量儿童注意的方法，如儿童校对测验、图形匹配测验、译码测验、迷津测验等。

（1） 儿童校对测验：

给儿童一些写有除1和9以外的单个数字的几页纸，主试念数字，被试看纸上的数字，当主试念出与纸上写的不同的数字时，被试应划消这一数字。记分标准为漏划、错划的数量。

（2） 图形匹配测验：

给儿童一些图形，其中一些是标准图形，让被试选一个与题目上的标准图形完全一样的图形。

3. 其他测验

在诊断注意缺乏的儿童时还常用到一些社会适应量表。

四、 其他

在多动症儿童的体格检查中，多动症儿童一般并无明显异常的阳性体征，在临床中，也可出现一些轻微的神经体征，这些神经体征又有别于麻木、瘫痪等“硬性”体征。因此，对一些无定性或定位价值的轻微神经体征，称为“软性”神经体征。在临床中常用的，并且对多动症儿童有参考价值的，有以下几种简单的检查方法：

1. 翻手试验

令被检查儿童将双手并置于桌上，手心向下，拇指置于掌心，余四指均并拢，并将两手的食指靠紧并拢，然后，把双手都翻过来，将两食指两小指靠紧并拢，此后将双手翻过来，就这样限定在原位反复翻动双手，并渐渐加快速度，这时，要观察肘部摆动的幅度、双手翻动时的姿势及双手是否还能并拢等。肘部摆动超过一个肘部的宽度，而且翻手姿势笨拙，不协调者为阳性。

2. 指鼻试验

让受检儿童先用左手食指，后用右手食指，指自己的鼻尖，睁眼和闭眼各指鼻5次。此时，观察儿童在指鼻过程中的协调性和速度，多动症儿童往往动作过重，笨拙，错误次数多，尤其闭眼时，错误更明显。

3. 点指试验

让受检儿童一手握拳，另一只手用拇指依次接触其他手指指端，然后另一只手重复上述同样的动作，亦可正反方向接触其他手指（食指-中指-无名指-小指或小指-无名指-中指-食指）。此时，观察受试儿童点指动作的协调性，如不能快速灵活地完成此项试验，即为阳性。

☆ 儿童多动症有哪些类型？

1. 美国的《精神疾病诊断与统计手册（第四版修订版）》（DSM-Ⅳ）针对多动症儿童的障碍特点将其分成三种类型（图1-2），这也是临床最常用的分型方法。

图1-2　儿童多动症的分型

（1） 以注意缺乏为主的类型：主要特点是难以集中注意力、易健忘和分神。

（2） 以多动-冲动为主的类型：主要特点是坐立不安、话过多和难以安静地活动。

（3） 两者兼有的类型：大部分多动症儿童属于此类型，其主要特点是长期的注意力缺乏，同时伴有多动性和冲动性问题。

2. 康纳斯等人从神经生理特质出发将多动症儿童分成六个亚类型。

（1） 额叶功能失调型：主要特征为波斯特商数、视知觉任务及配对测验得分低。

（2） 注意缺陷或学习障碍型：主要表现为学业成绩低下、注意力不集中等。

（3） 动作冲动型：主要表现为视动知觉能力低下、注意力不集中、容易冲动等。

（4） 高认知功能型：主要表现为智力得分较高、学业成绩优良，但是波斯特商数较低、视动协调能力比较差。

（5） 高注意功能型：主要表现为注意力较集中，但视动及画人测验较差。

（6） 空间视知觉功能协调型：主要表现为空间视觉能力较差，但是不存在注意力缺陷问题。

3. 台湾学者洪俪瑜（1991）以儿童的问题行为特点将多动症儿童分成五种类型。

（1） 中庸型：占40.9%，其中男女比例约为10∶1，主要特征是冲动和违规行为比较明显。

（2） 适应良好型：占11.1%，主要特征是问题行为不明显，是正常儿童中比较好动的一群。

（3） 注意缺陷型：占9.3%，主要特征是不专注、懒惰、被动。

（4） 高焦虑型：主要表现为违规行为、不专注、紧张和焦虑。

（5） 适应困难型：主要特征是懒惰、违规行为、不专注和被动。

☆ 不同年龄阶段的儿童多动症有哪些表现？

1. 新生儿期

很多多动症儿童在母孕期胎动特别多，出生后有神经不稳定的表现，易兴奋、好哭，睡眠没有规律，易惊醒、惊跳、夜哭，要抱着睡或嗜睡。

2. 婴儿期

主要表现为不安宁、过分活跃、注意力不集中，安抚困难、容易激怒、过分哭闹、肢体动作过多、睡眠障碍或喂食困难、日常生活非常不规律、大小便训练非常困难。抱在怀里乱动、不安宁、过度的吸吮手指或撞头、往前后方向摇摆身体、好哭、发脾气。7～8个月等到会爬行时，不断地四处乱爬，会经常从摇篮或小车里向外爬，很少有安静的时候；到了10～12个月的时候，学习独立行走常常以跑代走，喜欢喧闹的环境，大人抱也抱不住；孩子的母亲常抱怨孩子难带。需要指出的是，婴儿期的孩子哭是一种正常的交流方式，但是如果儿童过多哭闹，应当引起家长足够的重视。

3. 幼儿期

到了幼儿初期，儿童可能比较活跃冲动，经常表现为不能静坐，翻箱倒柜，经常到处捣乱，好破坏，不能将玩具整齐地收拾完毕并归回原位。此时多动特别明显，走路不稳，狂奔乱跑，一刻不停，易摔跤，有的甚至冲向街道或爬到危险高处，以至于经常发生意外事故；注意障碍此时已经出现，不听大人的话，难管教，注意力难以集中，东张西望，心神不宁，睡眠不安，喂食困难，虐待小动物，遗尿等。

4. 学龄前期

症状逐渐明显，整体来说活动量大，注意力集中时间极为短暂，多不足十分钟。如看小画书，一本没翻完几页就换另一本，或者将书撕成碎片；看动画片或听故事时也经常分神，从来不会专心致志地完成一件事，无法完成有结构性或有制定目标的活动，如涂颜色、画图、游戏等。小动作尤其多，喜欢在不同的房间中乱窜，对周围的物件喜欢用手触碰或用脚踢打，容易受伤；在幼儿园中，不守规则，不能静坐，注意力不集中，不听课，学习困难，在画图、使用剪刀等对要求协调性的活动较落后；对与其他小朋友同享玩具或依顺序等待感到困难，或常常擅自去抢别人的东西；可能持续幼儿睡眠问题，如睡眠中时常醒来，不规则的睡眠习惯。儿童参加活动不经思考，对常规活动极为厌恶，情绪波动异常，好发脾气，有明显的破坏性、攻击性、挑衅性行为及冲动性行为，与同年龄儿童打架次数频繁。幼儿园老师常会有“很不好管”或“行为上有问题”等评语。

5. 学龄期

多动症儿童学龄期各种行为问题会逐渐增加。所表现出来的主要有对立违抗、态度低落，学习问题突出、情绪困扰、人际关系差等。

（1） 对立反抗：

有四成的多动症儿童会在学龄期表现出不同程度的行为规范障碍，常会表现出攻击行为和违规行为，如固执、过度反抗、违反校规等，即使很小的事情也会导致其失去控制，从而与父母和老师发生争执，长此以往，导致其性格越发难以控制，从而做出更加过分的事情，对社会及其家庭都造成了不利的影响。

（2） 态度低落：

表现在儿童常有明显的自卑心理，自我满意度较低，如气愤自己学习不专心、闯祸、与同学及老师的关系差等，从而导致其自信心受到严重打击，甚至由此引发更为严重的不良行为，对其学习和生活造成更大的影响。

（3） 学习问题突出：

多动症儿童由于疾病的困扰，导致其在学习上较一般儿童困难，对于知识的理解能力较差，从而导致其难以快速吸收新知识。由于注意力集中时间短，无法专注于课业或无法在规定时间内完成课题，会对其自信心造成严重的打击，甚至会导致孩子选择放弃学业，性格更加古怪，容易发生暴力行为。

（4） 情绪困扰：

表现在脾气暴躁、不听话、闹别扭等一系列的情绪，但是由于年龄的限制，导致其不会有效表达自身的感受，从而导致儿童与父母及同学之间的关系不断恶化，对其产生影响。

（5） 人际关系差：

由于疾病的影响，导致儿童脾气暴躁，从而难以与其他同学和平相处，这样也就导致人际关系较差。即使在老师及家长的监督与指导下也会引起问题，老师常会有“偷懒”、“喜欢幻想”、“行为上有问题” 等评语。

6. 青春期

过去曾认为随着年龄的增长，多动症的症状会自然减轻或消失。现在的研究却表明，虽然动作方面活动过度有的会随着年龄增加而减轻，但其他很多症状会延续，甚至成年后仍残留若干症状。此期儿童常表现为接受教育（能力）迟钝，注意集中时间短暂，缺乏动力，具有攻击行为，好冲动，对刺激的反应过强，过失行为多，情绪易波动，说谎，容易发生事故，自我形象不好，与同伴的关系难持久，参加集体活动有困难，经常与人争执或打架。

☆ 如何区别多动症儿童与顽皮儿童呢？

小情景

孩子年龄小，活泼好动是他们的本性或者是气质特征的表现，尤以男孩比较多见。一般来说，孩子通过摸、看、听、闻、尝等来认识事物，了解世界，并作出相应的反应。因此，“动”对孩子智力的发展是必要的，只不过每个孩子的程度不同。正常顽皮的儿童（与年龄相适应的多动）常表现有活泼、好动、调皮、贪玩、好奇心强等，因为也有不同程度的主动注意力的分散，因此很容易与多动症混淆。

根据来医院就诊家长的谈话内容，来访的家长主要分为以下两种情况：①由于家长对自己的孩子存在太高的期望，当孩子达不到自己的要求时，就开始找各种原因，最后将儿童的好动当作是儿童多动症的表现而来到医院进行确认。②部分多动症儿童家长没有意识到孩子行为的异常，随着孩子年龄的增长，逐渐产生或多或少不良后果时，不得已在别人的建议下到医院进行诊治。

如何区分多动症儿童与顽皮儿童呢？

1. 正常顽皮儿童的多动多出于某种动机，欲达到某个目的，因而其行为动作呈“有始有终”完整系统的活动过程。如为了表现自己而不举手就抢先回答老师的问题；向周围同学借橡皮用后能及时归还，还会低声说谢谢；看有趣的电视节目不但自己能全神贯注，而且还不许旁人唧唧喳喳，显示其有良好的自控能力和动作的完整性。而多动症儿童的多动行为多无目的性，动作杂乱无章，有始无终，并不停地变换花样。如在课堂上一会儿用铅笔小刀在书桌上乱刻乱画，一会儿又玩文具、咬指甲，再不就做鬼脸逗周围同学发笑，甚至在老师讲课时会突然插话、敲桌子、吹口哨或离开座位在教室里走动，全然不顾应遵守的课堂纪律和对周围同学的干扰，显示出自我控制能力差。

2. 正常顽皮儿童在某些特定的环境和条件下能自我约束、自我控制。他们的多动大多在课间或操场上，而在教室里大多能安静听课；但多动症儿童则不分场合，在上课时表现更为明显。正常顽皮的孩子在观摩课时多能遵守课堂纪律、安静听课，而多动症儿童即使被安排在教室前排就座也还要不停地扭动身体，做小动作，招惹是非。正常顽皮儿童在参加集体活动、做游戏时都能依次等候，对有危险性的游乐活动有一定的自我保护意识，不会惹是生非；而多动症儿童则难以规范自己的行为，在学校喜欢招惹是非，欺负小同学、女同学，甚至打架斗殴，参加游乐活动常抢先插队，喜欢爬高、翻越各种栏杆，甚至在行驶的汽车前突然穿越马路，不会游泳也会突然下水等，因而其行为常带有危险性和破坏性，易发生意外事故。

3. 正常顽皮儿童不伴有情感和行为异常。他们的行为经家长和老师的教育诱导多能得到有效的控制或要间隔相当一段时间才会再犯。而多动症儿童由于注意障碍、活动过多、冲动任性、学习成绩下降，因而常遭受老师的批评、同学的讥讽、鄙视和家长的训斥打骂。由于自控能力差，他们对来自老师家长的批评教育会出现当面承认错误，可事隔不久又会出现旧病复发以至于屡教屡犯的情况，从而遭到老师、父母更严厉的批评和惩处，使得他们的自尊心受到伤害，情感更加脆弱，容易出现退缩、回避、幻想、孤独、过度补偿、掩饰和否认等行为和情绪异常，正常顽皮儿童一般不存在此类情况。

正常活泼儿童与多动症儿童的区分见图1-3。

图1-3　正常活泼儿童与多动症儿童的区分

专家温馨提示

（范玲） 54twWgEu8r76hqUzFr9vG80jTsIMqkQK2GmvNQJmNlkyAwFkGQx7R/E0diMM7TUf